有限切开结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折

【摘 要】 目的: 探讨微创手术治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法:采用克氏针结合外固定支架治疗的23例26侧桡骨远端不稳定骨折。结果:术后随访3~24个月,平均6个月,均获得骨折愈合且对位良好,患者术后腕关节活动范围明显改善,疗效依照Dienst功能评估标准进行评定:优19侧,良4侧,可3侧,优良率为88%。结论:克氏针有限内固定结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折是一种微创手术,操作简单,固定可靠,疗效满意。 【关键词】 桡骨远端骨折 不稳定性 骨折固定术 外

Treating unstable distal radius fractures by limited open reduction and combined with external fixators

Xu Chaoping

【Abstract】 Objective:To evaluate the minimally invasive surgical treatment of unstable distal radius fractures in clinical efficacy.Methods:The K-wire combined with external fixation in the treatment of 23 patients with 26 unstable distal radius fracture side.Results:The patients were followed up 3 to 24 months, an average of 6 months, all fractures healed and the right place to obtain a good postoperative wrist range of activities significantly improved efficacy of functional evaluation according to Dienst criteria assessment: excellent 19 side, good in 4 side, can be three side, the fine rate was 88%.Conclusion:The Kirschner wire with limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of unstable distal radius fractures is a minimally invasive procedure, simple operation, reliable fixation, results were satisfactory.

【Key words】 Distal radius fractures Unstable Fracture External fixation

不稳定性桡骨远端骨折通常指闭合复位骨折后,用石膏或夹板无法维持桡骨远端良好对位和对线的骨折,其指标包括桡骨远端背侧粉碎、多个经关节骨折块、桡骨长度短缩超过5mm、桡骨远端关节面向背侧成角超过20度、合并尺骨骨折和下尺桡关节不稳定等。老年人常合并严重的骨质疏松,即使是低能量损伤也能导致桡骨远端不稳定性骨折;高能量创伤通常致桡骨远端粉碎性骨折,周围软组织受损严重。该型骨折手法复位后以石膏托或夹板固定往往不能维持复位,而出现桡骨短缩及骨折再移位,最终导致骨折畸形愈合,腕关节功能障碍。2004年8月到2008年9月,我科应用单侧外固定器跨腕关节有限切开复位克斯针结合外固定支架固定治疗不稳定性桡骨远端骨折,疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料。本组23例26侧,其中男15例,女8例,年龄23~75岁,平均54岁。致伤原因:跌倒致伤15例,高处坠落伤例,压砸伤5例,交通撞击伤3例。根据AO/SAIF分型: B1型2侧, B2型2侧, B3型3侧,C1型8侧, C2型7侧, C3型4侧。术前X线资料:掌倾角-55°~22°,平均-9.7°;尺偏角12°~-10°,平均1°;关节面破坏、移位>2mm。

1.2 治疗方法。仰卧或侧卧位,于第2掌骨及骨折线近端桡骨干各固定2枚外固定针,其中远端2枚外固定针与掌骨额状面约成45°,垂直掌骨纵轴置于桡背侧,进针点分别距离掌骨两端1cm处,近端2枚外固定针垂直桡骨干置于其桡背侧,距骨折线3~4cm,第2掌骨和桡骨干上的针之间的角度为40~60°[1]。安装支架,在C型臂机透视下进一步牵引手法复位,对于关节面或骨块间不平整、有明显碎骨折块且无法通过手法牵引复位者,有限切开克氏针内固定,尽量使骨折恢复或接近生理解剖位置、桡骨长度、尺偏角与掌倾角,术中根据关节面是否平整、骨缺损和骨质疏松的程度,必要时可植入自体骨或异体骨,最后将外固定器各关节拧紧固定。

