12例急性肺栓塞的临床诊治分析

摘要：目的：探讨肺栓塞的临床表现特点。

方法：回顾性分析我院收治的12例急性肺栓塞的的临床表现和临床特点。

结果：急性肺栓塞容易误诊，经经积极治疗，治愈6例，好转4例，死亡2例。

结论：对被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，结合心电图、胸片、动脉血气等基本检查，作出初步判断，在进一步行螺旋CT或MRI等检查，按照相应的流程进行诊疗，增强对急性肺栓塞的诊断意识，才能减少漏诊和误诊。

关键词：急性肺栓塞诊治

【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0495-01

肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或肺动脉某一分支引起局部肺组织血供中断，导致肺气体交换障碍的临床和病理生理综合征，其中绝大部分的栓子是血栓性质的[1]。肺栓塞发病率、病死率、漏诊率及误诊率均颇高，是常见的潜在致命性的心血管急症，是国内外重要的医疗保健问题之一，备受关注[2]。临床医生必须熟练掌握急性肺栓塞的规范化诊疗程序，不断提高急性肺栓塞的诊断率，进行及早治疗，可以极大地降低急性肺栓塞的临床死亡率。现回顾性分析我院12例急性肺栓塞的临床诊治情况，总结经验，指导临床应用。现将其具体情况汇报如下。

1临床资料

1.1一般资料。2005年12月～2009年7月期间，我院收治后经临床确诊的急性肺栓塞患者12例，年龄62～79岁，平均年龄73.84岁；其中，男7例（58.33%），女5例（41.67%）。有9例（75%）患者伴有基础疾病，分别为恶性肿瘤3例（25%）、下肢深静脉血栓2例（16.67%）、骨折2例（16.67%）、慢性阻塞性肺疾病1例（8.33%）、慢性充血性心力衰竭1例（8.33%）。

1.2临床表现。本组12例患者，临床表现为呼吸困难9例（75%）、咳嗽7例（58.33%）、胸痛8例（66.67%）、咯血4例（33.33%）、发热3例（25%）、晕厥3例（25%）、烦躁不安2例（16.67%）、濒死感2例（16.67%））；体格检查表现为心动过速7例（58.33%）、颈静脉充盈5例（41.67%）、双肺呼吸音增强6例（50%）、双肺弥漫干湿罗音4例（33.33%）、P2亢进例3例（25%）、肝肿大压痛2例（16.67%）、下肢凹陷性水肿2例（16.67%）、胸腔积液体征3例。12例患者中仅3例（25%）患者表现为典型的呼吸困难、咯血及胸痛三联征。

1.3诊断。患者入院后，立即完善血常规、心电图、动脉血气分析、胸部透射片、心脏彩色超声多普勒检查、超声血管成像以及肺部增强CT等检查。本组12例患者白细胞升高者6例（50%）；D-二聚体超过500微克/L12例（100%）；心肌酶升高者2例（16.67%）；低氧血症7例（58.33%）；低碳酸血症4例（33.33%）；心电图检查V1～V3导联T波倒置和ST段压低者4例（33.33%）；胸片表现为心影增大2例（16.67%）、肺动脉扩张4例（33.33%）、胸腔积液4例（33.33%）；心脏彩超发现肺动脉高压者5例（41.67%）、右室扩大3例（25%）；螺旋CT发现肺动脉内充盈缺损5例（41.67%）；冠脉造影可见12例（100%）患者均有肺动脉血栓形成征象。

1.4治疗方法。

1.4.1一般处理。立即给予面罩吸氧，纠正低氧血症，恢复和维持循环血量及组织供氧。止痛，抗休克，维持心肺功能治疗。

1.4.2静脉溶栓疗法。主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。其具体方法为，瑞替普酶10U静脉注射两次，给药相隔时间在30min以上；阿太普酶100mg静脉滴注，持续时间在2h以上。

1.4.3抗凝治疗。80IU/kg的肝素静脉点滴，以18IU/kg·h持续滴注。皮下复合量3000～5000iu，维持量250IU/kg·12h。根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍，注意监测APTT及血小板计数。

