整形外科患者创面感染MRSA的感染率及对应治疗观察

[摘要]目的：探讨整形外科创面感染的特点及复方新诺明对创面耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的治疗作用。方法：2013年1月～12月，共收治70例慢性创面患者，其中12例MRSA感染，创面大小1.5cm×1.5cm～20cm×15cm，通过每日复方新诺明悬浮液进行治疗，观察临床疗效、细菌清除情况及不良反应。结果：治疗创面1周后MRSA转阴率83.3%，治疗2周后MRSA转阴率91.67%，未出现明显的不良反应。结论：整形外科慢性局部创面MRSA感染不能忽视，复方新诺明可作为治疗局部创面MRSA感染的首选局部用药。

[关键词]整形外科；复方新诺明；耐甲氧西林金葡球菌（MRSA）；创面

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）23-1965-04

Abstract： Objective To analysis the infection characters on wound surface in plastic surgery department and the treatment effect of TMP-SMZ on MRSA infection. Methods From 2013 January to December in our department， 11 cases of MRSA infection in total 70 cases with chronic wound， wound size 1.5cm×1.5cm and 20cm×15cm. Through daily TMP-SMZ suspension liquid dressing treatment， observe the therapeutic effect， clearance rate of pathogens， and side effects. Results The converting rate of MRSA was 83.3% with one week treatment， increasing to 91.67% with two weeks treatment. No major side effects were observed. Conclusions The MRSA infection in plastic surgery should not be ignored. TMP-SMZ can be the first choice medication for the patients who have local wound with MRSA infection.

Key words： plastic surgery； trimethoprim-sulfamethoxazole（TMP-SMZ）； MRSA； wound

由于大量广谱抗生素的长期运用，常导致局部创面耐药菌感染，致创面迁延不愈，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是慢性创面感染的常见细菌之一。MRSA是指对甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁耐药或mecA基因阳性的金黄色葡萄球菌[1]。由于其对多种抗菌药耐药，治疗困难，效果差，给病人带来极大的麻烦，据2008年Mohnarin检测资料显示综合医院MRSA分离株占金黄色葡萄球菌的67.6%，ICU中高达84.8%[2]，而整形外科相关报道罕见。我国报道的皮肤软组织感染的金黄色葡萄球菌分离株对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药，对夫西地酸、莫匹罗星敏感，62.6%对SMZ-TMP仍敏感[2]。自2008年开始，通过对在我科治疗的存在创面感染的患者常规进行分泌物培养及药敏测定，发现存在MRSA感染，感染率约2.3%，所有感染患者均采用药敏试验敏感药物局部治疗，临床效果显著，现报道如下。

1 材料和方法

1.1研究对象：华中科技大学附属协和医院整形外科2013年1月-12月我科住院患者创面分泌物的临床标本共70例，部分患者金黄色葡萄球菌培养阳性。

1.2 菌株分离、培养及鉴定及药敏：用灭菌棉拭取创面分泌物，均按医院常规方法进行细菌分离、鉴定，细菌药物敏感试验采用纸片扩散法（Kirby- Bauer）进行。

1.3 治疗方法：制备复方新诺明粉末：将复方新诺明药片（武汉中联集团四药药业有限公司生产，国药准字H42021716，规格：磺胺甲唑0.4g，甲氧苄啶80mg）10片碾成粉末状，溶于100ml无菌生理盐水，制成悬浮液。

处理：创面用1%活力碘清除创面的脓性分泌物及坏死组织，双氧水清洗，然后用生理盐水冲洗创面，无菌纱布拭干，将无菌纱布均匀浸透悬浮液，依创面大小剪成相应大小覆盖创面，注意观察患者有无不良反应。无菌敷料覆盖，包扎固定，每天换药1次，渗液较多时，每天换药2次。若患者有全身营养状况较差、贫血和低蛋白血症时，给予营养支持疗法。

1.4 分析方法：分析12例患者用药期间临床症状改善情况，检测血常规、肝肾功能变化、创面MRSA转阴率以及患者对药物的不良反应。

1.5 临床疗效判断标准：以显效、好转、无效3级标准判定。显效：治疗后临床症状、实验室检查结果及病原学检查结果均恢复正常；好转：治疗2周后创面情况好转，但上述三项有一项未恢复正常；无效：用药2周后创面无明显改变。显效和好转合计为有效，据此计算有效率。

