微创手术治疗高血压性小脑出血36例临床分析

摘要：目的 通过把握高血压小脑出血的手术治疗时机选择及手术方式选择，提高患者治疗效果及术后生活质量。方法 回顾总结安阳市地区医院36例手术治疗的高血压小脑出血患者的临床资料。结果 依据术后认知功能、行为能力、并发症等评分标准，治愈22例，好转9例，死亡5例。结论 依据出血部位及临床表现等进行综合考虑，对手术干预应持积极态度。发病后符合手术指征者，应尽早手术。

关键词：高血压；小脑出血；手术治疗

自发性小脑出血在临床上并不少见， 约占脑出血10%左右[1]。小脑出血常骤然发病，临床表现缺乏明显特点， 病情发展均较急，另外由于后颅凹空间狭小， 代偿空间有限， 一旦出血量较大或者合并脑积水，常导致致命的呼吸、循环衰竭[2-4]。因此早期诊断与正确处理直接影响预后。本文总结我院2007年7月～2012年12月确诊为高血压小脑出血36例患者的急诊手术治疗经验，探讨如何提高此类患者的手术疗效。

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者男性患者23例，女性患者不13例，年龄45～70岁，平均（54±3.5）岁，患高血压病病程约5年以上。入院时呼吸不平稳8例，血压不稳、心率绝对不齐9例。但入院时均明确有高血压病史，时间一般在10～20年之间，其中血压大于200/100mmHg者14例。影像学检查均可以确诊为小脑出血，半球出血24例，蚓部出血8例，混合性出血4例 血肿破入四脑室14例，急性梗阻性脑积水11例。血肿量9～27.5ml，平均12.5ml。脑梗死病史5 例 ， 冠心病病史7 例 ， 糖尿病病史 4例。发病至手术的时间为3～62h。入院时意识状况按 Glasgow 计分， 3～8 分12 例， 9～12 分24例。

1.2方法 小切口常规应用显微镜切开小脑行血肿清除术。四脑室出血者可应用吸引器吸除血凝块。其中11例因脑积水先行侧脑室外引流术。

2结果

术后3个月按日常生活能力（ ADL） 评分，本组治愈22例（ 61.8%） ，好转9例（ 23.5%） ， 死亡5例（ 14.7%） ，其中4例脑干功能衰竭死亡，1例因肺部感染死亡。

3讨论

3.1病因及出血部位 高血压小脑出血在脑出血中比率，在亚洲约10%，欧洲占4%，只要为高血压脑出血、部分为血管畸形、极少数为肿瘤转移引起脑卒中出血[5，6]。高血压性小脑出血多见于一侧半球的齿状核部位，小脑供血为后循环，上动脉供血为主，其次为下动脉供血，血管细，出血量小，但症状一般较重，但治疗即时，恢复效果也较明显[7]。小脑蚓部也可发生，Yash ida报道小脑出血84% 位于半球齿状核及其附近。本组半球及附近出血居多，占78.9%，与文献相符[8，9]。

3.2手术适应证 小脑出血外科手术治疗的目的是： 清除血肿、降低颅内压，减少出血引起的水肿压迫脑干，减低患者死亡率， 减轻小脑出血对患者生活及生存所带来的后遗症，另一主要目的就是减少脑出血后水肿压迫中脑导水管引起急性脑积水，减少小脑组织因脑出血移位所导致的枕骨大孔疝，危及患者生命；解除急性梗阻性脑积水；解除或防止威胁生命的枕骨大孔疝。小脑出血一般要严格掌握患者病情，手术适应症，根据病情发展情况选择保守或手术治疗。部分外科医师大多持积极态度，认为血肿量超过10 m或血肿量虽小， 但已挤压或阻塞四脑室而出现脑积水征象者，，因为脑积水给患者带来的危害可能会更大，有时我们经过积极权衡利弊后，即使患者意识未见明显变化，无明显意识障碍以及肢体功能障碍或脑疝迹象，积极与家属沟通后，建议积极手术治疗，有时可不清楚血肿，例如脑转移瘤脑卒中出血，可以行侧脑室外引流，缓解脑内压，积极治疗后，也会起到明显的效果，积极防止进展性恶性脑积水带来的损害。我们总结的经验为：半球出血量>10 ml， 只要患者能够耐受，手术均应积极手术，医务人员应积极应对，充分发挥医德，尽力挽救病人生命或后期生活质量； 半球 出 血量不到10ml，无明显意识障碍者，应密观患者各项生命体征，六查（神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、血压等）应积极，不可忽视，密观察其病情变化，护理人员要严格配合治疗，积极行脱水治疗， 及时动 态颅脑CT监测， 只要情况许可， 尽量选择手术治疗。

3.3术后防止再出血 术中彻底止血充分减压有决定性作用，术后维持血压稳定以及避免强烈的刺激性操作，如PICC等。术后麻醉平稳复苏气道通畅预防癫痫及时CT复查不容忽视。

3.4术后感染 作为I类切口手术，术后感染率虽低，但小脑出血术后感染占脑出血术后患者感染比率大，我们观察的结果是占1/3左右，主要途径是伤口漏、血源性感染等，细菌一般为葡萄球菌，如感染可行侧脑室外引流，鞘内注药，葡萄球菌一般选择万古霉素，因其抗菌谱较窄，不易引起二重感染等

参考文献：

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