1.3 结果。26例术后随访3~24个月,平均6个月。术后6~10周,骨折愈合后拆除外固定器,拆除时间平均为7周。本组中,未发现钉道骨折、支架移位、血管、桡神经损伤等情况发生。6例局部钉孔发红、少量渗出,经局部涂碘伏,抗生素口服后很快好转。未见有严重的钉道感染发生。疗效依照Dienst功能评估标准进行评定:优19侧,良4侧,可3侧,优良率为88%。置外固定支架后2例有创伤性关节炎表现,1例有腕关节僵硬。去除支架后测量:掌倾角平均为12°,尺偏为22°。桡骨轴向缩短基本恢复正常,其中1例缩短2mm。

2 讨 论

2.1 腕关节作为全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一。桡骨远端骨折治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬,严重影响手的功能,特别是桡骨远端不稳定性骨折。目前普遍接受的复位标准是桡骨远端关节面移位小于2mm,背侧倾斜角度10°,桡骨缩短小于5mm[2]。对多数稳定型骨折者可以通过闭合复位后用夹板或石膏制动、克氏针固定及切开复位内固定等方法治疗大多效果满意。桡骨远端不稳定型

骨折为复杂的关节内骨折,石膏、小夹板对骨折端无牵引作用复位差,即使早期复位满意,仍然可能出现再次移位。切开复位接骨板内固定,往往存在暴露困难、因骨折粉碎,骨质疏松固定不可靠、术后制动时间长、破坏韧带及骨折血运等缺点。采用外固定支架治疗桡骨远端不稳定型骨折具有操作简单,复位满意,创伤小,调整方便,固定坚强等优点,并便于治疗软组织损伤。外固定支架由于有持续牵引作用,可避免骨折的再次移位并保证掌倾角、尺偏角的恢复。

2.2 外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折的优缺点外固定支架治疗骨折的原理由Vidal等[3、4]提出,称之为“韧带牵拉复位”,即外固定支架通过牵拉骨折段两侧的周围正常软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定器所提供的适当牵引力与牢固稳定,维持已复的骨折直至愈合。其具有以下优点:①手术操作简单,创小,对骨折端的血供影响小; ②允许早期进行功能锻炼,助于减轻水肿并使关节面获得营养,减少关节僵硬和骨质松的发生; ③术后可根据患者具体情况进行再调整; ④无二次手术,门诊即可拆除外固定支架;⑤对软组织损伤小,特别是开放性污染创口。当然,超关节外固定支架治疗桡骨远端骨折仍有一些缺点,主要是钉道感染、钉道骨折、钉松动和桡神经炎等。只要重视术中操作,加强术后钉道常规护理,这些并发症大多可以避免。

2.3 外固定支架治疗桡骨远端不稳定性骨折的适应证。①不稳定的、关节外骨折伴后唇或双皮质骨粉碎性骨折;②不稳定性关节内骨折无掌侧骨块旋转;③关节面不平整、粉碎严重、

单纯内固定无法维持稳定固定者;④闭合复位、石膏固定失败的骨折;⑤桡骨远端开放性骨折,局部软组织损伤严重;⑥向背侧成角≥25度的粉碎性骨折;⑦桡骨短缩≥10mm;⑧双侧桡骨远端骨折;⑨陈旧性粉碎骨折伴不稳定骨折。粉碎严重、骨折块复位后不稳的患者,目前多主张采用有限内固定结合外固定治疗,以获得更好的疗效。

对于桡骨远端的不稳定性骨折,尤其是涉及关节内的粉碎性骨折,采用外固定支架进行复位和固定,适当结合有限切克氏针内固定术,术后早期进行功能锻炼,能够最大限度地恢复腕关节的的功能,避免出现创伤性关节炎和功能障碍。

参考文献

1 顾玉东等主译.AO手及腕骨骨折处理手册.上海世界图书出版公司,2006:210

2 张长青等.对桡骨远端骨折的新认识.中华手外科杂志,1994;10:99~102

3 Vidal J. External fixation. Yesterday, today, and tomorrow[J]. Clin Orthop RelatRes, 1983;180:7~14

4 Vidal J. Guidelines for treatment of open fractures and infected pseudarthroses by external fixation[J].Clin Orthop RelatRes, 1983;180:83~95