基层医疗卫生体制改革的困惑与建议

摘要：随着医疗体制改革的开展及深入，发现并没有达到理想的预期效果，反而出现负面影响，但这属于正常现象，医改仍需继续进行，以进一步促进医疗机构生存和发展，并提高自身的社会效益和经济效益。为此本文将现行医改政策及在执行过程中存在的困惑和问题入手，分析医改政策对医疗机构的影响，并结合我县情况提出合理化建议。

关键词：基层医疗机构；医疗卫生体制改革；困惑；建议

我县作为全区第一批基层医疗机构改革试点县，从2012年2月28日启动至今，历时5年的医疗体制改革进程，笔者认为并没有达到温总理提出的"让人民群众得实惠，让医务人员受鼓舞"这一检验医改成效的标准，也没有达到让"医务人员满意、群众满意、政府满意"的预期效果，相反还出现了很多的负面影响，或许，这可以说是改革时期出现正常的现象，但改革既然已经到了"深水区"如果再不进行拯救，基层医疗机构将重新会陷入半死不活的状态，医改也势必失败！

人、财、物是一个医疗机构生存和发展的根基，这三者相互关联、相互影响、相互促进和制约。而现行的医改政策对这三方面有着什么样的改革和保障？在执行中又存在着什么问题呢？现行医改政策及在执行过程中存在的困惑和问题如下。

1 编制问题

《广西壮族自治区乡镇卫生院机构编制管理暂行规定》明确：乡镇卫生院人员编制综合考虑服务人口数、年门诊量、年住院量、公共卫生等因素核定。人员编制实行总量控制，各县（市、区）的人员编制总数原则上控制在服务人口的1.2‰以内，所涉及的服务人口指户籍人口数，不包括流动人口。

以我县为例，全县11个乡镇卫生院，总人口数35.8万人，按1.2‰比例重新核定后的编制433名，但实际在岗人数为名，其中编外聘用名。导致这种编制人员仍然不能满足卫生院工作需要，仍需大量临时聘用人员的原因，笔者认为，主要是计算核定的口径不对等，医改政策是按服务人口核定，而在实际的临床工作中是按照床位数来配备医务人员服务于患者的！按综合医院建设评审标准，临床编制按病床与工作人员之比为基数计算，每千人口按0.6-1.5张床位配备，每个床位按1：1.4～1.6配备医生和护士，如此计算，我县35.8万人口应该拥有2148～5370张床位，3007～8592名医护人员，缺口名。

2 人员管理问题

按照《广西壮族自治区关于加快建立基层医疗卫生事业单位用人新机制的通知》要求，基层医疗卫生机构重新核定人员编制后，所有新进人员（包括医改中聘用的原编外人员和通过公开招聘新进入单位人员）实行新的用人机制，即实行"定编定岗不定人"，不再办理入编手续。

按照新的用人机制，即实行"定编定岗不定人"，不再办理入编手续。在现实中出现很明显的不稳定，①按照新的用人机制，目前基层医疗机构有四类身份的人员，分别是原来在编在岗、定编定岗不定人、后勤控制数、临时聘用四类，人员相互之间心存有差别；②"定编定岗不定人"，不再办理入编手续更加重了新进人员心理上产生差别的想法；③其它部门对医改政策不了解，在培养和选拔人才方面不予以认同，如新进人员由于不再办理入编手续，在选拔或推荐干部时，组织部门认为不办理入编的人员不予以考虑，直接造成新进人员心理上落差。

3 岗位设置和竞聘上岗问题

卫生事业单位岗位分为管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三种类别，具体结构比例为：管理岗位占单位岗位总量的10%左右；专业技术岗位一般不低于单位岗位总量的80%；工勤技能岗位一般不超过单位岗位总量的10%。而专业技术高级、中级、初级岗位内部不同等级岗位之间的结构比例又有规定，如高级的二级、三级、四级岗位之间的比例为1：3：6；五级、六级、七级岗位之间的比例为2：4：4；中级的八级、九级、十级岗位之间的比例为3：4：3；初级的十一级、十二级岗位之间的比例为5：5。

目前基层医疗卫生单位专业技术人员基本上是高级人才少，同时，也因为长期不增加编制没有新进人员，初级专业人员也少，形成两头小中间大的现状，由于岗位比例设置的限制，迫使不少中级专业技术人员被"高职低聘"，一些同志考上中级职称却近10年尚未获聘，不仅极大地挫伤了医务人员的工作积极性，随之引发的申诉、上访及不良情绪也使各项工作陷于被动。

4 绩效工资与绩效考评问题

依据有关精神要求，按"托底不限高"的原则核定基层医疗卫生事业单位绩效工资水平和总量，对绩效工资结构进行了调整，也就是说个人的绩效工资总量=托底工资+季度奖励工资+年终绩效工资增量。

