应用颞浅动脉跨区供血的反流轴型耳后岛状皮瓣修复面部缺损

2019-04-25 版权声明 举报文章

[摘要]目的:探讨颞浅动脉跨区供血的反流轴型耳后岛状皮瓣在修复面部缺损中的应用。方法:根据颞浅动脉的解剖分布及其与耳后动脉的吻合特点,制备以颞浅动脉供血的耳后岛状皮瓣,经皮下隧道转移至受区,修复面部缺损。结果:本组19例患者,17例全部存活,皮瓣的形态、色泽及功能良好。2例早期出现静脉回流障碍,积极处理后,皮瓣远端仅有小部分表皮坏死。结论:颞浅动脉跨区供血的反流轴型耳后岛状皮瓣修复面部缺损,是比较理想的修复方式。

[关键词]面部缺损;反流轴型皮瓣;耳后岛状皮瓣;修复

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2014)23-1959-04

Abstract: Objective To investigate the application of reversal flow axial retroauricular island flap based on the superficial temporal artery for facial defect. Methods According to the anatomical distribution of the superficial temporal artery and the anastomosis characteristics between posterior auricular artery and superficial temporal artery,we manufactured retroauricular island flap nourished by superficial temporal artery to repair facial defect via a subcutaneous tunnel. Results Among seventeen out of nineteen patients in this group,the transplanted skin flap survived and their shape、color and function were well.Two cases with venous reflux disorders in early stage was treated actively,only a small portion of the distal skin necrosised. Conclusion Reversal flow axial retroauricular island flap based on the superficial temporal artery is an ideal repairing way for facial defect.

Key words:facial defect;reversal flow axial flap;retroauricular island flap;repair

创伤、烧伤、肿瘤切除等原因致使面部缺损,在临床上多见[1],从而导致面部畸形和功能损害,严重影响患者的容貌,部分患者因此产生心里障碍,影响其工作生活。在手术治疗时,不仅要求恢复其功能,还要求兼顾美学外观,这一直是整形外科领域富有挑战性的课题。常用的修复方法较多[2],各有优缺点, 笔者自2008年6月~2012年12月应用以颞浅动脉为供血的反流轴型耳后岛状皮瓣修复面部缺损19例,取得了比较满意的修复效果,现报道如下。

1 应用解剖

1.1 颞浅动脉:颞浅动脉 (superficial temporal artery,STA)是颈外动脉的终末支之一。始于腮腺内,经颞骨颧突根后方上行,在颧弓上下分为额支和顶支,其中顶支较为恒定,是连接耳后动脉的轴型血管。国内外研究结果显示,国人STA 分支点大部分高于颧弓,低于颧弓的比例最低[3-4],另外,STA 在耳屏前1~1.5cm处跨过颧弓根部[5],并可触及其搏动,为手术提供了一个解剖标志物。

1.2 经吻合支跨区供血的反流轴型皮瓣的应用:耳后动脉亦是颈外动脉的一个走行较为恒定分支, 其与颞浅动脉顶支在位于耳廓上方约6~9cm处以较密集的阶梯状或网状方式吻合[6],这种吻合提供了制作反流轴型皮瓣[7]的解剖学基础,即结扎并切断原来皮瓣中的耳后动脉,而使其血供由颞浅动脉,经过口径较小、数目较多的吻合支,跨区反流灌入耳后皮瓣内原有血管中,以滋养皮瓣,称为颞浅动脉跨区供血的反流轴型耳后皮瓣,其改变了原有轴型皮瓣的血供来源和方向,这就可以使皮瓣改变其血管蒂位置,或形成更长的血管蒂,从而通过皮下隧道能转移到较远的部位,为睑再造、睑外翻修复、眼窝重建、鼻再造和面部缺损的修复提供了依据。

1.3 颞浅静脉:Nobuaki Imanishi[8]指出:颞浅静脉属支位于颞深筋膜浅层,基本不与STA分支伴行,应称为颞浅皮静脉,不是STA额支和顶支的伴行静脉。伴行静脉是伴行于额支和顶支及回流入颞浅静脉口径细小的平行静脉,这些细小静脉不能满足STA供区静脉血的回流的要求。这些解剖特点要求在临床设计及解剖皮瓣时,皮瓣的蒂足够宽并内含颞浅皮静脉,操作时要十分小心,避免其损伤而引起静脉回流障碍。

