异位妊娠的病因及诊治进展

1 异位妊娠的病因

1．1 不良妊娠史 不孕症患者发生异位妊娠的危险性增加了2．5～21倍，有过异位妊娠史，再次发生异位妊娠的几率明显增高。

1．2 盆腔手术史 输卵管电凝术、输卵管再通术、输卵管绝育术等，使异位妊娠的危险性增加。

1．3 慢性输卵管炎 除一般感染所致的慢性输卵管炎外，性传播疾病，如淋球菌、支原体、衣原体的感染与异位妊娠的关系引起人们的重视。

1．4 宫内节育器（IUD） 早年的研究认为放置IUD可引起细菌性盆腔炎而导致异位妊娠的发生率增加。但目前的研究认为IUD并不增加异位妊娠的发生率，但释放孕激素的IUD可能与异位妊娠有关，因为孕激素可以抑制输卵管的蠕动频率及次数。

1．5 辅助生育技术 在辅助生育技术时，宫内孕合并异位妊娠的发生率为1∶100。

2 诊断

异位妊娠如发生流产或破裂，出现典型的异位妊娠的症状、体征，后穹窿穿刺抽不出凝血，则诊断较为容易，但对未发生流产或破裂，症状、体征不典型的早期异位妊娠的诊断较为困难。目前随着βHCG检测敏感性的提高，以及高分辨率阴道“B”超的应用，使得早期异位妊娠的诊断率明显提高。

2．1 血βHCG的测定，正常宫内妊娠时2 d至少增加66%以上，如果HCG>上升不正常，则提示异常妊娠，包括异位妊娠，或不正常的宫内妊娠。

2．2 B超，如血HCG>1 800 IU/L,而阴道B超未发现宫内妊娠囊，则提示异常妊娠。此时附件区发现块状物或宫外见到胚芽或胎心搏动，即可确诊为异位妊娠。

2．3 诊断性刮宫 对血HCG>2 000 IU/L,并且HCG上升异常，B超不能排除宫内异常妊娠应行诊刮术，如诊刮发现绒毛，诊刮后HCG迅速下降，即为宫内妊娠，如诊刮未发现绒毛，HCG下降不显著或上升则为异位妊娠。

2．4 血孕酮 一般认为血孕酮>80 μmol/L提示正常宫内妊娠，

2．5 腹腔镜 目前通过以上4种检查方法，大多数早期异位妊娠可以作出诊断，仅对少数诊断困难的病人，需腹腔镜确诊。

对于生育年龄的妇女，出现停经、阴道出血或腹痛均应首先排除异位妊娠，动态观察HCG及“B”超变化，综合分析两者的结果，才能提高异位妊娠的诊断准确率。

3 治疗

异位妊娠的传统疗法是输卵管切除术，由于异位妊娠的早期诊断得以实现，使得保守治疗成为可能。目前异位妊娠的治疗进展主要是保守治疗方面。保守治疗的方法有药物治疗及保守手术治疗。

3．1 药物治疗 药物治疗指征：①无内出血或贫血现象，血压、脉搏平稳;②附件包块直径小于3 cm; ③希望生育; ④某些宫颈妊娠; ⑤βHCG3．0×109/L。

目前最常用的疗效肯定的药物为氨甲蝶呤（MTX）

3．1．1 全身给药 据报道：单次给药较少量多次给药保守成功率为高，为87%~92%成功率。目前已倾向于全身单次给药方式。MTX 50 mg/m2肌内注射。如给药后4～7 d，血β-HCG下降

3．1．2 局部给药 局部给药主要有经腹腔镜或阴道B超引导下将MTX直接注射到异位妊娠包块处，用药剂量为12．5～50 mg,也可经宫颈导管通过宫腔由输卵管开口注射MTX，据报道成功率为81%。

其他药物如5Fu,米非司酮治疗异位妊娠也取得了一定疗效，在药物治疗过程中，还没有明确的指标，能作为判断药物治疗能否成功的因素。一般认为与治疗前血βHCG过高>2 000 IU/L,或者治疗后血βHCG下降不满意，输卵管直径>4 cm有胎心搏动者失败率较高。

3．2 保守手术治疗 保守手术治疗指征：①对于MTX治疗有禁忌症；

②诊断不明确，需腹腔镜确诊；

③MTX治疗失败；

④症状较重；

⑤血βHCG>2 000 IU/L,尤其>15 000 IU/L；

⑥异位妊娠包块>4 cm,可选择腹腔镜手术治疗，于输卵管对侧纵行切开卵管取出妊娠囊，冲洗输卵管，电凝断端，用可吸收线缝合断端形成卵管。

腹腔镜下保守治疗时间短，花费少，术后粘连少。

虽然保守治疗在异位妊娠中所起的作用越来越明显，但传统的输卵管切除术在我国目前条件下仍是一种主要治疗方法，对①内出血明显，病情危重；②保守治疗失败；③输卵管妊娠破裂，不能保留；④不需保留生育能力者，仍可行此术式。有条件者于腹腔镜下切除，对无腹腔镜或者腹腔镜手术失败，盆腔粘连严重，病情危急，仍需剖腹行输卵管切除术。

“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”。