急性肺栓塞心电图诊断的体会5例

关键词 心电图APE诊断

肺动脉栓塞症（APE）是国内外重要的医疗保健问题之一，是临床各科特别是心血管内科和呼吸科经常遇到的疾病，但由于肺栓塞影像学特异性的诊断较困难，而且误诊、漏诊率较高，给患者的预后带来极其不利的影响。急性肺栓塞的诊断，目前90%是基于临床情况怀疑来诊断的，主要根据病史、症状、深静脉血栓形成的体征，X线胸片、心电图、超声心动图、血浆D—二聚体等综合分析来诊断的，其中心电图是必查的重要项目。本文就5例APE心电图不同改变，加以系统化分析讨论，对提高APE的诊断率，防止误诊和漏诊有极其重要的意义。

5例急性肺栓塞的心电图所见

心律失常，窦速、房颤、房扑、房速、房早。右胸导联T波倒置。心电轴右偏，或为无人区电轴。SI、QⅢ、TⅢ发生率15%～25%。RBBB或NRBBB，发生率约25%，新发生的RBBB是肺动脉主干堵塞的标志。P波振幅增加。SⅠ、SⅡ、SⅢ征，发生率约25%。ST下降，发生率33%。ST抬高发生率约11%，主要表现在前壁、下壁和侧壁，与PE引起的冠状动脉痉挛导致心肌缺血有关。ST段抬高一般表现在V1V2导联，可伴有RBBB。胸前导联T波倒置是APE的常见改变。发生率40%～68%。心脏顺钟向转位、低电压、V1呈QR型Ⅲ导ST抬高、右胸导联ST抬高、Ⅰ度房室传导阻滞、酷似心肌梗死图形。

讨论

SⅠ、QⅢ、TⅢ与急性下壁心梗电图鉴别，见表1。

胸导联呈RBBB伴ST抬高与急性心梗电图鉴别，见表2。右胸导联T波与前壁心肌缺血鉴别，见表3。

如何避免将肺栓塞误诊为冠心病：急性肺栓塞的大都常发生于中老年人，其与冠心病在临床症状及生物标记物及心电图改变有不少相似之处，APE最易误诊的疾病也是冠心病（CHD），注意以下几点对二者的鉴别诊断较为重要：①提高对急性肺栓塞的诊断意识，决不能再认为在我国急性肺栓塞是一种少见疾病。要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%的患者是有诱因可查的。②仔细鉴别胸闷、劳力性心绞痛、劳力性呼吸困难、胸痛是缺血性心绞痛或是胸膜性疼痛。③注意检查静脉颈静脉是否充盈，重症急性肺栓塞患者会发颈静脉充盈而急性心绞痛患者很少出现颈静脉充盈。④认真询问和检查有无双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的体征。⑤肺栓塞患者胸部X线平片72%有肺栓塞征像，如区域性肺血流分布不均、肺部有阴影、胸腔积液。而冠心病患者胸部X线片多数正常，有心功能不全的患者可出现肺瘀血的X线改变。⑥超声心动图会出现右心室、右心房扩大、室间隔内径缩小、肺动脉高压，与冠心病患者所引起的左心室改变截然不同。⑦肺动脉血气检查急性肺栓塞患者多数有PaCO2下降，PH升高，PaO2下降，而冠心病患者除非合并肺瘀血，一般血气值都正常。⑧最近是否发生过骨折、外伤、手术、肿瘤、乘长途飞机或汽车。

确诊急性肺动脉栓塞心电图的表现具有重要的诊断参考价值，特异性的诊断方法有赖于肺动脉造影、核磁共振肺动脉造影、肺核素显像，而这些大型设备在一般二级甲等医院都不存在，故心电图检查作为一把双刃剑，诊断时必须密切结合患者病情和其他实验室检查，做全面分析、综合判断，才能走出急性肺栓塞诊断比较困难的误区。