2结果

本组12例患者，其中误诊为其它疾病者7例，误诊为急性冠脉综合征3例、心力衰竭2例、肺炎1例、慢性阻塞性肺疾病1例，误诊率高达58.33%。本组12例患者，8例采用保守治疗，4例采用溶栓治疗。经积极治疗，治愈6例（50%），好转4例（33.33%），死亡2例（16.67%）。死亡原因分别为急性呼吸衰竭1例、并发室颤1例。

3讨论

急性肺栓塞是临床常见病，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。肺栓塞具有高发病率、高误诊、漏诊率和高死亡率的特点。如果可以及时、正确诊断肺栓塞，其死亡率可以降至2～8%[3]。

3.1急性肺栓塞的临床表现。临床急性肺栓塞的病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统。重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能[4]。特别是对于伴有呼吸和循环系统基础疾病的患者而言，其临床表现不典型，很容易被原发疾病所掩盖，而造成误诊。肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，有人称为肺梗死三联征。其他症状有咳嗽，多表现为干咳，可伴哮鸣音；当肺栓塞或重症肺动脉高压时，可引起一时性脑缺血，表现为晕厥，可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是，临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。本组12例患者中伴有原发基础疾病者共有9例，而具有典型肺梗死三联征的患者却只有3例，仅占患者比例的25%。

3.2急性肺栓塞的诊断依据。①血浆D-二聚体对急性肺栓塞的敏感性达92%～100%，但特异性较低，仅为40%～43%。有排除诊断价值，如低于500微克/L，基本可排除急性肺栓塞的可能性。而本组12例患者的D-二聚体含量均超过500微克/L。②急性肺栓塞患者的心电图有异常改变，但缺乏特异性。最常见的是V1～V3导联T波倒置和ST段压低，应与心肌梗死鉴别。③急性非栓塞患者的胸部X线检查常有有异常表现，缺乏特异性。区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失。尖端指向肺门的楔形阴影。④螺旋CT可直接显示肺血管4～5级分支，有确诊意义。敏感性为87%，特异性为95%。判断病变的范围、程度及病程的长短。⑤肺动脉造影可显示肺动脉的充盈缺损，是诊断急性肺栓塞的“金标准”，发病72h内，敏感性和特异性高。测定肺动脉及右心室压力，可判断对血流动力学的影响。但检查有危险，特别是肺动脉高压患者[5]。

3.3急性肺栓塞的治疗原则。肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。对于血液动力学不稳定的患者可采用静脉溶栓疗法、抗凝治疗等。低分子量肝素应是血流动力学稳定患者的首选治疗方法。对于病情不稳定的患者可使用溶栓疗法，同时，对于高危的血流动力学稳定的患者也可进行溶栓治疗。对于高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应立即开始抗凝治疗，防止血栓蔓延和复发。抗凝药物包括低分子肝素和华法林。低分子肝素的副作用小，疗效好，适应症广。华法林可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，抗凝强度的国际化比率应保持在2.0～3.0之间。本组12例患者，8例采用保守治疗，4例采用溶栓治疗，临床治疗有效率达83.33%。

4结论

综上所述，在临床工作中，对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减少漏诊和误诊。对被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，结合心电图、胸片、动脉血气等基本检查，并常规检测血浆D-二聚体，作出初步判断，在进一步行螺旋CT或MRI等检查，按照相应的流程进行诊疗。

参考文献

[1]孙芳，陈美云.肺栓塞诊断新进展[J].医学综述，2005，11（7）：630-632

[2]中华医学会呼吸分会.肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264

[3]张向霞，邱晨，付应云.急性肺栓塞20例临床分析[J].实用医学杂志，2005，21（21）：2386-2388

[4]林材元，陈裕胜，刘宗师.肺栓塞16例误诊分析[J].实用医学杂志，2005，21（5）：537-539

[5]程显声.进一步提高肺动脉栓塞诊断与处理水平[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（9）：517-518