论全球健康筹资的义务设定

[摘要]一般认为，国家应该是健康筹资的义务主体。在公共卫生全球化的语境里，实现健康权，需要建立多元化的健康筹资渠道。基于全球正义理念，有能力国家负有为贫困国家提供健康筹资的道德义务。与健康权相关联的有三个义务，即第一义务是社会成员之间的不伤害义务，第二义务是本国政府的保障义务，第三义务是国际社会的人道援助义务。第一义务是最基本的、原初的道德要求，应根据公正原则来设定；第二义务乃基于健康权而设定，应根据政治合法性原则和功利原则来设定；第三义务乃是分外的善行，应该基于能力原则来设定。

[关键词]健康筹资；义务设定；能力范式；全球正义

[中图分类号]D922.16 [文献标识码]A [文章编号]1672-2426（2017）02-0019-05

随着公共卫生全球化的扩展，国家不再是公共卫生治理的唯一主体，许多新兴行为体逐渐登上全球公共卫生治理的舞台，全球公共卫生治理主体呈现多元化格局。目前全球公共卫生治理的主体除了各国政府、政府间国际组织，还包括医疗、健康等相关行业的跨国公司，以及“金砖国家”、“七国集团”等具有一定国际影响力的国际组织。在多元化治理格局中，不同主体参与公共卫生治理的价值目标是相同的，即保障人类健康权。问题在于，全球公共卫生治理的关键是健康筹资，钱从哪儿来，应该由谁承担起健康筹资的义务？谁来承担第一义务，谁来承担第二义务，抑或说，不同主体平等承担共同义务？显然，在公共卫生全球化的语境里，公共卫生治理以及健康筹资必然走向全球化和多元化，这就促使我们认真对待并思考上述问题。

一、国家是健康权的义务主体

全球卫生治理的价值目标是保障每个人的健康权。根据世界卫生组织的定义，所谓健康权，即“享有有效和完整的卫生体系的权利，包括卫生保健和健康的基本决定因素”。1946年《世界卫生组织法》第一次明确提出并规定了健康权。1948年《世界人权宣言》正式将生命健康权确立为一项基本人权。问题在于，作为人权的健康权如何实现？由谁承担起保障健康权特别是健康筹资的义务？

传统的主流观点认为，健康权的保障应该由公民所在国家承担义务。这种观点体现在国际规范性文件的规定之中。根据1966年《经济、社会和文化权利国际公约》第12条第1项规定，各国应承认健康权的存在。“2000年，联合国经济与社会理事会对《（经济、社会和文化权利国际公约）中第12条的总评》的第43条申明了成员国在履行关于卫生保健方面的最低必要程度上的核心义务，其中包括成员国有义务向其公民提供《世界卫生组织关于必要药品的行动计划》中所界定的必要药品等。其第47条规定：“如果成员国由于资源限制而无法完全履行公约中的义务，那么它有责任证明它已经尽了所有的努力利用所有可用资源以满足上述义务；然而，还要强调，无论在任何情况下，成员国都无正当理由不履行第43条中所规定的不能再低的核心义务。”显然，根据国际规范性文件，健康权的实现应该落实在国家层面上，由公民所在国家承担起健康筹资的义务。上述立场在国际社会具有普遍性。如根据1979年通过、1981年生效的《消除对妇女一切形式歧视公约》（The Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women，CEADW）第12条之规定，“缔约各国应保证为妇女提供有关怀孕、分娩和产后期间的适当服务，于必要时给予免费服务，并保证在怀孕和哺乳期间得到充分营养。”1989年通过的《儿童权利公约》第24条规定：“缔约国确认儿童有权享有可达到的最高标准的健康，并享有医疗和康复设施；缔约国应努力确保没有任何儿童被剥夺获得这种保健服务的权利。”

除了上述国际规范性文件，一些区域性人权公约也考虑到健康权的重要性，并对与此相关的国家义务作了规定。如《欧洲社会》第一部分第11条、第二部分第11条、《非洲人权和民族权》第16条、《美洲人权公约》第11条。

即使从各国国内立法看，健康权已经写入大多数成员国的宪法或法律之中，并规定国家有义务保障健康权的实现。如芬兰宪法第19条、南非宪法第27条、日本宪法第25条等。我国1982年宪法总纲第14条第四款，第21条和第45条均从国家义务的角度对健康权的保护作了规定。

