特殊症状为主要表现的慢性肾衰竭24例误诊分析

【摘要】 目的 探讨慢性肾衰竭(CRF)常见误诊原因及预防对策，以指导临床工作，降低患者误诊率。方法 回顾性分析2008年1月至2011年10月误诊的24例CRF患者的临床资料。结果 24例误诊患者中，误诊为皮肤瘙痒症2例，病态窦房结综合征1例，癫痫2例，原发性高血压7例，上消化道出血3例，支气管哮喘2例，心包炎1例，甲状腺功能减退症1例，鼻炎2例，营养性贫血2例，抑郁症1例。误诊时间2 d～1年，经治疗后病情好转。结论 CRF起病隐匿、临床表现复杂多样极易引起误诊，提高医生对CRF的认识，是防范误诊的关键。

【关键词】 肾衰竭；慢性；误诊

作者单位：443000 三峡大学人民医院/湖北省宜昌市第一人民医院肾内科慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是各种原发性或继发性肾脏病患者肾功能进行性损害所导致的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征，由于起病隐匿、临床表现复杂多样极易引起误诊［1-2］，若能及时诊断并采取有效干预措施对预后具有重要意义。本文回顾性分析我院2008年1月至2011年10月收治190例CRF患者中，因以特殊临床症状为主要表现而误诊的CRF24例，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组24例，男14例，女10例，年龄22～67岁，平均43．2岁，既往有慢性肾脏病史4例。原发疾病：慢性肾小球肾炎14例，多囊肾3例，慢性间质性肾炎3例，梗阻性肾病2例，痛风性肾病2例。本组病例均符合慢性肾衰竭诊断标准［3］。

1．2 临床表现 全身皮肤顽固性瘙痒2例，突发晕厥1例，四肢抽搐2例，血管性头痛、视物模糊7例，黑便3例，胸闷气急、呼吸困难3例，畏寒怕冷1例，鼻腔出血2例，面色苍白2例，精神异常1例。

1．3 实验室检查 血白细胞8．5～21．4×109/L，血红蛋白46～93 g/L，尿蛋白(+～++)、尿红细胞(+～++)/HP，血尿素氮10．26～35．9 mmol/L，血肌酐307～1259 umol/L，低钠血症(Na+＜135 mmol/L)5例，低钙血症(Ca2+＜2．0 mmol/L)11例，高钾血症(K+＞6．5 mmol/L)2例，严重酸中毒(CO2CP

2 结果

2．1 误诊疾病 本组病例从起病至确诊时间2 d～1年，误诊为皮肤瘙痒症2例，病态窦房结综合征1例，癫痫2例，原发性高血压7例，上消化道出血3例，支气管哮喘2例，心包炎1例，甲状腺功能减退症1例，鼻炎2例，营养性贫血2例，抑郁症1例。

2．2 误治 长期应用具有肾毒性药物5例，补液失当6例，不合理利尿4例，选择不合理降压药物治疗4例。

2．3 转归 全部患者确诊后均给予低蛋白饮食、控制血压、纠正贫血、酸中毒及电解质紊乱，治疗基础病等，对尿毒症期患者血液透析治疗，病情均好转出院。

3 讨论

3．1 误诊情况 CRF临床表现复杂多样，常累及全身多个系统，出现多种症状与体征，若患者无明确肾脏病史和典型肾脏病临床表现，而突出表现为非泌尿系统特殊症状时，如不引起重视，则易导致误诊、误治，严重者可危及患者生命。本组资料显示误诊病种11种，误诊率达11．6%，文献报道相似［4］。