2 结果

2.1 临床资料：2013-1-1-2013-12-31于我科住院患者创面分泌物培养结果见表1，其中发生MRSA感染12例，男性7例，女性5例，年龄10～65岁。因创面住院32天（中位数），一般于住院后第5天（中位数）发生感染。患者均为皮肤软组织感染，5例为植皮术后植皮区遗留创面，3例为供皮区遗留创面，2例为截肢残端，1例为手术后伤口愈合不良，1例为褥疮创面。均无肿瘤疾病，无结核病灶。残余创面主要分布在躯干及四肢，创面大小在1.5cm×1.5cm～20cm×15cm，创面多有脓性分泌物，黄色粘稠状，无明显异味，肉芽组织粗老。

2.2 对抗生素的耐药性：对11种抗生素进行药敏试验耐药率结果见表2。笔者发现12株MRSA对替考拉宁和复方新诺明敏感率均为100%，而对其他9种抗菌药不同程度耐药，而替考拉宁作为全身用药，价格较为昂贵，多用于严重软组织感染并伴有全身症状和体征，而12名患者均无发热、寒战等全身不适症状，均无磺胺类药物过敏史，因此笔者选用复方新诺明局部用药，控制创面感染。

2.4 疗效：12例患者显效9例，好转2例，无效1例，有效率91.67%。治疗5～7天后，7例创面分泌物减少，水肿减轻，基底红润，治疗10～14天后，11例患者创面新生上皮生长加快，治疗1、2周后创面MRSA转阴率见表3。用药3天检测白细胞，6例白细胞降至正常，3例较前下降，3例未见明显下降；7天后检测白细胞，10例降至正常，1例未降至正常，1例升高。22例患者用药后均未出现过敏、粒细胞减少等不适，肝肾功能均未见明显异常。

2.5 典型病例：例1 患者，女，10岁。左小腿伤口不愈合20天入院。查体：一般情况良好，左小腿胫前20cm×8cm慢性创面，于右大腿取刃厚皮片修剪成1cm左右邮票状皮片贴覆创面。术后5天发现皮片部分坏死溶解，创面黄色脓性分泌物（图1），灭菌面拭取分泌物做细菌培养及药敏，选择复方新诺明用上述方法经验性治疗，3天后创面分泌物逐渐较少，持续10天，皮片生长良好（图2）。

3 讨论

3.1 整形外科MRSA感染的特点：目前我科主要的致病菌包括革兰阴性杆菌及革兰阳性菌。革兰阴性菌以铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌占优势，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌，特别是MRSA为主。MRSA感染呈逐年上升趋势，严重影响患者的预后。具有多重耐药属性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是创面及感染的主要致病菌，其对目前已上市的所有β-内酰胺类抗生素耐药，因其高度耐药性而被称为“超级细菌”，其治疗难度大，致死率高。临床上MRSA相关的感染分两类：医疗机构相关的（HA）和社区相关的（CA）MRSA，前者是指在接触过医疗机构的个体间相互传播的MRSA菌株，后者是指从门诊、住院48小时内的患者中分离到的一种新型MRSA菌株[2]。在我科住院的MRSA感染的病人均为住院5天后发生的感染，即均为HA-MRSA。

在我科MRSA感染的患者均为局部创面，易造成感染的原因包括：①皮肤屏障受损，抵御外界微生物的功能减弱，造成细菌易定植于患者的皮肤表面；②创面多有坏死物质，周边瘢痕组织较多，血液供应和静脉回流均较差，使肉芽水肿、老化，创面难以愈合，容易造成感染[3]；③患者前来就诊时已使用大量不同种类抗生素，造成菌群失调；④患者住院时间较长及家属护理不周及探视过于频繁，另外手术操作、病房环境、治疗器具的消毒质量、空气质量、护理操作等相关因素也与医院MRSA感染相关[4]。目前我科主要的致病菌包括革兰阴性杆菌及革兰阳性菌。革兰阴性菌以铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌占优势，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌，特别是MRSA为主。MRSA感染呈逐年上升趋势，严重影响患者的生命。

