疑难胸腔积液超声引导穿刺的应用体会

摘要目的：探讨临床疑难胸腔积液在超声定点引导和实时引导下穿刺抽液的安全性和成功率。方法：对204例临床实施抽液较为困难的疑难胸腔积液患者在超声定点引导和实时引导下进行穿刺抽液送检定性。结果：141例患者于超声体表定点处一次性穿刺抽液成功135例，成功率95.74%；63例患者于超声实时引导下全部一次性穿刺抽液成功，成功率100%，所有患者在穿刺术中及术后均无明显不良反应发生。结论：超声定点引导和实时引导下行疑难胸腔积液穿刺抽液是临床诊疗中一项安全、有效的方法。

关键词疑难胸腔积液超声定位穿刺

正常情况下人体胸膜腔内约有3～15ml液体，在呼吸过程中起作用，因全身或局部病变致使胸膜腔内液体生成过多或吸收障碍，胸腔内液体积聚，临床上称为胸腔积液。胸腔积液临床常见，积液的化验检查对明确积液性质及病因诊断至关重要。开展介入超声至今，对204例临床实施抽液较为困难的疑难胸腔积液住院患者进行超声定点引导和实时引导下穿刺抽液送检定性，34例患者还在超声实时引导下进行了胸腔置管、药物冲洗及灌注治疗，均取得满意效果，现总结报告如下。

资料与方法

本组患者204例，男138例，女66例，年龄2～82岁，平均40岁；其中2～4岁幼儿4名，左侧积液62例，右侧积液93例，双测积液49例，所有患者均因需进一步明确胸腔积液原因而要求行超声定点引导(141例)和实时引导(63例)下穿刺抽液。采用彩超及床旁黑白超声诊断仪，凸阵探头，频率2.5～5.0MHz，其中72例行床旁超声定位。患者常规取面对椅背的骑跨位或自然坐位(危重患者取半坐卧或侧卧位)，上半身稍向前倾，超声实时探查胸腔积液的范围，采用纵、横、斜等多切面扫查确定积液最深处，选取积液较多且能避开肺叶、膈肌、肝、脾等重要器官的安全位置，并仔细观察患者的呼吸动度，于患者平静呼吸时，采用十字交叉法于体表定位，并用红色记号笔于体表标记，并依次记录定点处胸膜厚度、积液深度、进针深度及方向，对于体表定点引导穿刺困难的患者采用超声实时引导穿刺。

结果

141例患者于超声体表定点处一次性穿刺抽液成功135例，成功率95.74%；另63例患者于超声实时引导下全部一次性穿刺抽液成功，成功率100%。本组198例患者首次穿刺抽液满意，其余6例首次定点穿刺失败的患者于超声实时引导下抽液成功。所有患者穿刺术中及术后均无明显不良反应发生，其中34例患者还在超声实时引导下针对病因及敏感菌进行了胸腔置管引流及药物冲洗灌注治疗，取得了较为满意的临床效果。本组积液送检结果如下。

结核性胸腔积液112例(54.90%)：胸水外观102例为草黄色，10例为淡红色，超声显示积液透声稍差，可见弱光点及活动度较好的带状回声漂浮，67例呈多房状包裹性积液，抽吸过程中大部分房腔内积液量逐渐减少，提示房腔大部分相通，此类患者在抗痨治疗期间超声检查提示胸膜逐渐增厚。

脓胸36例(17.65%)：胸水外观25例呈黄白色，11例呈深绿色，液体恶臭，超声显示液体较黏稠，透声极差，暗区内见大量碎屑状及絮状偏强回声，流动征(+)，10例伴有胸腔积气形成气液征，11例病程较长者伴有胸膜增厚并呈多房样改变，抽吸过程中常因脓苔堵塞针头及房腔互不相通需多次抽吸及反复使用生理盐水冲洗。