3．2 误诊原因分析 结合本组24例误诊原因分析与以下因素有关：①基层、非肾病科医师不熟悉CRF的发病机理，临床思维狭窄，从而导致漏诊、误诊。本组误诊为营养性贫血2例，长期铁剂、叶酸、维生素B12治疗无效，CRF时常表现有贫血，主要与促红细胞生成素缺乏或产生相对不足，机体的代谢产物致红细胞寿命缩短，骨髓抑制及造血原料吸收利用障碍等因素有关。②把水肿和尿量异常作为CRF特异性症状，而对尿毒症的某些特殊临床表现(如哮喘、鼻腔出血、抽搐等)认识不足是误诊的主要原因，本组2例反复哮喘患者，误诊为支气管哮喘，而忽视了尿毒症对肺间质的损害及酸中毒对呼吸的影响。③患者对病史叙述不清、医师忽视对病史的详细询问及有关实验室检查，慢性肾衰竭早期即有血尿、蛋白尿等尿检异常改变及夜尿增多症状，本组7例肾性高血压表现为血管性头痛、视物模糊，长期误诊为原发性高血压患者，初次查尿常规仅有少许尿蛋白而未引起重视，未进一步检查肾功能，因多次就诊经追问病史后查肾功能而明确诊断，延误了病情。④只重视和强调危重病的抢救，忽视对原发病的进一步明确，本组有3例上消化道出血患者，经紧急止血处理后为进一步明确消化道出血的原发病因实质是CRF，致使误诊达半年。

3．3 预防误诊对策 CRF的早期诊断和正确治疗直接关系到患者的预后，一方面患者得不到及时合理的治疗，延误治疗时机；另一方面错误的治疗导致CRF患者肾功能急剧恶化，本组因误诊而致误治表现在：①应用肾毒性药物，本组有2例患者合并肠道感染，选用庆大霉素、土霉素导致肾脏功能急剧恶化。②未按病情需要，将血压控制在理想范围内，致使血压控制不稳进一步加重肾脏损害，对CRF患者仍选用妨碍肾血流量和肾小球滤过率及经肾脏排泄的降压药物。③忽视补液量，补液过多、过快导致急性左心衰。因此，为避免误诊及误治：①首先要提高临床医生对CRF的认识，充分了解CRF临床表现多样性、复杂性特点，当遇到贫血、高血压、皮肤瘙痒、鼻出血、抽搐等表现时，临床思路要开阔，要进行针对CRF的诊断和鉴别诊断，做到仔细问诊和系统检查。②加强宣传，提高医生及患者对某些药物性肾损害的认识，注意询问患者既往病史及用药史，有报道部分中药长期治疗可引起中草药肾病［5］。③对检验结果要结合临床表现分析，不能因尿常规正常就排除肾功能不全的存在，对可疑病例应进一步行血生化和肾脏超声检查。④注意用一元化解释病情，尽管本组病例首发临床表现特殊，但大多数患者病程中有多系统的症状并存，因此需要详细了解病史，仔细分析贫血、高血压、出血等相应伴随症状，不被一些表面现象所迷惑，用一元化解释病情。⑤高血压患者，应注意原发性与继发性高血压的鉴别，特别是对年轻的高血压患者应考虑肾性高血压的可能。⑥对有易感高危因素的患者，如高血压、糖尿病、高尿酸血症及长期服用可能有肾损害药物患者应定期监测尿常规和肾功能。

目前，尿常规、肾功能及肾脏超声检查十分普及，只要医师提高对CRF的意识，建立全面合理的诊断程序，对可疑CRF患者进行相关检查，就可以大大减少误诊率，提高治疗效果，改善患者生活质量。

参考文献

［1］王国才．肾性贫血45例误诊分析.临床内科杂志，2008,25(4):253.

［2］王广东．慢性肾衰竭误诊为血管性头痛.临床误诊误治，2010,23(5):473-474.

［3］陆再英,钟南山．内科学.第7版．北京：人民卫生出版社，2008:549.

［4］范富文,龙桂泉．慢性肾功能衰竭808例误诊分析.中国医药，2006,3(6):344-346.

［5］尹广,刘正钊，刘志红，等．马兜铃酸肾病临床及病理改变多样性.中华实用诊断与治疗杂志，2010,24(3):231-233.