急诊创伤患者疼痛控制现状及影响因素研究

[摘要] 目的 研究急诊创伤患者疼痛控制现状及影响因素，改善临床疼痛控制。方法 采用VRS-6和FRS对患者抢救过程中疼痛控制进行评估。 结果 护士对疼痛控制的预期评价与患者自评疼痛VRS-6评价一致性差（kappa=0.47），不同MEWS分层患者镇痛处理率、疼痛控制满意率比较，差异均有统计学意义（P

[关键词] 创伤；急救医疗服务；疼痛；影响因素

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0008-03

创伤是急诊最常见的急救类型，由于外力造成不同程度的机械性损伤导致皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管甚至内脏器官破损，并伴随着疼痛，疼痛程度受损伤范围、部位及患者意识的影响。疼痛对于创伤患者往往是一种有害性刺激，促使机体应激反应增强，引起肾上腺素系统过度兴奋而出现一系列病理生理反应，甚至发生昏厥，加重患者伤情和复杂性[1]。因此，疼痛控制在急诊护理工作中逐渐受到重视，但在高节奏的急诊抢救过程中往往得不到足够的关注，出现对疼痛的低估，而患者在整个过程中处于耐受之外的剧痛中，可能产生严重的心理、生理不良反应，降低对急诊医疗的满意度。本研究对急诊处置创伤疼痛的现状进行调查，分析制约疼痛控制的原因及相关的影响因素，为临床改善急诊创伤患者疼痛控制提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2012年11月～2013年6月我院急诊收治的创伤患者120例，年龄15～83岁，中位年龄42岁，男85例，女35例，致伤原因：车祸59例，坠落34例，跌伤11例，刀伤10例，其他6例，多处创伤48例，单处创伤72例。排除死亡、昏迷、意识障碍、精神异常、瘫痪及无法配合调查的患者。

1.2研究方法

入院即采用改良早期预警评分（modified early warning score， MEWS）进行评分，包括心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识，每项0～3分，总分0～15分，得分越高病情越严重[2]。护士依据六点口述分级评分法（the 6 point verbal rating scale，VRS-6）[3]评价患者抢救室疼痛控制预期，抢救室内根据病情选择镇痛方案，护士依据患者表现采用面部表情分级评分法（face rating scale ，FRS）记录疼痛情况，包括6个特征表情，分别对应无痛至剧痛，分别计为0～5分[4]（见图1），抢救后待患者状态稳定后采用VRS-6对抢救室中最痛进行评价，分别为无疼痛、较轻微疼痛、轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧痛6级，由患者根据护士描述选择对应疼痛级别，分别计为0～5分。对疼痛控制进行满意度调查。对急诊护士进行影响疼痛控制态度原因问卷调查，包括疼痛为创伤固有元素、镇痛会掩盖病情、疼痛非首要问题、患者疼痛表现或主诉可能失实、疼痛不会造成额外不良影响、创伤本无需控制疼痛，采用5级评分，每项0～4分，得分越高，对原因的认同度越高[5]。收集患者资料，包括年龄、性别、MEWS评分、伤情表现、损伤部位、镇痛要求、疼痛程度（FRS）。

1.3统计学处理

应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验或方差分析，一致性检验采用kappa检验（kappa>0.75为一致性满意），多因素分析采用多元逐步Logistic回归分析，P

2结果

2.1急诊患者疼痛控制情况

护士对疼痛控制的预期评价与患者自评疼痛VRS-6评价一致性差（kappa=0.47），患者抢救室实际疼痛FRS评分与患者自评疼痛VRS-6评价一致性满意（kappa=0.79），考虑时效性本研究以FRS评分为患者实际疼痛。不同MEWS分层患者镇痛处理率、疼痛控制满意率比较，差异均有统计学意义（P

2.2护士对急诊疼痛控制的态度

创伤本无需控制疼痛得分最低，说明疼痛控制认识较为普遍，但镇痛会掩盖病情、疼痛不会造成额外不良影响是制约疼痛控制最主要原因，见表2。

2.3影响急诊疼痛控制的患者因素

以疼痛控制满意53例患者为观察对象，女性疼痛控制率较男性高，头部、脊柱是疼痛控制最受关注的损伤部位，多处创伤疼痛控制率较单处创伤高，有镇痛要求疼痛控制率较无要求者高，伤情明显者疼痛控制率较伤情隐匿者高（P均

