腹腔镜应用于妇科附件手术的临床分析

[摘要] 目的：探讨腹腔镜在妇科手术中的应用价值及安全性。方法：回顾性分析267例妇科疾病患者行腹腔镜手术的临床资料。结果：手术均获成功，无腹壁血管、肠管损伤及尿道等损伤，术后无一例发热。与同期开腹手术相比较，腹腔镜手术有较明显的优越性。结论：随着麻醉和腹腔镜技术的提高，腹腔镜应用于妇科手术成为一种安全有效的方法。

[关键词] 腹腔镜；妇科手术；子宫附件；临床分析

[中图分类号]R713 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-146-02

近年来妇科领域已广泛应用腹腔镜技术。我院开展腹腔镜微创手术，其中子宫附件手术267例，均取得较好的临床效果，成功率为100%。无一例手术副损伤，与传统开腹手术相比，有较显著优势。

1资料与方法

1.1一般资料

我院施行妇科腹腔镜手术治疗患者267例，收治的子宫附件需要手术治疗患者267例，年龄18~45岁，其中，输卵管手术144例，卵巢手术123例，在144例输卵管手术中因不孕症行盆腔粘连松解加输卵管整形66例（其中，输卵管通液双侧通畅36例，一侧通畅18例，不通12例），因异位妊娠行输卵管开窗取胚63例，输卵管切除9例，因慢性盆腔炎输卵管积水切除输卵管6例。在123例卵巢手术中，畸胎瘤剔除30例，子宫内膜异位囊肿63例，卵巢冠囊肿9例，浆膜下囊腺瘤剔除21例。选择同期开腹手术治疗子宫附件的患者180例，作为对照组，观察比较两组手术时间、术中出血量、术后活动时间及住院时间的差别。

1.2手术方法

所有手术均采用持续硬外麻醉+静脉复合麻醉，据手术需要取膀胱截石位，手术均采用常规三孔操作法。

1.2.1输卵管手术不孕症患者取膀胱截石位，据镜下所见行盆腔粘连松解，伞端积水患者则在镜下输卵管造口或输卵管切除，输卵管通液术，输卵管妊娠患者在镜下行输卵管开窗。手术方法：吸净盆腔积血，有粘连先分离粘连组织，妊娠破裂型直接在破裂处用钳子夹或抓钳清除胚胎组织及凝血块，未破裂或流产型的则可用电凝钩纵形切开输卵管浆膜层，用抓钳清除妊娠灶，清洗裂腔，电凝止血，不缝合，如输卵管破坏严重，可运用套扎技术，切除输卵管。术中切除物送病检。

1.2.2卵巢手术卵巢囊肿可据年龄、囊肿性质、大小分别行囊肿剔除，附件切除，对于在镜下不能定性的囊肿先穿刺抽液定性，然后行附件切除或囊肿剔除，所有囊肿除卵巢冠囊肿及单纯浆液性囊腺瘤外全部装入自制垃圾袋（无菌橡胶手套）、经腹壁小切口取出。手术方法：电凝电切开卵巢浆膜，于浆膜下将内膜囊肿分离，再用单极刀刺破囊肿，吸出囊液，机械性取出囊壁，剥离囊壁后，卵巢创面电凝止血，取出囊壁送病理检查。

1.3统计学方法

采用SPSS14.0进行统计分析，均值±标准差（x±s）表示计量资料数据，组间比较采用配对t检验，P

2结果

本组患者手术均获成功，无腹壁血管、肠管损伤及尿道等副损伤，术后无一例发热，平均住院时间为3 d。与同期开腹手术相比较，腹腔镜手术有较明显的优越性，主要是腹腔镜手术中出血少，住院时间短，术后用药少，患者痛苦小，其优势显而易见。见表1。