3.2 MRSA致病性：金葡菌可造成一系列的化脓性感染，其致病性与其产生的多种毒素有关，如肠毒素、杀白细胞毒素（PVL）、中毒休克综合征毒素-1（TSST-1）和表皮剥脱毒素等。PVL是一种外毒素，与葡萄球菌细胞表面结合，形成一种杂聚物，能在白细胞表面钻孔，引起毛细血管扩张、趋化反应，多形核白细胞渗出、核破裂和皮肤坏死等[5]，因此产PVL的MRSA致病性非常强，常引起皮肤及软组织的化脓性感染，溶解新生上皮、破坏组织，导致创面难以愈合，或者迁延不愈，继而造成瘢痕增生，影响美学效果，对患者身心造成损害。临床观察发现MRSA感染后创面分泌物呈黄色、较粘稠，创缘上皮生长减缓，出现过角化上皮痂，新生出的上皮因隐藏的小脓点而形成虫蚀状或斑片状溃疡[6]，多次换药仍难以控制创面感染。失去了皮肤屏障，细菌更易侵入机体，形成恶性循环。

3.3 复方新诺明抗菌机制：理想的局部抗菌药物应具有如下特点：抗菌谱广；可以穿透坏死组织；不易使细菌产生耐药性；无局部刺激性，不引起疼痛；无全身不良反应；应用方便；价格低廉[7]。表2统计结果表明，我科慢性创面患者感染MRSA对9种常用抗菌药物的耐药临床非常高，而复方磺胺甲唑（TMP-SMZ）对MRSA全部敏感，敏感性较高，并且此药价格低廉，运用方便，可被患者接受。而理想的抗菌药物复方磺胺甲唑是有磺胺甲唑（SMZ）和甲氧苄啶（TMP）制成的复合制剂，其中SMZ属于中效磺胺，TMP属于磺胺增效剂，一般配方为5：1，其作用机理主要是SMZ抑制二氢叶酸合成酶，干扰合成叶酸的第一步，TMP选择性抑制二氢叶酸还原酶，作用于叶酸合成代谢的第二步，二者合用可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断，导致细菌死亡，两者的协同抗菌作用较单药增强，对其呈现耐药菌种减少[8]。本研究表明了TMP-SMZ对MRSA强大的抗菌作用。局部运用TMP-SMZ悬浮液湿纱布敷盖创面，创面局部形成高浓度的抗生素环境，有效抑制细菌繁殖，减少分泌物。TMP-SMZ其主要不良反应是过敏反应、粒细胞减少或缺乏症，溶血性贫血，妊娠妇女和2月以下儿童禁用[2]。在使用该药前，应询问患者有无磺胺类药物过敏史，在治疗过程中，应注意观察患者有无不良反应并注意检测患者肝肾功能变化。本研究未发现对复方新诺明耐药的菌株，可能与样本量较少有关，有研究对全国十二家教学医院MRSA对抗菌药物敏感性表明其对复方新诺明的敏感率为81.5%[9]。

4 结语

在慢性创面形成及影响其愈合的诸多因素中，细菌感染具有极其重要的作用[10]。MRSA是局部创面感染重要病原菌之一，其对临床常用抗生素多重耐药，治疗难度大，整形外科因其疾病特点患者MRSA感染具有一定的特异性。对于近期应用多种广谱抗生素，患者本身有基础疾病，尤其是糖尿病以及高龄患者，局部创面如有黄色粘稠状分泌物、无明显异味、肉芽组织粗老，应高度怀疑MRSA感染，可在病原学结果回报前，可经验性的早期采用创面清洗、TMP-SMZ悬浮液湿纱布敷盖创面的综合方法进行治疗，可有效促进创面愈合，缩短用药时间，减轻瘢痕增生。用药后应注意观察创面愈合情况，如用药3天后创面分泌物仍较多白细胞数无明显下降，应考虑是否为MRSA感染，或者合并其它细菌及真菌感染。TMP-SMZ局部应用临床安全性良好，本组病例未见明显不良反应。早期发现、合理使用抗菌药物是控制MRSA感染提高患者生活质量的重要措施。

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[收稿日期]2014-10-12 [修回日期]2014-11-24