子宫剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗进展

[摘要] 剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种很少见的异位妊娠，随着剖宫产率的增加，其发病率逐渐增加。目前CSP的发病机制尚不完全清楚，治疗尚无统一的标准。早期确诊CSP及恰当的个体化治疗可以避免子宫破裂、大出血、子宫切除等的发生。本文就CSP的发病机制、诊断及治疗进行综述。

[关键词] 剖宫产瘢痕妊娠；发病机制；诊断；治疗

[中图分类号] R714.22[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2011）07（b）-007-03

Progress of diagnosis and treatment of caesarean scar pregnancy

WANG Yu

Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Obstetrics Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100026, China

[Abstract] Caesarean scar pregnancy(CSP) is a kind of uncommon ectopic pregnancy. The incidence of CSP is increasing with the increase of the cesarean section rate. At present, the pathogenesis of CSP is still unclear, and the unified standard is not established. The early diagnosis of CSP and appropriate individualized treatment can avoid the occurrence of uterine rupture, severe hemorrhage and hysterectomy. This paper summarized the pathogenesis, diagnosis and treatment of CSP.

[Key words] Caesarean scar pregnancy; Pathogenesis; Diagnosis; Treatment

剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕卵着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种非常少见的特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。最早关于CSP的报道来自于1978年英国医学文摘，Larsen和Solomon首次报道了1例CSP，并提出了剖宫产瘢痕妊娠的概念，近10年来，由于剖宫产率的不断升高，CSP的发生率也随之升高，关于此病发生率的报道也逐渐增多。2003年Jurkovic[1]指出CSP在所有早孕妇女中的发病率约为5.6/10 000，2004年中国台湾Seow[2]报告在所有妊娠中CSP的发生率为4.5/10 000，在有剖宫产史的妇女中发病率为0.15%。北京协和医院最新报道CSP的发生率为1/1 368次正常妊娠，在同期异位妊娠中发生率为1.1%[3]。一旦CSP漏诊、误诊或处理不当，会发生难以控制的大出血甚至切除子宫、危及生命等非常严重的后果，近年来国内外学者对CSP的发病机制、诊断、治疗研究较多，本文对CSP的诊治进展综述如下：

1 发病机制

CSP的发病机制目前不完全清楚，Einenkel等[4-5]在切除的子宫标本中发现，剖宫产瘢痕处纤维肌组织间可见CSP的滋养层细胞，也有学者发现剖宫产瘢痕处的胎盘组织周围仅存在结缔组织而未发现子宫肌层组织及底蜕膜[7]。因而大多数学者认为CSP发生的最可能机制是剖宫产术后瘢痕部位愈合不良，在剖宫产瘢痕及子宫内膜间存在微管通道或者称为裂隙[6]，孕卵在此裂隙或其附近位置着床，胚胎在发育过程中滋养细胞逐渐侵入甚至穿透子宫肌层。Vial等[7]认为CSP的发生有两种机制：①孕囊种植于剖宫产瘢痕处，向宫腔内及宫颈峡部生长，妊娠囊可逐渐长大甚至生长至活产，但孕晚期可能发生大出血甚至危及生命。②绒毛种植于瘢痕部位的薄弱部，向腹腔内生长，在早孕期间即可发生子宫破裂。剖宫产率的增加并不是CSP发生率增加的全部原因，剖宫产手术的方式例如单层缝合及手术缝线的改变对切口的愈合有不同程度的影响，宫腔内其他手术如子宫肌瘤切剔除术、宫腔镜手术、人工流产术等都会对内膜造成一定的损伤。

2 诊断

CSP的临床表现无明显特异性，Rotas等[8]研究统计显示38.6%的CSP患者表现为停经后无痛性阴道流血，15.8%的患者同时出现腹痛及阴道流血，8.8%的患者无阴道流血而仅出现下腹痛，剩余36.8%的患者无任何症状[8]，CSP易与宫颈妊娠及流产相混淆，充分了解病史对于鉴别CSP与其他类型的流产有重要作用。

在辅助检查中，阴道超声（transvaginal ultrasound，TVS）的应用使越来越多的CSP得到早期诊断，有报道TVS诊断CSP的准确率达到86.4%，Fyhtra[9]总结出剖宫产瘢痕妊娠的超声图像表现如下：①宫腔及宫颈管内均无孕囊，空虚。②子宫峡部前壁可见胎囊影像。③胎囊与膀胱之间缺乏肌肉组织。④超声影像中未见附件包块及子宫直肠陷凹积液表现，除外子宫破裂。

