浅谈变异型心绞痛的治疗

【摘要】目的：总结分析变异型心绞痛（VAP）的临床特点及治疗方法。方法：回顾分析30例VAP患者的临床特征、辅助检查及治疗情况。结果：VAP好发于男性，吸烟是重要的危险因素，心绞痛多于夜间及凌晨静息时发作，17例（56. 7% ）患者伴发心律失常，7例患者晕厥，均因严重心律失常所致， 3例发生急性心肌梗死。27例患者接受冠状动脉造影检查，冠状动脉有固定性狭窄病变者18例（66. 7% ），冠状动脉正常者9例（33. 3% ）。所有患者均给予硝酸酯类和钙通道阻滞剂治疗，伴有冠状动脉严重狭窄者， 5例行冠脉介入治疗，1例行冠脉搭桥术，有2例患者植入双腔起搏器。结论：变异型心绞痛既可发生于有狭窄病变的冠状动脉，也可发生于正常冠状动脉，前者多见，常伴严重心律失常，可发生急性心肌梗死。硝酸酯类和钙通道阻滞剂是主要的药物治疗，对伴有冠状动脉严重狭窄者可行支架植入或冠脉搭桥术，对药物不能控制的严重心律失常患者可考虑器械植入治疗。

【关键词】：心绞痛； 变异型； 回顾性分析； 治疗

【中图分类号】R541 【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）04-0564-01

变异型心绞痛（variant angina pectoris，VAP）是一种具有独特临床特征的心绞痛，属自发性心绞痛的一种类型。胸痛发作于休息时，伴心电图ST段抬高，T波高尖，与心肌耗氧量的增加无明显关系，冠状动脉（冠脉）痉挛是其发病机制。VAP临床上不常见，却是心脏发病和死亡的重要原因之一，因其发作时心电图一过性抬高难以捕捉，给临床诊断带来一定困难。我们对本院诊治的30例VAP患者的临床资料进行分析，以加深对VAP的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2003年8月至2013年3月我院住院患者中的VAP患者30例，所有病例均符合VAP的诊断标准：在静息状态下发生心绞痛，即刻描记常规体表心电图或动态心电图监测显示发作时心电图ST段暂时性抬高或T波明显高尖，心绞痛缓解后ST-T改变恢复至发作前。30例患者中男24例，女6例，年龄34～74岁，平均年龄（56.03±11.17）岁。合并急性心肌梗死3例，陈旧性心肌梗死1例，合并高血压10例，糖尿病3例，脂代谢紊乱7例，吸烟者18例。

1.2 方法 分别从年龄、性别、临床表现、辅助检查以及治疗等方面进行分析总结。冠脉造影以主要冠脉的固定性狭窄≥50%为有意义的病变，冠脉造影未见任何病变或仅见轻微冠脉病变（血管壁不规则或轻度斑块浸润者）者视为冠脉正常。

2 结果

2.1 临床表现

30例患者均有静息时心绞痛，5例合并有劳力性心绞痛，4例可于情绪激动、惊吓、饮酒后诱发。夜间及凌晨发病19例，晨起后发病6例，昼夜均有发作5例。疼痛较剧烈，胸痛持续时间1～20 min者20例，>20 min者10例，含服或静脉泵入硝酸甘油胸痛均能缓解。3例心脏生化标志物（cTnT、cTnI）明显升高伴心电图ST-T动态演变，诊断为急性心肌梗死。7例出现晕厥，其中5例伴阿-斯综合征的患者在本院或外院成功实施心肺复苏。

2.2 辅助检查

2.2.1 常规心电图及动态心电图 所有患者心绞痛发作时心电图显示ST段暂时性抬高， 17例（56. 7% ）发作时以下壁导联ST段抬高为主，11例（36. 7% ）为前壁导联ST段抬高，1例为前侧壁导联ST段抬高，1例一次发作时下壁导联ST段抬高，另一次发作时前壁导联ST段抬高。17例（56. 7% ）患者在心绞痛发作时伴发心律失常，其中2例患者只有1种心律失常，15例患者伴发2～3种心律失常。下壁导联ST段抬高时多发生缓慢性心律失常，本组12例患者出现房室传导阻滞12例次，其中高度房室传导阻滞8例，窦性心动过缓5例次，窦性停搏2例。前壁导联ST段抬高时多发生室性早搏、室性和房性快速性心律失常，本组5例患者出现室性早搏3例次，房性心动过速和心房颤动3例次，室性心动过速2例。

