对现行医疗模式的重新思考

摘 要：我国现行医疗保健模式是“诊断与治疗”模式。其存在诸多不均衡之处。例如，忽视开展慢病的预防措施，医疗保健的重心是大医院而非家庭与社区，大医院有待进一步提高绩效并减少浪费。现行医疗模式面临转变。本文对如何构建新医疗模式进行了初步探讨。

关键词：现行医疗模式;新医疗模式;领航员

一、现行医疗模式及不足

现行医疗模式是人们根据以往治疗急性疾病的经验建立的。进入18世纪后，病理学与临床医学有了长足进展。医生们首次认识到“任何疾病的发生都存在特定器官上的改变”，“病变器官不仅是病因，还与临床症状相联系。”从此，医生在论断疾病时，寻找病变器官的思维方式一直延续至今。由于患者每次就医时的疾病并不相同，医院内部开始依照人体器官分门别类地设置疾病专科。但是面对今天慢病广为流行的新形势，现行医疗模式的不均衡突显出来，主要表现有二：

第一是忽视了常见慢病的“预测与预防”工作。虽然“疾病预防与控制中心”承担着疾病的预防与控制工作，但由于其远离慢病诊治的临床实践，故在慢病预防上力不从心。而大医院的专科医生，主要是负责疾病的“诊断与治疗”，特别是疾病急性期的处理。在慢病预防领域同样存在局限性。

我们认为，高效率的慢病预防不单是某一、二种疾病的预防，更应是绝大多数慢病的整体预防。“整体性”体现在三个方面：一是人体内众多器官中，并非仅是心脏或胰腺可能出问题，其他器官也会发生慢病，诸如癌症、精神健康等。二是相较于单一危险因素（例如血糖）预测与干预而言，综合考虑血压、血脂、血糖、年龄、体重、家族史、靶器官损害等复合致病危险因素的管理才更具优势。三是无论针对个体的心血管疾病风险评估或癌症风险评估做得多好，都需要在社区层面监督个体落实改变饮食习惯、增加体力活动等基本措施，同时也需要在基层推动肿瘤和精神疾病的预防。

近十几年的医疗卫生实践表明，如何落实慢病预防工作，迄今还是一个亟待解决的难题。

另一个不足，是慢病管理效率不高。其主要表现为慢病管理的达标率不高，慢病致残率和早死率仍没有明显改善。

慢性病与传染性疾病有着不同的内在规律。慢病的特点是：病程长，常引发并发症，进而导致高致残率，并增加早死亡率。一旦上了慢病之路，就得没有尽头地走下去。慢病自身长期性的规律也向现行医疗模式提出新的挑战：医务工作者不仅应做到正确的诊断与治疗，还应落实高质量的连续性管理。

现在的情况是，大医院门诊部承担了大量慢病管理工作。一个门诊医生一上午可看几十个病人，每次看病时间短暂。由于专科医生是等着病人上门，他们对待病人的态度，也是一种一次的观念，下次病人再找谁看都行。医生对病人今后的病情变化并不清楚且也不必完全负责，诸如，所开药物是否起效，治疗期间出现副作用怎么办，患者病情又将出现哪些新变化等。

众所周知，高质量的慢病管理需要长期的连续。如果一位医生不能与患者建立持续性关系，他也很难做到反反复复地观察患者病情变化，每次看病时也很难多花更多的时间与患者沟通。患者也知道连续性随访一个医生很重要，但在目前条件下往往做不到。当患者在其一生中常因同一疾病找不同的医生（同一医院或不同医院）就诊时，经常得到对其病情不甚一致的评价和诊治建议。由于患者对医学知识缺乏深刻的理解，他们常常感到无所适从，进而降低了用药的依从性。

我国的现状是，慢病的发病率逐年上升，慢病的致残率与死亡率也在逐年上升，而慢病管理的达标率却很难达到高标准。现行医疗模式亟待改变。

二、期待新医疗模式

面对慢性病对公众健康的巨大挑战，人们期待转变现有的医疗保健模式。

自2003年起，我国启动了医疗改革。2008年又进一步调整医改方向：扩大医保覆盖范围，控制医疗费用快速增长，加强建设初级卫生保健系统。2012年的医改重点是公立医院改革，改变医疗补偿机制，取消以药养医的模式。政府还计划“十二五”期间培养15万名全科医生。这些举措为进一步改革医疗服务模式奠定了坚实的基础。现在，一个机会之窗业已存在，即构建一个“预测、预防与诊断、治疗”相结合的新医疗模式。那么，在现有医疗模式基础上如何建立新模式呢？

2011年世界卫生组织指出，非传染性疾病（慢病）在很大程度上是可以预防的。而初级卫生保健是在足够大的规模内落实干预措施的“最佳框架”。[1]我们认为，建设高质量的初级卫生保健服务是构建新模式的重要内涵。所谓“高质量”是指，在初级卫生保健系统内，不仅能够落实慢病的预测与预防工作，还能兼顾慢病的连续性管理。

三、全科医生应是“领航员”

如何才能建立高质量的初级卫生保健服务系统呢？在政策设计上，我们认为，有两点很重要：一是培养出“高质量”的全科医生。一是引入合理的市场机制。

什么是“高质量”呢？或曰，全科医生的定位是什么？高质量的全科医生必须是“领航员”，而不是“守门人”。流行观点认为，所谓全科医学，是指各个专科医学知识中最基础部分的“拼凑”。而全科医生只需要在各个专科基础知识中学些“皮毛”就足够了。换句话说，全科医生仅是各个方面都了解一点，但又懂得不多的“万金油”。他们能解决一些普通问题就行了。在这种思维指导下，全科医生的定位是：居民健康的“守门人”。何谓“守门人”？身处社区的全科医生，当居民身遭疾病侵袭时，他们的任务就是及时发现病情，然后向大医院转诊，再以后就是协助大医院专科医生为患者定期开药。