鉴于上述，不论是国际规范性文件还是世界各国立法均规定公民所属国是健康权的义务主体。为什么国家是义务主体？一般认为，健康权之实现有赖于国家之保障，同时，国家的正当性亦在于对本国公民健康权之尊重与保障。有不一定有公共卫生治理，不一定享有健康人权，但没有的健康人权却很难得到保障，或者说，如无国籍人的健康人权，没有什么力量能保证它一定得到保障。所以，国家作为义务主体具有道义根据。但是，问题在于，在现实世界里，任何一个国家的资源都是有限的，在面对健康权保障这个义务时，一些贫困国家的政府不可能有足蜃试唇饩鏊有的健康问题。譬如，一些发展中国家面对突然爆发的大面积传染病或者其他重大疫情，政府根本无力独自解决问题，甚至无能为力。在这种情况下，虽然国际规范性文件和国内立法对国家的义务做出了规定，但是，国家义务显然不是绝对的。在公民所属国家之外的其他国家是否应该承担义务？国家之外的非政府组织或者跨国企业是否应该承担义务？这需要进一步的道德思考。

二、谁应该对健康筹资承担义务

健康权的规定是一回事，如何实现是另外一回事。根据国际规范性文件或者国内立法，一个国家的确让有义务保障本国公民健康权的实现，问题在于，当这个国家无力保障健康权实现的时候，其他富裕国家是否有义务来保障该国健康权？从全球正义的角度看，有能力国家负有提供帮助的道德义务。

所谓全球正义，乃是一种世界主义的立场，是基于全球不平等现实而提出的全球道德方案。博格指出，在当今世界，相比于国内的不平等，国际间的不平等问题更为突出，不仅差距巨大，而且还在逐步扩大，发达国家人均国民生产总值是第三世界国家的30倍，而最富裕与最贫穷国家之间的收入差距正越拉越大。面对这种全球不平等的现实，如何建立一种人人平等的人类共同体？答案在于全球正义。

一个人具有双重身份，一个身份是一国公民，另一身份是世界公民。基于一国公民身份，一个人所属国家有义务为他提供健康帮助。但事实上，由于各个国家政治、经济能力不平等，并非每个公民都能得到同样的健康救助。特别是在贫困国家和地区的人民，承受着巨大的不幸，那么，如果仅仅基于一国公民身份，就只能目睹不幸，听之任之。世界主义者则诉诸于世界公民身份，认为全球是一个人类共同体，富裕国家有义务对贫困国家和地区的人民给予经济援助。如博格所指出：“要在人类历史中实现道德。这绝非简单的任务。它要求我们克服种族、性别、国家和宗教的界限，共同致力于在全球层面上建立正义制度，以消除全球范围内的不人道。康德坚信，必须有全球性的解决方案才能实现人之为人的终极目的。只有普遍实现正义，才有正义。”在全球正义的基础上，富裕的发达国家应该承担为贫困国家施救的道德义务，但这种道德义务不是强制性的。

富裕国家的道德义务源自能力理念，即能者多劳。在人类的道德和法律传统中，有两种责任范式，即因果范式和能力范式。所谓因果范式，是指一个行为主体对另一个行为主体造成了伤害，伤害者对受害者承担责任。这种因果范式体现了公正理念。公正是国际社会的道德底线。谁的问题，谁来解决，这体现了公正，无可厚非。如果没有了公正，就会造成责任推诿。因此，根据因果范式来确定健康筹资的责任，这是第一原则。

所谓能力范式，是要求承担预防损害职责者或者有能力者承担道德责任。这是一种基于功利主义的理念。在全球化语境中，国家和地区之间联系越来越密切。一个国家或地区的公共卫生问题会影响到另一个国家或地区的公共卫生。贫困落后国家缺乏健康筹资的能力，无力解决本国人民公共卫生问题，这些问题也会影响发达国家。发达国家承担起健康筹资的义务，不仅有利于贫困落后国家，也有利于发达国家。因此，基于自身的能力优势，富裕的发达国家在健康筹资中应该承担更多的国际责任，相比之下，能力薄弱的发展中国家在健康筹资中则应该承担与自身能力相称的责任。因此，根据能力范式来确定健康筹资的责任，这是第二原则。