2 临床资料

本组19例,男性13例,女性6例,年龄15~50岁,其中车祸外伤缺损4例、被人和动物咬伤缺损5例、伤口感染缺损3例、硫酸烧伤缺损2例、血管瘤治疗后缺损2例、肿瘤切除后缺损3例。其中睑再1造例、睑外翻修复3例、眼窝重建1例、鼻翼缺损6例、面部缺损8例。移植的皮瓣面积最大7.5cm×4.5cm,最小4cm×3.5cm,移植修复鼻翼缺损的耳廓复合组织瓣面积最大2.5cm×2.2cm,最小2.0cm×1.5cm。皮瓣筋膜蒂最长达19cm,术后2天,2例因静脉回流障碍,皮瓣出现淤紫,第6天时,皮瓣表皮发生小面积坏死,其余全部成活。

3 手术方法

术前术区画线,标明颞浅动脉大概走行方向,术中在耳廓上端耳屏前约1cm处沿颞浅动脉上行方向向头顶部作切口,长约9,在切口末端另作一与之垂直横切口,切口呈“T”形,向两侧分离掀开头皮瓣,曝露颞浅和耳后血管以及两者之间的血管吻合区。于颞浅动、静脉前方约1处和耳后动、静脉后方约1处,向顶部切开颞筋膜,两切口在距离耳廓上端约9处连接,内含两组血管吻合网,在颞深筋膜下掀起包含颞浅动、静脉和耳后动、静脉的筋膜瓣,沿耳廓背面发际延长切口,直至显露耳后动脉及其分出的耳支,在耳支起始端下方结扎并切断耳后动脉,全层切取皮瓣或者耳廓复合组织瓣。在筋膜蒂部颞浅血管和耳后血管之间,从耳廓上端处向上剪开不大于6的筋膜,以延长蒂部,使移植物能无张力的转移至缺损区。

4 典型病例

某男,28岁,1年前下颌磕伤,查体: 下颌有一6.5cm×4.5cm大小的瘢痕,术中切除瘢痕组织,设计左颞浅动脉跨区供血的反流轴型耳后岛状皮瓣,大小7.0cm×5.0cm,蒂长约19cm,通过皮下隧道,转移修复下颌缺损区,耳后供区游离植皮。术后皮瓣回流障碍,出现瘀紫,经过皮瓣按摩和药物治疗,症状减轻,皮瓣成活(图1)。

5 讨论

5.1 反流轴型耳后皮瓣的演变和评价:1976年Bostwick[9]首先提出了反流轴型皮瓣的概念,因皮瓣改变了原来血管蒂的位置,可以获得更长的血管蒂,从而能转移到较远的部位修复缺损,使轴型皮瓣在临床上的应用得到拓宽。1986年washio[10]阐述了颞浅和耳后血管的解剖特点,并用颞浅血管为蒂的反流轴型耳后岛状皮瓣修复鼻翼缺损取得成功。随着颞浅血管解剖学研究的进展,越来越多的临床医生对该皮瓣认识更加全面到位,因为皮瓣颜色、质地与颜面一致,还可以形成复合组织瓣,因此,是修复颜面皮肤软组织缺损或面部器官重建的理想材料。此外,因其供区隐蔽,不需吻合血管,手术操作相对简单,易于在大多数医院推广应用。

5.2 临床应用

5.2.1 眼睑再造:眼睑再造分为前层重建(皮肤和眼轮匝肌)和后层重建(睑板和睑结膜),临床医生一直在寻找理想的后层重建的方法和材料。经过多年的临床实践,各种材料的研究及应用也日趋成熟。近年来,各类睑板材料应用于眼睑再造,包括:①自体组织移植[11]如自体睑板、硬腭黏膜、耳软骨等;②异体组织移植[12]如异体睑板、异体巩膜等; ③人工材料移植[13]如聚脂网、聚四氟乙烯等。以上所述的修复材料都是游离移植的,没有血液循环,然而眼睑再造关键在要拥有血液循环丰富的组织,而颞浅血管逆行的耳后岛状皮瓣血运可靠丰富,很好的满足了游离组织的血供。

