舌象与脑梗死的研究进展

中图分类号：R743 R255.2 文献标识码：A 文章编号：1672-1349（2011）08-0988-03

中、西医对舌象的认识，从理论上是完全不同的。西医论舌则常与营养不良、贫血、消化道病变等联系在一起来认识，且从局部炎症等考虑较多，并在口腔病学中论述较详，但特异性疗法不多。中医舌象常与阴阳、表里、寒热、虚实、痰湿以及脏腑、经络病变联系起来考虑。脑梗死是由于脑部血液循环障碍，使脑组织缺血、缺氧而引起局部脑组织坏死、软化，是中老年人的常见病、多发病。因此，研究脑梗死病人的舌象，对于进一步探索其病机病因，估计病情程度、趋势和指导治疗，从而降低发病率具有重要的意义。

1 舌苔与脑梗死

1.1 舌苔与脑卒中 临床研究发现脑卒中发病1周～2周舌苔垢腻、厚腻或黄、白垢腻；经治2周后，舌苔以薄黄腻苔或薄白腻苔多见；病后4周～6周少苔、光剥苔增多［1］。将卒中患者分为中经络、中脏腑，发现入院第1周中脏腑者以白垢腻苔或黄垢腻苔、厚腻苔或厚白腻苔、黄腻苔或黄糙苔、薄黄腻苔或薄腻苔为主；中经络者以薄黄腻苔或薄腻苔、薄黄苔、白腻苔或薄白苔为主［2］。入院第2周～第3周中脏腑者白垢腻苔或黄垢腻苔变为中间黄干、边厚腻苔，厚腻苔或厚白腻苔化薄变为花剥苔，黄腻苔或黄糙苔变为薄黄腻苔；中经络者厚黄腻苔或厚白腻苔变为薄黄腻苔或薄白腻苔，黄腻苔变为白腻苔［2］。入院第4周～第6周中脏腑者薄黄腻苔或薄白腻苔变为薄白苔或薄黄苔，少苔或光剥苔例数增多；中经络者多为正常的薄白苔［2］。以上研究说明可以根据舌苔判定脑梗死的病情。

1.2 舌苔与脑梗死 有研究对176例老年脑血管病患者的舌象分析，发现舌苔在脑梗死组和脑出血组均是腻苔多于薄苔，并且脑梗死组随病期延长白腻苔有上升趋势、黄腻苔有下降趋势［3］；随病情好转两组腻苔均转为薄苔或黄腻苔转为白腻苔［3］，因此，可以认为腻苔的转化可作为判断疗效的量化指标。缺血性脑血管病以中经络多见（占84%），舌苔为白腻或黄腻，与出血性脑血管病相比有统计学意义［4］。脑梗死以黄腻苔居多，占35.0%；白腻苔次之，占20.0%［2］。这些研究结果说明，脑梗死患者的舌苔与脑卒中相比具有其特点。

1.3 舌苔变化与脑梗死分期的关系 老年人急性脑梗死3 d以内者舌苔多为白、黄、厚腻［5］。韩刚等［6］采用同质分析方法对295例急性脑血管病患者观察得出脑梗死与黄腻舌苔关系密切。殷建祥［7］发现中风病人在急性期舌苔的变化快，在起病初期多见薄白苔和薄黄苔，多数病人在病后2周内舌苔由薄变厚且腻，部分病人苔色变黄，逐渐加深，甚至变为焦黄、老黄，后舌苔可逐渐脱落，约病后4周左右可见舌光无苔。李聚梅［8］对100例脑梗死恢复期和后遗症期患者与100名健康人对比研究发现正常人薄白苔为71%，而梗死组薄白苔为5%，相比较差异非常显著；正常组白腻及黄腻苔为7%及5%，梗死组为45%及41%，差异显著。杨牧祥等［9］发现缺血性中风患者不同分期与苔质的关系：急性期以厚燥苔为主，其次为剥落苔、薄苔和腻苔；在恢复期前3个月，以厚腻苔为主，燥苔、剥落苔、薄苔、少苔或无苔次之；恢复期后3个月以及后遗症期，少苔或无苔、剥落苔为主，腻苔次之。与苔色的关系：急性期、恢复期以及后遗症期，苔色均以白苔为主，黄苔次之，但是黄苔所占比例随中风时间延长逐渐减少。这些研究指出脑梗死不同时期舌苔有不同的变化，可为脑梗死分期的辅助手段，并可进一步指导治疗。