三、健康筹资义务的设定原则

尊重、保障和实现健康权，需要建立多元化的健康筹资渠道。例如，健康筹资除了来自税收、社会保险、个人自付以外，还有国际援助。特别是在一些发展中国家，保障健康权，多元健康筹资机制是必要的。问题在于，应当由谁来买单，是公民所在的政府、公民本人还是国际社会？这是一个义务设定的问题。与健康权相关联的有三个义务，称之为第一义务，第二义务，第三义务。第一义务是社会成员之间的不伤害义务。第二义务是本国政府的保障义务。第三义务是国际社会的人道援助义务。第一义务是最基本的、原初的道德要求，应根据公正原则来设定；第二义务乃基于健康权而设定，应根据政治合法性原则和功利原则来设定；第三义务乃是分外的善行，应该基于能力原则来设定。

（一）第一义务的设定

第一义务是一个绝对命令，普遍适用于所有的人。根据公正原则来设定第一义务，主要包括：

第一，等害交换原则。若一个当事人未经他者同意而施加他者以负担并因此而获得不公正的好处，则单方受损害者将有资格要求侵犯者承担相应的负担，至少相当于先前的不公正所得，以恢复平等。如果一个人没有违反自己的义务，而是恰当履行了自己的义务，他就不应该承担补救关联权利的责任。例如，由环境污染者承担责任而不是由富裕公司来承担责任，这是基于公正的要求；消除贫困由本国政府承担责任而不是其他富裕国家承担责任，这也是基于公正的要求。一个社区的人口出现疾病，若能证明是因为某公司破幕肪扯造成，该公司应该承担责任。这符合公正的原则。

第二，平等对待原则。在一个共同体中，义务分配是平等的，所有的人不分种族、性别、等等，承担相同的义务。《世界人权宣言》第3条规定的生命权、自由权和人身安全权利，是对每一个个人提出的要求。每一个人都负有不伤害他人生命、人身和自由的义务。不害义务是消极义务，是每一个人的绝对义务、完全义务和普遍义务。

需要指出的是，公正原则的局限性在于，基于公正原则来分配义务，有可能损害义务承担者的最低生活保障，因此必须辅以最低保障原则，以此对公正原则加以限制。

（二）第二义务的设定

就一个政府与公民的关系而言，政府有义务来保障其公民的健康权。保障人权是建立政府的目的，是评价政府行为的正当性标准。一个公民属于哪个政府，哪个政府就是义务承担者。一个人的人权，只有他或她所属的政府有义务尊重与保障。一个国家对自己的公民承担义务越多，越能赢得认同，越具有政治合法性。一个国家对自己公民的人权不尽义务，或者不恰当尽义务，就缺乏合法性。

根据国际人权文件的规定，政府是人权保障义务的承担者。《世界人权宣言》序言中规定了“成员国的人民”的权利，各成员国需要承担起义务，应当“为使人类不致迫不得已铤而走险对暴政和压迫进行反叛，有必要使人权受法治的保护”。《世界人权宣言》第5条规定免受酷刑的权利，第13条规定的迁徙权，第22条、25条规定的享有社会保障的权利，第26条规定的教育权，相关义务的承担者是政府。在《公民与政治权利国际公约》和《经济社会文化权利国际公约》两个国际人权文件中，保障人权义务的承担者都是政府。当然，有些人权条目如《世界人权宣言》第3条的生命权、自由权和人身安全权利，看起来是对每一个个人提出的要求，其实也是对政府提出的要求――政府的义务是提供法律和安全机制以保障社会成员的生命权、自由权和人身权利。《公民政治权利国际公约》第7条规定：“任何人均不得加以酷刑或施以残忍的、不人道的或侮辱性的待遇或刑罚。特别是对任何人均不得未经其自主同意而施以医药或科学试验。”这个条款看起来是针对个人的，是个人承担的义务，但最终是政府的义务。“特别是对任何人均不得未经其自主同意而施以医药或科学试验”这个规定就是针对政府而设的。可见，免于酷刑以及生命权的保障，最终是政府的义务。

