急诊外科创伤死亡因素释解

本组致死性创伤的病例中,以多发伤包括重度颅脑损伤多见。急诊外科常见受伤部位,包括颅脑、颌面部损伤;胸、腹、骨盆部内脏损伤;脊柱(脊髓)损伤;四肢及其他部位骨折。本组病例中因头部创伤导致患者死亡所占比率最高,其次是创伤失血性休克,尤其是在伤后1小时内死亡的35例中,有30例均因严重颅脑损伤伴高颅压导致中枢性呼吸循环衰竭,占总死亡人数57•69%。因为中枢神经细胞不可再生,其耐受缺血缺氧的时限一般为6分钟,无论是原发性严重颅脑损伤引起高颅压、颅内出血,还是休克、低血容量灌注导致脑部缺血缺氧,超过耐受时限便会导致不可逆性改变,甚至死亡。所以时间是抢救成功的关键因素,目前创伤后“黄金1小时”的概念被反复强调,也被广大临床工作者所接受[2]。其最确切定义是指创伤患者在创伤后急救的最佳时机,根本目的是利用最佳时机进行最有效的抢救[3-4]。但限于公众急救意识的匮乏,交通拥堵等实际情况,多数创伤患者错失最佳抢救黄金时机。本组病例中,包括院前急救和院内急救,有42例患者得到及时医疗处置,而有17例患者未能在1小时内得到有效急救治疗,错失了最佳抢救时机,占总死亡人数34•62%。在从死亡患者的年龄分布分析,无论男、女性患者,主要集中在20~40岁及50岁以上年龄阶段,这可能与中青年较多承担事故高风险行业或社会治安事件,而老年患者由于体质退化、自身承受创伤能力下降等因素有关。因此,普及急救知识,培训公众在遇到突发创伤时,能及时开展正确呼救和自救,建立有效急救医疗反应服务系统,加强院前急救和院内抢救,缩短创伤后至得到确定性急救治疗的时间,是进一步提高创伤急救成功的关键。现今新多发伤救治理论包括有新“黄金时间”与严重创伤早期确定性救治理念;创伤极端状态与损伤控制理念;全程生存链与创伤救治连续体理念等有助于大大提高重症创伤的救治成功率。

据国外文献报道“创伤死亡病员中,部分如伤后处理得当、观察严密及得到有关方面较好的联系”有半数患者是可以救治的[5-6]。但在实际医疗抢救过程中,或因为独自一人发生意外事故,无法提供较全面病史;或因合并醉酒、吸毒等不配合诊疗,或因伤情复杂,涉及多学科,二次损伤等因素干扰,影响正确诊疗次序的开展[7]。本组死亡病例中,有22例患者存在上述医疗情况,影响实际诊治抢救效果,占总死亡人数42•31%。因此,对于创伤患者的伤情准确评估,处理次序的正确与否及避免易犯的错误是创伤外科里复杂、关乎生死的问题。正确的急救次序不仅对挽救伤员生命有重要意义,且对避免组织细胞缺血缺氧所致重要脏器衰竭及其它创伤并发症的发生也是必需的。具体步骤:(1)迅速获取病史资料,对伤情做出初步评估;(2)建立和保持呼吸道通畅,保证有效的气体交换;(3)恢复和维持有效循环血量;(4)重点专科影像学、实验室检查;(5)其它包含即刻对可疑骨折伤员行外固定,可疑出血的压迫、填塞止血,清创缝合等专科处理,尤其避免不必要的搬动伤员、造成二次损伤(含急诊室至放射科、病房、手术室的搬运过程中)。

本组患者中,有50%以上因为具体条件限制,包括获取病史资料困难、非第一就诊医院、协调多学科诊疗意见等因素,造成患者伤情评估不同程度的困难。而准确的评估患者伤情,尽早解除致死性因素持续作用,不仅是确定患者治疗方案、挽救生命的关键因素,同时对预测其并发症的发生率、严重程度及预后转归都至关重要。本组病例中有3例为车祸外伤、高处坠落伤导致患者意识障碍、瞳孔反射异常、恶心呕吐,因第一就诊医院未仔细评估伤情,错失及时解除颅内高压症状的最佳时机,结果因颅内出血量大、脑组织肿胀严重,引起中枢性呼吸循环系统衰竭而死亡。有2例为利器刺入胸腔、腹腔,就诊时一般情况尚可,生命体征平稳,伤情评估不全面,未尽早外科手术探查,尽快止血,后因利器已损伤大血管、重要脏器导致失血性休克,造成持续性失血致低灌注,使重要脏器不可逆的损伤而抢救失败。国外已广泛应用TRISS和AS-COT预判患者,涉及生理、解剖、年龄和创伤分类等多因素的预估。目前国内部分医院也逐渐使用多种评估方法预测创伤患者,评价治疗效果,及时抢救危重患者,降低死亡率[8]。

创伤救治原则是把挽救伤员生命放在第一位,其治疗方案的合适与否也是重要影响因素。本组死亡病例中,有38例病患采取手术治疗,其中29例采用一期确定性手术治疗方案,占76•32%,确定性手术追求解剖结构、功能上的完美复原,手术耗时长,麻醉及手术对机体应激作用大,而大多数病患又因伤情复杂,基础状况不稳定,致手术治疗效果不佳。据相关文献报道,并非所有创伤患者均应尽快采取确定性手术治疗,具体手术方案应分轻重缓急实施[9]。尤其严重创伤容易引起“顽固性代谢性酸中毒、低体温及凝血功能障碍”的死亡三联征、手术及麻醉本身对机体应激、急诊手术准备又相对仓促等一系列因素,严重制约着手术成功率,威胁患者生命[10]。损伤控制外科在当下应用而生,其原则是采用简单易行的方法控制损伤,通过术后积极复温、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢复至相对稳定的状态,再实施确定性手术治疗,可有效地降低了严重创伤患者的病死率,提高了救治成功率。

作者：肖晨 陈方慧 周悦婷 许国根 王弋 单位：杭州市第一人民医院