1.4 舌苔变化与脑梗死病情的关系 急性缺血性脑血管病舌苔多见黄厚、白腻；认为脑卒中舌苔变化是急性期多苔薄黄或黄厚或白腻，及治疗病情好转时，舌苔也发生变化，多表现为苔薄白［10］。反之如病情恶化或治疗无效时，舌苔变为白厚腻或黄燥或光剥无苔等，预后不良。刘孟安等［11］指出缺血性与出血性脑血管病的舌象有别，舌随证候的演变而有相应变化，舌象变化与偏瘫程度、意识状态有一定关系；缺血性脑血管病229例中，65例脑梗死面积小者，舌苔薄白、薄黄、白腻。44例大面积脑梗死者舌苔白腻19例，黄腻1例，黄燥14例，光剥10例。并指出舌苔由厚变薄、黄变白、腻变润、无苔变薄白苔为顺，其病情趋于好转，反之为逆，其病情加重。

2 舌质与脑梗死的关系

2.1 舌质与脑卒中的关系 脑卒中急性期,发病1周～2周舌质暗红或红绛；经治2周后舌暗红；病后4周～6周为恢复期淡嫩舌增多［1］。红、暗、淡舌是中风3种最常见的舌质表现［12］。急性期以红舌最多见，暗舌次之，淡舌最少，提示火与瘀是急性期的主要病机；恢复期以淡舌出现率最高，红舌次之，暗舌最少，说明虚证是恢复期首要病理关键；后遗症期又以红舌为最多见，暗舌、淡舌次之，说明火热亦是后遗症期主要病理因素之一。梁红艳［2］对120例急性中风患者研究发现入院第1周中脏腑患者舌质暗红或红绛，11例舌体卷缩；中经络患者舌质暗红或光红，无舌体卷缩。入院第2周～第3周中脏腑者舌质均为暗红色或舌边尖红，偏干，5例舌体仍卷缩；中经络者舌质多为干红，舌体淡胖，无舌体卷缩。入院第4周～6周中脏腑者舌质皆偏干红、淡红；中经络者舌质红或淡红，舌体均无卷缩。

2.2 舌质与脑梗死的关系 黄柳华等［3］对176例老年老血管病患者的舌象分析发现舌质在脑梗死组以紫舌为主、脑出血组以红舌为主，紫舌程度脑梗死组较脑出血组严重。提示脑梗死的中医病理改变以痰瘀阻络或痰热瘀血阻络为主。高书勤等［4］认为缺血性脑血管病舌形多见歪斜、胖大，舌淡白或淡暗，与出血性脑血管病相比有显著性意义。梁红艳［2］则认为脑梗死病人瘦小舌占60.0%，歪斜舌占7 0.0%，舌质颜色以舌质暗红为主，占42.5%。与高氏研究结果在舌形质及颜色方面均有差异，考率与二者样本量均不大有关系。而杨文权等［13］发现100例脑动脉梗死者沟纹舌患病率为40%，与正常老年人群中沟纹舌患病率8.2%或2%相比有显著差异。说明沟纹舌也与脑梗死有关。沟纹舌多因精血亏虚或阴津耗损，多见于胃病及糖尿病，而二者是脑血管病的重要病因。

2.3 舌质变化与脑梗死分期有关 研究表明中老年人急性脑梗死3 d以内者舌质多为红、绛、紫暗、有瘀斑或瘀点，舌体多胖大或有齿痕，提示脑梗死早期辨证中以气虚血瘀型为主［5］。李聚梅［8］对100例脑梗死恢复期和后遗症期患者与100名健康人对比研究发现正常人淡红舌72%，而梗死组淡红舌6%，相比较差异非常显著。正常人黯红舌3%，梗死组51%，差异显著。韩刚等［6］采用同质分析方法对295例急性脑血管病患者观察得出脑梗死与暗红舌质关系密切。进一步证实了脑梗死急性期的舌色。杨牧祥等［9］发现缺血性中风患者不同分期与舌色的关系：急性期前2周以红舌为主要舌色,绛舌、斑点舌、淡红舌次之；至发病2周～4周，红舌、绛舌与斑点舌比例基本相似；在恢复期，舌色中淡红舌、红舌和斑点舌比例基本相似，绛舌次之；后遗症期，斑点舌和淡红舌为主，红舌次之。