2.4影响抢救室疼痛控制的多因素分析

将MEWS、性别、主要损伤部位、损伤类型、镇痛要求、伤情表现作为自变量进行赋值，以疼痛控制为因变量，MEWS、主要损伤部位和多处创伤是影响急诊疼痛控制的主要因素（OR=2.265、1.921、2.102，P

3讨论

创伤患者处于高度应激状态，并往往伴随不同程度失血，生命体征尤其是血液循环系统功能紊乱，疼痛刺激则明显加剧了血压、心率、呼吸的波动，对患者心理刺激是最直接的伤害，使患者难以配合治疗，而抢救过程中的操作则可能增加疼痛刺激，使患者在抢救过程中感受强烈的痛苦[6]。本调查结果显示，120例不同程度创伤患者仅53例对疼痛控制感到满意，占44.17%，疼痛的判断主观性较大，受到创伤、心理因素等多方面影响，因此，对疼痛的评价量表多以患者主诉和表现为主，本研究采用的VRS-6和FRS是基于患者自评和面部表情表现的评价方法，广泛应用于急性疼痛判断[7]，简单易于操作，患者较易接受。疼痛控制满意度主要受到伤情和镇痛处理的影响，对于伤情的判断，本研究采用MEWS进行患者分层，通过对心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识等生命体征的评价，了解患者病情程度，此方法适用于内外科患者客观评价，对于外伤患者，MEWS>4分则可视为加强监护的指标[8]；镇痛处理往往凭医务人员的经验进行判断，本研究对进入抢救室前患者采用VRS-6和FRS共同5级评价原则对患者疼痛控制应达到的水平进行预期评估，在抢救过程中对症采取处置措施。本调查结果显示，随着MEWS评分分层的增加，镇痛处理率升高，而MEWS≤2分的患者由于伤情较轻微疼痛程度轻，无一需镇痛处理，MEWS>2分的患者疼痛评价明显升高，但MEWS 3～4分的患者镇痛处理率却依然较低，观察发现此时护士疼痛预期相对患者实际疼痛出现明显低估，但随着MEWS评分升高，护士对疼痛的预期升高，镇痛处理率也随之升高，在MEWS≥7分后镇痛效果明显提高，并且患者疼痛感受低于护士的预期，说明急性伤情的判断对急救过程中采取镇痛措施有显著影响，随着镇痛效果的改善，患者满意度也随之增加，但仍反映了急诊护士对患者疼痛控制评估与实际之间存在不同程度的低估，急诊疼痛控制现状不容乐观。

疼痛控制与否受护士主观判断影响较大，就护士对疼痛控制的态度调查显示，急诊护士普遍具有对疼痛控制的认知，但在操作过程中护士所持有制约疼痛控制的态度最主要是镇痛会掩盖病情[9]，并认为疼痛不会造成额外不良影响，对疼痛非首要问题的认同度较高，而结合以上结果，对MEWS 3～6分的患者疼痛低估，表明急诊护士由于担心镇痛对抢救造成不良影响而对疼痛的低估，对中度病情或伤情患者往往更倾向于选择少镇痛或不镇痛。但对与伤情较重的患者由于疼痛刺激可能严重影响生命体征稳定和对抢救的配合，护士会较积极地采取疼痛控制措施。结果说明急诊护士对疼痛控制的认知和意识仍不足。

对患者自身因素对疼痛的影响调查结果显示，相对于疼痛耐受度较高的男性，女性得到的疼痛控制效果更好，并且主动提出镇痛要求的患者更易于获得疼痛控制，两者的共同点为疼痛表现的外露[10]，由于外露强烈的疼痛痛苦表现和诉求，从而传递了疼痛控制的需求，进而获得满足，也表明了疼痛控制易受多方面主观因素影响。急诊抢救患者往往存在多处创伤，包括多个系统和器官的损伤，疼痛部位广泛，因此，多发创伤患者可获得更多疼痛控制处理，但其中损伤部位功能越重要受到护士关注的可能性越大，疼痛控制率也更高，主要损伤部位为头部和脊柱的疼痛控制率最高，而肢体的疼痛控制率最低，由此可见，无论多处或单处损伤，只要涉及重要部位的损伤，更易获得疼痛控制关注，疼痛控制效果更好[11]。以上原因经多因素分析显示，MEWS、主要损伤部位和多处创伤对急诊创伤患者疼痛控制具有重要的影响。

总之，疼痛控制受到患者生命体征、伤情等多种因素的共同影响。急诊护士具有较普遍创伤患者疼痛控制意识，但存在局限，应加强疼痛控制的判断、处置培训，提高急诊护士对疼痛控制的积极性。

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（收稿日期：2013-09-10）