PPH手术治疗混合痔7例临床观察

痔是临床常见病、多发病，脱垂和出血是其主要症状。PPH为治疗重度痔的新技术，我国1999年开始引用此技术，后被迅速推广。PPH治疗重度痔较传统手术能明显减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少出血量和术后并发症而优于传统手术［1］，已被广大患者所接受。2009年开始采用PPH术治疗重度痔7例，效果满意，现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：本组7例，男4例，女3例；平均年龄54岁，全部为伴有脱垂的Ⅲ～Ⅳ度混合痔，病史>3年，伴有大便滴血或喷血，处坠胀或疼痛不适感，有过痔核切除手术史1例。

术前准备：常规检查血尿常规、凝血功能、心电图、血生化全套、全胸片术前检查，其中1例有高血压基础疾病，经内科会诊，口服降血压药后血压控制在正常范围内。患者术前12小时起禁食，4小时起禁水。手术前清洁灌肠。

手术操作：采用腰麻，术中常规导尿。患者取右侧卧位，两腿半屈固定于手术床边台上。常规使用碘伏消毒手术野，铺手术巾单。适度扩肛至能顺利导入肛管扩张器(CAD33)，将外周涂液体石蜡的肛管扩张器(含内栓)导入肛管。取出内栓，并缝合固定肛管扩张器，充分暴露视野。选择强生2-0圆针微桥线，确保有足够的强度和张力，粗细适合，在齿线上2～4cm处作荷包缝合，深度以在黏膜下层为最佳，一般采用单荷包加对侧牵引法。吻合器选择苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的一次性使用管型痔吻合器(PPH plus 33mm)。先置入吻合器头，收紧荷包线吻合器中心杆后打结，将荷包尾线和牵引线从吻合器侧孔中牵出牵拉，从尾部慢慢旋紧吻合器。并注意观察吻合器的刻度指示，当到达保险刻度后，打开吻合器的保险装置用力击发。吻合后可听到清脆的“咔嚓”声。此时要保持吻合器关闭状态30秒钟左右，将吻合器旋转一下后慢慢退出。检查吻合口是否出血，如有出血须予以3-0可吸收线“8”字缝扎止血，也可检查吻合器切割掉的黏膜圈是否完整，厚度是否合适，从而指导下次手术。如有外痔者，可行外痔切除术。最后在肛内填塞自制空心凡士林纱条，轻压吻合口，以起到压迫止血的作用，同时不影响排气。

结 果

7例患者手术时间为15～30分钟，平均手术时间20分钟，均1次吻合成功。有1例患者有1处吻合口渗血，行8字缝合止血，效果良好。住院3～6天，平均住院4.5天。术后坠胀感1例，自行缓解。随访1年，全部患者症状消失，大便无出血，无痔核脱出。

讨 论

PPH手术的理论来源：Thomson认为［2］,肛垫下移肥大和静脉曲张的结果。PPH手术是意大利学者Longo［3］(1998年)提出的对Ⅲ～Ⅳ混合痔的患者进行的手术，依据痔病的“肛垫下移学说”而建立的。手术不切除痔本身，而是切除痔上黏膜，上拉下移的肛垫组织，对脱垂内痔的断流，使痔逐步萎缩而复位。

适应证：痔若仅表现为出血和围不适，可通过注意饮食、保持大便通畅和保守治疗而缓解。若痔进展到Ⅲ或Ⅳ度、曲张痔静脉已不可恢复，痔静脉周围结缔组织广泛破坏，脱垂严重，则选择PPH术为佳［4］。

手术体会：适度扩肛减少后遗症。扩肛至能顺利导入肛管扩张器，过度扩肛对括约肌有损伤可能，严重时会导致失禁，并且会引起肛裂，因此适度扩肛至能顺利导入肛管扩张器就可。

荷包缝合技术是PPH操作的关键：在齿状线上2～4cm处作荷包缝合，缝合过高和过低均不合适。如缝合过高，吻合口离口过远，对肛垫的牵拉作用不够，术后痔核萎缩后回缩不够，患者会感觉痔疮未切除，影响临床疗效。如缝合位置过低，容易损伤到肛垫。荷包缝合的深度非常重要，以在黏膜下层为最佳，缝合过浅，吻合时切割掉部分，仍有侧枝循环，使痔核断流不完全，容易复发和出血不能很好消除痔症状，影响治愈效果。缝合过深时容易伤及肌层和肠壁，甚至损伤直肠周围组织，如女性阴道壁等。针距要合适和均匀，使荷包收紧时黏膜能均匀进入切割槽内。

吻合、击发有讲究：置入吻合器后，适度收紧荷包线，不宜将荷包线打结太紧，从吻合器侧孔中牵出的荷包尾线牵拉，在牵拉荷包线时才能使更多的脱垂黏膜滑入切割槽内，观察黏膜均匀、完整地进入切割槽后慢慢旋紧吻合器，并注意观察吻合器的刻度指示，当到达保险刻度后，打开吻合器的保险装置用力击发。击发时要用力足够，确保一次切除吻合完全，用力不足时易出现切除吻合不完全，吻合后可听到清脆的“咔嚓”声，此时要保持吻合器关闭状态30秒钟左右。将吻合器稍作旋转后退出，取出吻合器后要检查切割的黏膜环是否完整，厚度是否均匀，宽度是否合适，从而不断完善和提高荷包缝合技术，是女性患者在吻合器击发前要行阴道指诊检查，以防止损伤阴道后壁。

吻合口出血要杜绝：是PPH术最为严重的并发症，可危及生命，因此手术操作要仔细，对出血点或渗血明显处均应行“8”字缝扎止血，并观察5分钟，以防继发性出血。

术后处理勤观察：术后经常检查口是否有出血和渗出，保持术后大便柔软和定时大便，不要因为切口疼痛而怕大便，便后高锰酸钾洗处，下蹲位置不宜过低。

PPH手术与传统痔手术相比，不但操作简单，而且手术时间短，组织损伤少，患者恢复快，在基层医院应积极推广。但由于手术开展刚起步，手术经验不丰富，因此我们应勤于总结，不但学习，认真做好手术中的每一环节，提高手术操作技巧和围手术期处理能力，使其真正成为一项安全、有效和方便的手术，为广大痔疮患者服务。

参考文献

1 谢舜峰,杨填,严江,等.PPH术与传统手术治疗痔的临床分析［J］.河北医学,2009,3(3):269-272.

2 杨宝城.个体化治疗PPH在手术中的应用［J］.吉林医学,2009,12(30):3083-3084.

3 陈锐森,陈业强,冼嘉梁,等.基层医院利用PPH术治疗重度痔病60例临床观察［J］.岭南现代临床外科,2009,10(9):367-368.

4 蒙杰,陈虎.PPH治疗Ⅲ-Ⅵ期内痔的应用体会［J］.遵义医学院学报,2009,6(3):294-295.