3讨论

3.1腹腔镜在诊治不孕症患者中的价值与优点

腹腔镜技术最早是从不孕症的诊断应用于临床的，随着腔镜技术和器械的发展，越来越多的用于不孕症的治疗，不仅能明确不孕原因，同时不需开腹便可对盆腔疾病进行治疗。

3.2腹腔镜在输卵管妊娠中的应用

输卵管妊娠的腹腔镜手术可分为根治性手术和保守性手术。根治性手术是将妊娠的输卵管连同妊娠产物一并切除，保守性手术包括输卵管切开妊娠产物清除术、输卵管伞部妊娠产物挤出术和输卵管妊娠部位药物注射等。手术方法主要取决于患者的年龄，有无生育要求，妊娠输卵管的破坏程度，妊娠输卵管的部位，对侧输卵管是否正常等因素。原则上对已有子女不再生育的妇女均可行根治性手术，但若患者年轻，孩子小仍选择保守性手术。保守性手术[1]适用于未生育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女，并要求符合：①妊娠位于输卵管伞部，壶腺部或峡部，间质部妊娠一般不选择保守性手术。②输卵管妊娠为未破裂型或虽然已破裂，但破口较小。③输卵管妊娠病灶直径＜5 cm，内出血不多，患者生命体征稳定。④无盆、腹腔内感染。

3.3腹腔镜在卵巢肿物中的应用[2]

卵巢肿物切除或剔除是妇科的常见病。以往较小囊肿则在门诊随诊，待囊肿长大至直径5 cm或出现并发症时，才开腹手术。开展腹腔镜手术后，使部分卵巢小肿物得到及治疗。腹腔镜下卵巢囊肿剥除主要适用于卵巢非赘生性囊肿，如巧克力囊肿、单纯性囊肿、卵巢冠囊肿、附件午非氏管囊肿等。卵巢良性肿瘤多数可行肿瘤剥除术，尤以卵巢皮样囊肿为最佳适应证。单侧卵巢良性上皮性肿瘤以患侧卵巢或附件切除为宜。但如果患者年轻，未曾生育或为双侧卵巢肿瘤而又需保留卵巢生理功能，则应行卵巢肿瘤剥除术，也可视情况行单侧附件切除加对侧肿瘤剥除。附件切除主要适用于单侧卵巢良性肿瘤，而对侧卵巢正常的40岁以上患者，症状严重并经保守治疗无效的附件炎、剥除困难的卵巢囊肿也可行附件切除。

腹腔镜治疗卵巢肿物的争议是术前不能确定肿物的性质，若为恶性肿瘤，镜下可能手术不彻底或穿刺后导致肿瘤扩散或复发，因此术前评估肿物性质及镜下确诊是选择腹腔镜手术的关键。良性肿瘤中畸胎瘤和子宫内膜异位囊肿居多，本资料中二者分别占卵巢肿物的25%和50%，畸胎瘤在镜下易破裂，油脂易流入腹腔，但只要用生理盐水冲洗干净盆腹腔，亦无其他后遗症。本资料中有破裂者，无明显并发症再次证明这一点。子宫内膜异位囊肿大多数与盆腔粘连且在分离中易破裂，过大或再复发的子宫内膜异位囊肿导致严重的卵巢粘连，以及卵巢功能已遭破坏时，则需要切除卵巢，在处理这类病例时要将卵巢从粘连中分离出来，恢复其原来的解剖位置，其间一定要小心辨认输尿管，以免损伤，切除卵巢后把卵巢装入自制垃圾袋中，经腹壁切口取出，需注意的是切除卵巢组织要彻底，以免产生残留卵巢综合征。尽管本资料中切除是囊肿最大直径13 cm，但与开腹相比，卵巢肿物的适应证仍有一定限制，对盆腔严重粘连或可疑恶性者，不可勉强在镜下操作，本资料中有1例盆腔居中大肿瘤粘连中转开腹，因此，对有手术史，只要穿刺成功，在镜下可看清术野，小心分离。本资料中有21例有腹部手术史，镜下手术均成功。腹腔镜手术具有出血少、术后用药少、住院时间短、术后发热率低、患者痛苦小等优点，术后粘连少，恢复快，伤口小，却达到与开腹手术同样疗效，明显提高患者生活质量。腹腔镜手术已由易到难逐渐可行，随着手术经验的积累，它在妇科领域的临床应用必将越来越广泛。现已有学者在镜下行盆腔淋巴清扫和广泛子宫切除术，随着腹腔镜技术的发展，可望能在镜下做更广泛的手术。

[参考文献]

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（收稿日期：2007-12-14）

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