从工资结构来看，托底工资是各地按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相接的原则核定并按月发放，也就是说卫生事业单位人员工资不得比其它事业单位人员工资相差太大；其次奖励性工资是通过考核合格的按季度发放，而年终绩效工资增量必须在当年收支收支结余部分的30%以内提取发放。要想激励医务人员只有发展业务争取收支结余量增大才能有奖金。

然而，在实际中实行绩效工资后效果低微，医务人员工作积极性不高。①医务人员绩效工资总量核定低（托底线底）；②奖励性绩效工资按季度发放，发放周期长，与实施前（按月发放）相比，难以调动医务人员积极性；③一些基层医疗机构由于一定的客观条件，单位要想通过增长业务提高收入受到限制只能保基本，没有奖励；而一些有能力的医疗机构在通过自身的业务发展大幅度地提高收入以后，却因只充许发放结余的30%而大感受挫，其未体真正现出"托低不限高"的激励机制。

5 经费保障问题

国家医改方案明确规定：政府必须负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心（站）按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。政府负责公立医院基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担公共卫生服务等任务给予专项补助。

不可否认，医改实行这几年国家着实投入了大量的财力做到了"保基本"，然而投入的资金是否到位产生效益；是不是在财政支撑为主的新体制下又形成新的大锅饭？从我县调研来看，主要有如下问题。

5.1按"核定任务、核定收支、绩效考核、差额补助"的原则来核定乡镇卫生院的经常性收支，对核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的基层医疗卫生机构，其差额部分根据隶属关系由基层医疗卫生机构同级政府统筹财力予以足额安排。换句话说，卫生院年终亏损了财政才有补助，这样一来卫生院与其拚命地发展业务得到微薄的年终结余30%的奖励，还不如悠然自得，"干多不如干少，到着吃劳保"的想法和行动已见分晓。

5.2公共卫生服务项目补助不按实际户籍人口数拔付，而是一直采用医改启动时当年年报数据，比实际户籍人口数少存在资金缺口，以至于乡村医生认为卫生行政部门克扣应给的补助，被动地工作，补助没有产生效果。

5.3地方政府投入依旧不足，配套资金有承诺但没兑现，卫生院仍然靠自身业务发展举步为艰，想要发展业务得增加投入，投入的增大会影响到员工年终结余奖励的分配，卫生院发展劲头不足。

5.4财政投入的基础建设项目，项目建设方案落后于卫生院实际需求，项目建设标准长期落后于实际需求；每次下达的项目资金量小，无法按标准要求建设；由于标准太低要达到与实际需求的业务用房，则资金缺口较大导致卫生院负债，纯属于"送领带，配西服"工程。

5.5上级统一招标采购的设备难以使用。采购到的设备并不实用，设备功能、参数多数落后于实际所需，且无售后服务或联系不到厂家，一旦出现小毛病只能自行修理或直接作废，浪费资金。

医改是一项十分复杂艰巨的的任务，是一个渐进的过程，不可能一蹴而就。国家明确了近几年的重点改革任务重心是保基本、打基础、强基层、建机制是正确的，但也看出在改革实行的过程中确实存在有很多问题，特别是在人事制度改革方面没有真正地起到激发医务人员这支医改主力军的作用，医务人员不受鼓舞，老百姓又如何得受益，社会和政府又怎能满意。结合我县医改以来的调研分析提几条建议：①医改是政府的重要职能必须承担责任，在组织、协调、人员、经费上确确实实地给予保障；②人员编制的核定应该广泛综合人事、卫生等部门的标准，测算口径既要符合人事部门要求又能满足卫生临床工作需要。同时，还要考虑到改革后新进人员的政治身份导向；③基层医疗机构的绩效增量奖励是医改目前激励医务人员的有效制度，提取30%收支结余作为奖励达不到改革前效果，在保障提取单位事业发展基金后，提高收支结余比例到40%～50%作为奖励发放，将会有较为大的改观；④医疗专业技术人员是纯技术人员，不等同于其它机关事业单位工作人员，要鼓励医务人员不断钻研和学习提高医疗技术才能不断培养出人才，建议取消医疗卫生事业单位职称等级指标比例限制，由各单位按实际需要聘任以稳定人心，留住人才；⑤基础设施建设项目：一是集中资金，分期分批，以市、县为单位逐个逐个地一次性完成市、县乡镇卫生院基础建设，既节约成本资金量又充足可达到建一个达标一个卫生院。避免出现一个卫生院二次、三次建设，重复投入前期经费且浪费土地建设又不达标，同时由于建设周期长，浪费大量人力物力，影响卫生院业务发展；⑥将采购医疗器械资金下拨到县级，由县级广泛征求乡镇卫生院的意见后以县为单位集中采购比较合理，售后服务也相对更好；⑦建议制定医疗设备投入标准及5年、10年规划，让各医疗机构对准备投入的资金、设备项目心中有底，尽量避免重复投资导致的浪费；⑧必须强调地政府保障卫生院正常性的财政投入到位，不能加重卫生院财务负担，坚决打断卫生院买不起设备，留不住人才，陷入"缺钱-缺人-更缺钱-更缺人" 的不良循环链。

参考文献：

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