癌性胸水12例(5.82%)：胸水外观均呈暗红色，超声显示暗区透声稍差，内可见少量点片状强回声，多无分隔或可见粗大不易漂动的纤维带状回声，7例伴有胸膜局限性增厚，常伴有肺部或其他部位的恶性病史，“源源不断，抽之不尽”为恶性积液的重要特征。所以对于反复多次抽液后超声显示胸腔积液仍无明显减少的患者应高度警惕恶性。

血气胸11例(5.39%)：7例为创伤性，4例为自发性，胸水外观均呈暗红色，超声显示暗区透声稍差，可见大量气体强回声光带，形成气液征，积液均较少，抽吸过程中气体量明显多于液体量。

乳糜胸4例(1.96%)：液体外观均呈乳白色，超声显示暗区透声较差，可见均匀致密弱回声及强回声光点，流动征(+)，无分隔。

其他29例(14.22%)：液体外观为无色及淡黄色清亮液，透声较好，无分隔及包裹，临床考虑为漏出液，经抽液及原发病治疗后好转。

讨论

超声检查是判断有无胸腔积液和指导胸膜腔定位穿刺的主要方法，胸腔积液超声显示无回声或低回声带，与产生回声的脏层胸膜或肺组织形成界限，易于鉴别，对诊断胸腔积液的准确性优于X线检查。通过胸腔穿刺抽液检查，有助于确定积液的性质和病因，对诊断和治疗有重要的意义。由于超声定位引导穿刺抽液能弥补叩诊和X线定位的不足，并可避免损伤大血管、肺、肝脾等重要器官，大大提高了穿刺的准确性，所以胸腔积液量较少、较难抽吸的疑难胸腔积液患者应在超声定点或实时引导下进行穿刺。通过对本组病例的总结分析体会：为保证穿刺的成功率，在进行超声定位时，需掌握以下几项基本原则：1安全、低位原则：在保证安全、有效的前提下，尽量选择靠近腋后线至肩胛线上的积液最低位处定点以利于液体的充分引流，尽量避免在第9肋间以上和脊柱旁线进行定位穿刺；对于包裹性胸腔积液患者，也应选取低位、液性区最大且距体表最近的分隔腔进行定位以保证穿刺的有效性。2自然、平静呼吸原则：穿刺定点时，应让患者处于自然的平静呼吸状态，不要在过度呼气或吸气状态下定点，以免因憋气困难而导致穿刺并发症的发生，进针及拔针时可嘱患者短暂屏气。对于危重且无法自主呼吸的患者，应视为超声定点引导和实时引导的相对禁忌。3、时间一致性原则：超声定点引导时，体表标记点可随改变而上下移动，移动范围过大时常可导致定点引导失败，所以必须强调的是：超声定位时的必须与穿刺基本保持一致才能保证定点引导的成功率。同时由于胸腔积液的深度及范围随时间推移不断发生变化，所以超声穿刺定位与抽液最好在同一时间或同一天内进行，间隔超过2天时则应考虑重新定位。4重点提示原则：液体较浓稠、分隔光带过多，隔腔较小、胸膜显著增厚、胸腔占位及肺叶遮挡、患者合作欠佳等应予以重点提示，必要时在B超实时引导下进行穿刺；林建萍等认为，对于癌性积液的穿刺点应选在胸膜正常或平整的部位，尽量避开胸膜隆起或增厚的部位。

总之，应用超声对疑难胸腔积液进行定位、确定最佳穿刺点和穿刺方向，具有安全、高效、易于重复、费用低廉、对超声仪器的要求较低等优点，还能进行床旁操作，具有很大的临床应用价值及良好的诊治效果，尤其在设施匮乏的基层医院，更值得大力提倡与推广。

参考文献

1李定国.诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,2007:135.

2陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:1757-1760.

3陆文明.超声及X线在胸腔积液诊断价值的比较［J］.中国血液流变学杂志,2008,18(3):446-447.

4林建萍,何滟,程颖.超声引导疑难胸腔积液穿刺定位的应用［J］.中国介入影像与治疗学,2010,7(5):598-599.