5.2.2 睑外翻修复:孙英等[14]用颞区水平皮瓣修复瘢痕性下睑外翻疗效良好,供区水平伤口愈合佳,瘢痕小,但供皮量受颞区皮肤松弛程度的限制,且需严格控制皮瓣长度,避免因血供不足造成组织坏死,因而更适合于下睑颞侧半皮肤缺损的修复;Natsuko Kakud等[15]利用临近睑部的眼轮匝肌肌皮瓣滑行推进修复眼睑的缺损,含有特殊血供特点的SMAS结构,是该类皮瓣灵活应用的保障,但由于供区组织量有限,所以主要用于修复小面积的睑外翻缺损;房林等[16]应用含SMAS的随意型皮瓣修复睑外翻,均获得满意效果,睑缘位置正常,无睑外翻的复发,但供区皮瓣来源受限制且瘢痕不够隐蔽。颞浅动脉跨区供血的反流轴型耳后岛状皮瓣面积较大,能用来修复较大范围的组织缺损,而且耳后供区隐蔽,患者更容易接受。

5.2.3 眼窝重建:传统的皮片或粘膜移植,由于皮片容易收缩而结膜囊再次狭窄,难以达到矫正重建目的。目前所开展术式中用羊膜移植法再造眼窝取得一定疗效,但羊膜具有抗原性且属于“底物移植”,作为结膜生长的基底,可促进结膜上皮细胞的生长和黏附移行[17],从而覆盖羊膜,此种方法不能用于全眼窝再造。因眼窝缩窄病人因长期缺乏眼球的撑托,眼周组织萎缩, 颞浅动脉跨区供血的反流轴型耳后岛状皮瓣移植能增加组织量,使凹陷的眼眶恢复丰满,其具有伤口隐蔽、不易收缩,远期效果稳定的特点。

5.2.4 鼻再造:鼻翼缺损应用传统的邻近皮瓣修复,如鼻背瓣、鼻唇沟瓣、双叶瓣、额部皮瓣,增加了面部瘢痕;游离耳廓复合组织瓣在临床上应用得较多,其存活受到受区血供的影响,国内认为,一般移植物的宽度不超过1.0~1.5cm 为宜,否则就有出现坏死的可能,只适合较小面积鼻翼缺损的使用;为解决上述问题,Yi Xin Zhang[18]应用吻合逆行颞浅血管供血的耳前耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损,取得了较满意的效果,但对显微技术要求较高,限制其推广。笔者采用颞浅动脉跨区供血的反流轴型耳廓复合组织瓣转移修复鼻翼缺损6例,该手术简单,疗效确切,组织瓣拥有良好的供血,术后不会变形、吸收,且软骨对皮瓣有一定的支撑作用,随访中鼻翼外形满意,供区耳廓未见畸形。

5.2.5 修复面部缺损:颜面部如额部、上唇、颊部、下颌的皮肤软组织缺损修复,要尽可能做到供瓣区与受区的色泽、质地相近,耳后岛状皮瓣薄,能满足颜面部的修复要求,手术均能获得良好效果。

5.3 手术体会

5.3.1静脉回流障碍、皮瓣坏死是常见并发症,分析其原因常与颞浅动、静脉以及耳后动、静脉伴行并不密切有关,甚至相隔较远,术中切取血管蒂时应确保将静脉包含在其中,血管蒂留有一定宽度, 根据笔者的经验,拥有2.5cm以上的宽度,才能保障静脉回流无障碍。如出现回流障碍,可按摩蒂部:用纱布卷成条状,从移植物的远端向颞部方向挤压,力量适中,瘀紫症状可减轻。

5.3.2 耳轮角上方6~9cm是耳后动、静脉终末支与颞浅动、静脉顶支的终末支的吻合区域, 手术成功关键在于要确保吻合支的完好,在耳廓上方向上剪开筋膜时,不能超过6,避免吻合血管网损伤,影响移植物血供。如果蒂部仍不够长,可以从颞浅血管蒂部向受区方向适当游离。

5.3.3 为避免术后水肿压迫蒂部血管,皮下隧道应有宽松的空间,止血应彻底,防止血肿形成;皮瓣转移时,血管蒂应充分舒展无扭曲,无张力。

5.3.4 颞浅动脉跨区供血的反流轴型耳后岛状皮瓣适用于中小面积创面的修复。

5.3.5 术中操作应耐心仔细,动作轻柔,保护好蒂血管。

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[收稿日期]2014-10-27 [修回日期]2014-12-09

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