2.4 舌质变化与脑梗死病情的关系 刘孟安等［11］指出缺血性脑血管病229例中，65例脑梗死面积小者，多舌形歪斜伴胖大，舌色淡红或淡白。44例大面积脑梗死者均舌形歪斜，伴苍老10例，卷缩19例，瘫痿者13例；舌色红（紫）绛15例，淡白1例，紫暗28例。张元振等［14］认为观察舌体偏斜可初步判断病灶部位；观察舌态可判断语言功能恢复快慢：一般而言，舌尖能较早伸出前切牙外且伸出较长，转动较灵活的，语言功能恢复较快，如舌尖长时间不能伸出前切牙或伸出较短，转动欠灵活，提示语言功能恢复慢，甚至会遗留语言蹇涩后遗症。中风患者的舌色由淡红变红，由红转绛，由绛转紫，舌质瘀暗加重属于逆象；舌质青紫逐渐消退则为顺象。红降舌的出现是病情危重的信号，而紫绛、紫暗舌预后尤为险恶；卷翘舌、短缩舌多为中风危候，舌体瘫痪萎软或短缩堵喉，舌质紫枯多为中风病之死候。

3 舌下络脉与脑梗死的关系研究

早在20世纪80年代，姚政［15］发现脑血管病患者舌下血管改变的出现率明显高于老年健康组，且以显著改变者尤甚（指Ⅱ、Ⅲ或++以上改变者）；并且脑血管疾病患者舌静脉主干直径随着年龄的递增反见逐渐变细，这种变化尤以65岁以后较为明显而健康对照组随着年龄递增舌经脉主干直径增粗现象越趋明显。张华一等［16］在100例缺血性心、脑血管疾病中发现，舌下静脉扩张者，内、中两带均占100%，外侧带占78.57%；扭曲者，内、中带平均各占98.81%，外侧带占83.33%；瘀点者内、中带平均各占92.85%，说明舌下静脉的改变与冠心病、脑中风的发生密切相关。郑慧等［17］将200例急性中风患者与400例内科病证配对比较发现前者舌下脉络青紫，舌下脉络瘀点、瘀斑，脉络迂张均明显多于对照组。而俞丽辉等［1］发现脑卒中急性期，发病1周～2周舌下脉络迂曲；经治2周后舌下脉络轻度迂曲减轻。杨文权等［13］发现100例脑动脉梗死者舌下静脉曲张共计25例，推测可能与血浆及全血黏度增高及高血脂致血流缓慢、血管扩张、瘀血等有关。彭从健［18］对219例脑梗死患者的舌下脉络观察发现：舌下脉络呈红色35例，紫、绛色85例，舌下脉络迂曲怒张，有蛇形或呈螺旋形99例。病情轻者舌下静脉多呈红色，曲张不明显；病情严重时舌下静脉呈绛色或暗紫色，甚至出现侧支，脉序紊乱；病情进展或再梗死时舌下静脉见瘀点、瘀斑。李聚梅［8］对100例脑梗死恢复期和后遗症期患者与100名健康人对比研究发现健康组舌下络脉正常者95%，梗死组正常者9%，差异非常显著。健康组舌下络脉曲张，有瘀点瘀斑，分支多，色青紫的比例为5%、2%、3%、5%；而脑梗死的对应比例为49%、87%、52%、72%，有显著差异。健康组舌脉长度异常者9%，梗死组11%，无显著差异。

舌下络脉即静脉的改变是由于血液流变学和动力学改变，致气滞血瘀，舌下静脉压力升高，静脉瘀血、缺氧，出现不同程度的静脉曲张、侧支静脉甚至出血。目前已通过微循环和病理组织学的观察证实，异常舌下络脉的实质就是微血管系统的瘀血［19］。观察舌下脉络之变化，是中医学之精髓和大成，且舌下脉络显而易见，在疾病过程中能较早地反映疾病的性质、严重性和变化的趋势，而且不受气候、神志、生理、饮食、药物等因素及检测方法可能出现的误差情况等的影响。我们认为脑卒中在临床症状未发生之前，脑血管潜在的病理基础改变从舌下血管象中早有表现，故观察舌下血管象的变化可以间接推断脑血管的病理损害程度，从中提出预报和治疗的可靠依据。

