老年病人全髋关节置换术麻醉体会

[中图分类号]R687.4　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2009)01-0086-01

随着我国渐步入老龄社会，老年病人需行全髋关节置换者日益增多。老年病人常伴有不同程度的全身性疾病，麻醉处理及术中管理要求较高。我院自2006年7月～2008年6月在硬膜外麻醉下对58例老年病人行全髋关节置换术，效果满意，现将麻醉体会报告如下。

1 临床资料

1.1　一般资料 本组患者58例，男32例，女26例。年龄67～96岁。ASA(美国麻醉医师协会)评级为Ⅱ～Ⅲ级。合并高血压20例，冠心病心律失常11例，糖尿病7例，慢性支气管炎12例。

1.2 麻醉与监测 麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1g。有高血压或糖尿病者，术前尽量调控至稍高于正常的稳定范围内。麻醉开始前开放静脉静滴复方氯化钠注射液，桡动脉穿刺置管监测直接动脉压。采用迈瑞多功能监护仪监测心电图、脉搏、呼吸、血氧饱和度、有创动脉压。取侧卧位，选择L2～3椎间隙，采用旁人路行硬膜外穿刺，头端置管3 cm。均给予试验量2％利多卡因4 Id，观察5～10 min，测麻醉平面，如无全脊髓麻醉后，分次注入1.5％利多卡因4～15 ml，麻醉平面维持在T10以下，根据手术时间，每40～50分钟追加首次剂量的1/3～1/2。常规面罩吸氧，术中血压下降大于基础血压的25％给予麻黄碱10～15 mg，并调整输液速度及输液量，必要时静滴多巴胺维持血压。手术行健侧卧位，上胸部下边放置腋垫，术后留置硬膜外导管接自控镇痛泵(PCA)镇痛，常规监护48 h，吸氧。

1.3 结果 手术时间50～120 min，除1例因硬膜外穿刺失败改全麻外，余57例麻醉效果确切，术中未使用辅助药。术中出血量400～1000 ml，输液1000～3000 ml，19例因血压下降给予麻黄碱，5例加用多巴胺维持血压。1例慢性支气管炎患者术中血氧饱和度小于90％，给予面罩手控辅助呼吸后升至98％，余均生命体征平稳，顺利完成手术。

2 讨论

本组病人均为老年人，最高96岁，由于全身脏器功能减退。术前心肺脑等脏器合并症多，心肺功能储备差，所以术前应做好麻醉前访视工作，尽可能准备充分，控制好血压和血糖，必要时配合内科进行治疗，以减少围手术期并发症的发生率。

老年人棘上韧带钙化，脊柱弯曲受限，老年性骨质增生及椎间盘退化常使椎间隙变窄，硬膜外穿刺较困难，选择椎间隙下1.5 cm处旁人路进针，较易成功，且术后腰痛发生率低。本组有1例患者因强直性脊椎炎穿刺失败改全麻：余均完成硬膜外穿刺。

对老年病人必须掌握少量多次注药的原则，防止阻滞平面过广导致低血压。有6例病人初次量仅8 ml，即可达到满意的麻醉效果。由于老年人药效学的变化，使局麻药的作用强度和时间延长，硬膜外追加药的间隔时间应延长。在硬膜外注药30 min内较快速度输入500 ml乳酸林格氏液维持血压和心输出量，全髋置换术对组织的创伤大，出血较多，术中根据出血量、有创动脉监测及尿量及时调整输液速度及输液量，可给予羟乙基淀粉、代血浆及全血补充失血，维持血容量。在血压急剧下降或降至基础值2/3以下时，静注麻黄碱10～15 mg，必要时给予多巴胺静滴。

本组病人均采用健侧卧位，对潜在肺功能障碍患者易产生性通气/血流比例失调，引起低氧血症，故麻醉过程中应持续低流量面罩吸氧，使SP02维持在95％以上。本组患者术中均未用辅助药，为避免镇静、镇痛药抑制呼吸。有1例慢性支气管炎患者SPO2＜90％，面罩吸氧手控辅助呼吸后升至98％。

全髋关节置换术时，为加强人工关节的稳定性，在人工假体置人前，常将骨粘合剂(骨水泥)填入骨髓腔内，在填充后可立即出现显著的低血压，甚至心搏骤停、死亡。可能原因是甲基丙烯酸酯(骨粘合剂)引起的直接血管扩张和(或)心肌抑制，空气、脂肪、骨髓进入静脉导致肺栓塞所致。所以麻醉期间要严密监测心电图、血压、心率及SPO2的变化，我们采用有创动脉监测。以反映瞬间血压变化。在填充骨粘合剂前要补足血容量，且将收缩压维持在90 mm，Hg以上，必要时应用升压药。要待骨水泥反应到成团阶段才填充，填充骨髓腔时应使接触面干燥无血，并将多余的粘合剂彻底清除。追加硬膜外药物至少应在填充骨粘合剂前30 min，尽量避免硬膜外给药引起血压下降与骨粘合剂的副作用相重叠。

另外，硬膜外麻醉下行全髋关节置换术，深静脉血栓发生率可降低40％，硬膜外留置导管行术后镇痛，有利于患肢的早期活动，从而避免下肢深静脉血栓形成。