7例晕厥患者，晕厥发作时心电图或心电监测示为窦性停搏或Ⅲ度房室传导阻滞，其中1例尚伴多形性室速，6例为下壁导联ST段抬高，1例为前壁导联ST段抬高。

2.2.2 运动试验 11例患者进行了运动试验，阴性者5例，阳性者6例，其中5例为ST段下移，1例为ST段抬高，并在运动中诱发持续性多形性室速予以电复律。

2.2.3 冠状动脉造影检查 27例患者接受冠脉造影检查，26例为右优势型，1例为左优势型。有冠脉固定性狭窄者18例（66. 7% ），其中具有意义狭窄病变（≥50% ）者13例（48. 1% ），冠脉正常者9例（33. 3% ），其中冠脉完全正常者5例（18. 5% ）。27例患者中标准18导联心电图及动态心电图表现发作时下壁导联ST段抬高14例，考虑痉挛部位主要在右冠状动脉（RCA），其中冠脉造影正常者6例，冠脉狭窄者8例，有5例存在RCA狭窄；发作时前壁导联ST段抬高10例。

2.3 治疗

所有患者均予硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂（包括二氢吡啶类及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）和阿司匹林治疗。26例患者给予他汀类药物，3例严重冠脉狭窄并劳力性心绞痛患者合用β-受体阻滞剂。5例冠脉狭窄程度75% ～95%的患者行冠脉介入治疗，共植入支架5枚。1例左主干+三支病变患者行冠脉搭桥术。2例患者植入DDD双腔起搏器。

3 讨论

本组30例患者有17例在心绞痛发作时发生了心律失常，心律失常发生率为56. 7%，与祈哲等报道一致。多数患者表现2种或2种以上的心律失常。下壁导联为主的ST段抬高时多发生缓慢性心律失常如窦性心动过缓、窦性停搏，最常见的是房室传导阻滞。前壁导联ST段抬高时多发生室性心律失常和房性快速性心律失常如室性早搏、室性心动过速、房性心动过速、心房颤动。本组有7例患者发生晕厥，均因严重心律失常所致：窦性停搏和（或）Ⅲ度房室传导阻滞和（或）多形性室速，其中6例表现为下壁导联ST段抬高，提示右冠脉痉挛可能更易引起严重的心律失常。VAP较于ST段下移的心绞痛，其所伴发的心律失常发生率高，危险性更大。MILLER等发现在VAP发作时有过严重心律失常发作的患者猝死发生率高达42%，而不伴严重心律失常者为6%。我们发现1例患者在不同时期心绞痛发作时ST段可表现抬高，亦可表现降低，发作后均恢复正常，ST段抬高时的症状较于ST段压低时明显更重，并发生严重心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞并阿-斯综合征），这可能与冠脉的痉挛程度有关，非完全性闭塞性痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，严重痉挛使血管接近完全闭塞时才表现为ST段抬高。

本组30例患者27例进行了冠脉造影，冠脉存在狭窄性病变者占2/3，其中具有意义狭窄病变（≥50% ）者占48.1%，冠脉完全正常者仅占18. 5%，说明变异型心绞痛患者血管痉挛多发生于有器质性病变的冠脉，少数发生于完全正常的冠脉，与国内外报道一致。将本组冠脉造影证实的冠脉病变与心电图推测的痉挛部位相比较，发现冠脉的器质性病变与痉挛部位基本对应，尤其LDA符合率高达100%，RCA则为62.5%。本研究显示在冠脉造影正常的VAP患者中，RCA痉挛的发生率最高，占2/3，而在冠脉有狭窄病变的患者中，RCA和LDA的痉挛发生率相同。

参考文献

[1]向定成，何建新，洪长江，等.非典型性冠状动脉痉挛患者的临床特点及近期预后[J].中华心血管病杂志， 2006， 34（3）：227-230