4 小 结

中风病舌象变化特点为舌质淡红、舌体适中、苔薄白或薄黄时，提示病情较轻，预后良好；舌体歪斜、短缩，舌质紫暗，苔黄燥或黄厚腻者，病情重，预后不良；舌苔由厚变薄，由燥腻转润泽，舌色由深变浅均示预后较好；而绛紫舌、卷短舌、垢浊苔均为中风之危象；舌瘫卷缩，舌质枯暗多为中风之死象。

舌诊可以作为中风观察要素之一，但不应作为中风诊断的决定性要素。尽管如此，对临床辨证论治，治疗用药、预后的判断亦有借鉴之处。

舌诊内容丰富，传统舌象观察具有复杂性和模糊性，没有严格统一的标准，故舌象的信息随观察者不同得出的结论有差异。舌象目前无法以精确的数据对信息的量加以描述，因此有必要借助现代先进方法如量（级）诊断方法制订舌象信息观察量表，将信息进行数据的半精确定量（级），实现舌诊现代化、标准化研究。以期中医舌诊更好地为临床服务。

参考文献：

［1］ 俞丽辉，孙斐.127例急性脑卒中患者舌象的观察［J］.中国中西医结合急救杂志，1999，6（9）：418-420.

［2］ 梁红艳.120例急性中风病人舌像分析［J］.中西医结合心脑血管杂志，2007，5（6）：561-562.

［3］ 黄柳华，张树益，赵东，等.176例老年脑血管病患者舌像分析［J］.中日友好医院学报，1993，7（4）:203-207.

［4］ 高书勤，赖真.118例中风急症的舌脉变化与头颅CT扫描的分析［J］.河南中医，1994，1:22-23.

［5］ 郭改会，傅人杰.170例中老年急性脑梗死证候特点分析［J］.安徽中医学院学报，2002，21（6）：14-17.

［6］ 韩刚，郭荣娟，王乐，等.急性脑血管病的舌质舌苔和脉象的同质分析［J］.辽宁中医杂志，2007，34（3）：266-267.

［7］ 殷建祥.舌诊与中风辨治［J］.陕西中医学院学报，1995，18（3）：2-3.

［8］ 李聚梅.脑梗死病人舌像观察［J］.光明中医，2007，22（9）：47-48.

［9］ 杨牧祥，于文涛，王少贤，等.缺血性脑中风患者舌像变化规律的研究［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14（1）：46-48.

［10］ 邬佐莉.急性脑血管病356例舌像观察［J］.山西中医，1995，11（5）：13-15.

［11］ 刘孟安，许继平，赵延，等.急性脑血管病舌诊临床研究［J］.中国中医急症，2008，17（11）：1552-1554.

［12］ 黄永回，甘永荣.100例中风舌象临床观察与分析［J］.江西中医药，1994，25（4）：19-20.

［13］ 杨文权，杨茂臣，李治华，等.脑动脉梗塞与舌体疾病的关系［J］.实用口腔医学杂志，1993，9（1）:41-42.

［14］ 张元振，张惠芳.舌诊与中风浅述［J］.医药杂志，2000，21（4）:47-48.

［15］ 姚政.脑血管疾病舌下血管象57例观察与探讨［J］.中医临床与保健，1989，1（4）：35-37.

［16］ 张华一，史志刚，刘经选，等.“舌脉”预测冠心病、脑中风的研究［J］.中华实用中西医结合杂志，1993，6（6）：359-360.

［17］ 郑慧，王玉来，张立平，等.200例急性中风患者舌下脉络观察［J］.北京中医药大学学报，1995，18（1）：69.

［18］ 彭从健.脑梗死患者舌下脉络变化与血液流变学的关系［J］.广东医学，2003，24（8）：894-895.

［19］ 靳士英,司兆学,曾庆瑞.瘀证舌下络脉病理组织学研究［J］.中医杂志， 1992（3）：42.

作者简介：高利（1961―），男，主任医师，硕士生导师，本刊编委，现工作于首都医科大学宣武医院（邮编：100053）；刘萍、罗玉敏，工作于首都医科大学宣武医院。

（收稿日期：2011-04-18）