根据政治合法性，一个政府对他国公民不承担积极义务。普遍人权产生的义务仅限于权利主体所属的社会。就如同一个家庭内部，孩子抚养出现了问题，谁对孩子抚养承担义务？首当其冲是这个家庭，负有完全义务。如果这个家庭没有能力尽义务，其他家庭可以尽不完全的义务，来帮助这个孩子。在国家构成的国际社会中，与人权相关的义务分配也是如此。例如，A主张福利权，谁来承担义务，当然是A所属的政府。政府有义务保障其国民的福利权，却没有义务保障其他国家公民的福利权。再如，《世界人权宣言》规定了自由迁徙的权利，但每个国家都有自己的移民政策，这种有限制的移民政策与迁徙自由是矛盾的，是对自由迁徙权利的侵犯。由此可见，一国政府对他国公民不承担完全义务，只承担不完全义务。

政府应该根据能力来合理履行第二义务。每个国家的资源或者实现人权的资源是有限的，国家的义务却是复杂多样的，不可能一下子实现所有的目标，履行所有的义务，只能按照现实的情况决定哪个义务优先。国家应该优先考虑那些有能力承担的义务。例如，在医疗条件不健全的情况下，如果癌症患者主张生命权，那国家和社会肯定无法满足其要求。政府承担救助的义务就意味着政府或者医院必须具备救助的能力。一个政府承担教育义务，它必须有足够的财政支持；如果一个政府用全部财政收入来承担教育义务，履行教育义务后就无力履行其他义务，如公正审判、照顾弱势群体的义务，则不能说它有能力履行教育义务。一般来说，政府都具有履行消极义务的能力，但是履行积极义务则需要较高能力。可见，倡导人权是一回事，其关联义务如何实现是另外一回事。

（三）第三义务的设定

人道援助属于不完全义务，其主体和范围难以确定。不完全义务的设定应诉诸于功利原则。功利原则要求有能力者承担道德义务，这是基于实践理性的考量。森认为，“承认人权并不意味着每个人不论身在何地，都要防止任何人权侵犯的发生，不论这种侵犯行为发生在何地。毋宁说，承认人权，要求一个身处合理位置的人，能够有效防止侵犯的发生，那么他就负有义务防止侵犯发生。”例如，盲人没有帮助老人过马路的义务。假设一个孩子落水了，只有张三能救她，而且张三的付出或成本是微不足道的，那么几乎所有的人都同意张三承担救助这个孩子的道德义务。张三可能认为，他没有把这个孩子推入水中，因此他没有义务去救助。但如果张三漠然走开，则在道德上是该谴责的。从道德目的论出发，问题不在于这个孩子是出于什么原因落入现在的危境，而是谁能把她救出来。张三发现他正处在这个位置，即他能把她救出来，所以他应该承担救助这个孩子的道德义务。可见，对人权的尊重，并不必然意味着任何人、任何时候、任何地方都有义务防止侵犯人权行为的发生。毋宁说，如果一个人在合适的情境下，可以有效防止侵犯行为，则有义务防止侵犯行为发生。

面对全球气候变化、全球贫困等问题，世界主义强调根据能力原则来分配义务，有能力者负有不完全义务，如相对富裕者有帮助相对贫困者的x务，有能力者履行防止全球气候变化的道德义务。一些国际人权文件也规定了世界主义的义务。需要指出的是，面对全球性问题，全球社会虽负有共同义务，但世界主义义务的设定应首先考虑政治合法性与公正原则，然后才考虑能力原则。以全球健康为例，根据公正和政治合法性原则，贫困国家政府是保障健康的主要义务承担者；如果这个政府绝对贫困，无力承担义务，其所在国家人民的健康权难以实现，则根据能力原则，由有能力者承担帮助义务。特别是在全球经济不平等的背景下，富裕国家地区负有义务以保障绝对贫困国家人民的经济权利。当然，富裕国家的义务并不意味着免除贫困国家的义务，也不意味着富裕国家因为履行救助义务而为此牺牲本国人民的巨大福祉，比如，牺牲富裕国家人民的体面生活。因此，能力原则不是世界主义义务分配的第一原则。只有在政治合法性原则、公正原则不能实现的情况下，才适用能力原则。