若仅是扮演“看门人”角色，恐难承担起慢病预防的责任，这些慢病包括肥胖、2型糖尿病、高血压、心肌梗死、脑卒中、慢性肾病、多种常见癌症、常见精神疾患及骨质疏松等;当居民身患慢病后，由于缺乏参照临床诊治指南的决策能力，常不能提供高质量的连续性管理。

虽然向大医院转诊是“看门人”的重要工作，但若不提高自身能力，仍会出现失误。失误之一是不适当的转诊，而不适当转诊将导致诊断失误并延误正确的治疗。另一失误则是诊断延迟。

与之相对应的是，全科医生必须是“领航员”。即他们应当同时扮演医疗保健的决策者和提供者的双重角色。他们不但具备依据医学指南做决策的能力，还具备提供个性化服务的能力。[2]为此，应更新全科医学的内涵，将常见慢病的预防与管理列为主要专业，将常见慢病中预测、预防与管理的最新知识整合起来，使培养出的全科医生不但能提供预防慢病发生的医学指导，还能提供慢病患者家庭自我照料的高质量管理，特别是对那些急性危险性且体质虚弱的老年病人的管理。“领航员”意味着具有高水平的整体观。他们在慢病预测、预防、诊断与转诊、连续性管理及家庭照顾的一体化服务中担当主角。需要指出的是，“常见慢病”是指包括癌症、精神疾患在内的绝大多数慢病，而非是3～4种慢病。

四、新模式下的协作

当社区内拥有了一大批“领航员”式的全科医生后，就奠定了新模式的基础。在新模式中，大医院的专科医生负责疾病的诊断与治疗，而社区中的全科医生负责绝大多数慢病的预测预防与连续性管理。

全科医生应了解其所负责居民的全面情况。在预防慢病方面，正确指导他们在基层定期体检，合理实施各项危险因素的干预措施;在慢病管理方面，掌握患者病情演变与程度，患者目前面临的主要危险以及个性化因素，依据临床指南进行管理，并要求患者参与到治疗方案的选择中来。虽然从社区向大医院转诊是经常的，但病人早晚还要回到（下转第页）（上接第页）社区中来，并交由全科医生连续性管理。通过全科医生与专科医生积极互动、反复沟通交流，将会为病人提供更佳的整体。

在现行医疗模式中，大医院一直是发展重点。近几年，政府已经在加强基层医疗机构的建设，下一步则是期待尽快培养出―大批“领航员”式的全科医生。公众也期待一个医疗资源分配更均衡、效率更高的新医疗模式。

五、几点建议

面对慢病广为流行与管理不佳的现状，人们需要建立一个与之相适应的新医疗保健模式。为此，提出以下几点建议，供参考。

（1）重视高质量全科医生的培养。一般说来，全科医生的成才比专科医生更难。大学本科教育并不能培养出具有全科医学知识的专业人才。在没有全科医学专业设置的背景下，一个本科生应先在大医院做住院医生，临床工作满3～5年，这期间经过内科、外科、妇科、儿科等多科室轮转，并晋升为主治医生后，才可申请成为全科医生。成为全科医生后，还要定期接受在职培训课程至少2年。在临床实践中，也需要有高年资临床医生来带。

（2）出版一本侧重于常见慢病预防与管理的全科医学教材。常见慢病预防与管理应成为全科医学的主要专业，目前缺乏这方面的全科医学教材是一个重大挑战。大多数从事全科工作的医生只能通过零散的短期在职培训课程提高自身能力。

（3）医疗保健的重点应逐步向家庭与社区过度。大量的慢病预防与管理工作应逐步从大医院撤出。将它们放在社区内解决，其成本测算将会明显降低。这也符合我国尚不是发达国家的国情。

（4）在初级卫生保健领域内，由政府提供相对独立的“检查化验中心”、“药品中心”（或政府监管），并逐步限制将检查、化验、药品以及一些低质量治疗项目作为主要盈利手段。这样既可确保医疗产品、检查化验项目和药品的公正与质量，也可避免扭曲的市场状况向人们传达错误信息。

（5）引入合理的市场激励机制。尊重医）务人员的劳动价值，使医务人员的劳动成为主要收入来源，特别是对基层全科医生应有所侧重。建立一个合理的购买（下转第页）（上接第页）全科医生服务的平台，从而吸引优秀的全科医生和一部分专科医生愿意留在初级卫生保健系统里;进而也会限制公立医院对医疗资源的过度垄断。与此同时，也会激发更多的医生发挥主人翁作用。乐于奉献与充满热情的医生会越来越多，医疗服务中的人文元素将得到提升。

现在，我国正面临一个变革医疗服务模式的重大机遇。我们相信，通过进一步推进改革，一个高质量、高效率、公平可及的健康服务新模式将会惠及全体国民。

参考文献：

[1] Zarocostasj .世界卫生组织列出“高效价比”措施以减少非传染性疾病死亡[J].英国医学杂志中文版，2011（14）：206.

[2] 初级医疗保健的“高”与“低”[J].英国医学杂志中文版，2011（14）：213-215.

作者简介：崔静华（1975―），女，本科，北京人，副主任医师，研究方向：社区慢性病管理与诊治。