三维多普勒超声可提高CSP诊断的准确性，Jurkovic等[1]在此基础上增加了如下诊断标准，在与宫颈妊娠及流产的鉴别诊断中具有一定意义：①三维多普勒超声中，CSP的孕囊血流灌注很好，而在流产中妊娠囊血流灌注呈缺失表现。②阴道探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口水平位置无相应移动，称为“滑动器官征”阴性。

大多数学者不主张将MRI作为CSP的常规辅助检查方法，对于超声检查不能确诊的病例，可以使用MRI进一步检查，MRI多平面成像、分辨率高，可以明确显示妊娠囊于子宫前壁着床的位置从而确定诊断[10]。

人绒毛膜促性腺激素（humen chorionic gonadotrophin，HCG）在CSP的诊断中无特异性表现，其数值与相应孕周基本相符，但可作为评价治疗效果的有效工具。

目前越来越多的内镜检查用于CSP的诊断，宫腔镜检查时可见宫腔内空虚无孕囊，子宫内口正常形态缺失，腹腔镜探查中可见子宫下段突出红色肉样物，从原剖宫产瘢痕处向外生长。

3 治疗

CSP随着孕龄的增加，发生子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入的风险逐渐增加，很少有妊娠至足月的报道，因此，CSP一旦确诊应立即终止妊娠。由于发病率低，关于CSP的报道均为小样本，目前对CSP的缺乏统一的治疗标准，根据患者病情选择合适的具体治疗方法，治疗的目标为排除妊娠物，保留患者生育功能。

3.1 药物治疗

药物治疗适用于孕周小于8周，B超提示妊娠囊与膀胱壁间的肌层厚度小于2 mm，患者生命体征平稳，无下腹痛及阴道大量流血及腹腔内出血表现者。药物治疗可选择全身用药及局部用药。目前公认的全身用药为甲氨蝶呤，甲氨蝶呤有不同的使用方法、剂量及给药方式。可选择甲氨蝶呤20 mg，肌内注射，1次/d，2～5 d，同时可加用米非司酮25 mg，1次/12 h，共2～5 d，或甲氨蝶呤100 mg单次静脉注射，用药期间严密监测阴道流血情况，每周监测HCG及B超，直至HCG降至正常，HCG监测是治疗成功与否的重要预测指标，但CSP的治疗不同于一般的异位妊娠，妊娠囊可发展的空间很大，妊娠甚至持续到足月才发生子宫破裂等并发症，因此，如何根据HCG的不同数值采用不同的药物治疗方法还有待于大样本研究[11]。甲氨蝶呤治疗后是否辅助刮宫治疗还存在争议，有学者认为只要患者无明显阴道流血表现，可以不刮宫，等待妊娠物自行排出，定期随访B超直至瘢痕部位异常回声完全消失。Wang等[12]在71例CSP患者中比较甲氨蝶呤治疗后刮宫与不刮宫的治疗效果，认为甲氨蝶呤治疗后辅助刮宫治疗效果更好，但有4例在刮宫治疗后出现大出血最后行子宫切除。由于CSP的妊娠囊周围有纤维组织包裹，血运较差，全身用药时药物不容易通过，用药时间较长，妊娠囊内局部注射药物能有效杀死胚胎，减少用药时间及全身用药导致的副反应，用药方法包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射。甲氨蝶呤、高渗葡萄糖、氯化钾、天花粉晶体局部注射成功治疗CSP均有报道。也有学者使用联合用药，如氯化钾（8 mmol/L）联合甲氨蝶呤（60 mg）妊娠囊内局部注射；宫颈注射天花粉晶体（1.2 mg），同时口服米非司酮（50 mg，2次/d，共3 d）或肌注甲氨蝶呤[13]。

3.2 子宫动脉栓塞（UAE）

随着介入治疗的发展，子宫动脉栓塞在CSP的治疗中起到非常重要的作用。UAE是经股动脉插管向子宫动脉内注射栓塞剂，可有效而且快速地止血，保留子宫、保留患者生育功能。UAE在CSP发生大出血时可以起到紧急治疗止血的作用，对于血HCG水平较高，绒毛活性强的病例，及早进行UAE可以迅速阻断血流，促使滋养细胞丧失活性，避免大出血及子宫切除的发生。其所采用的明胶海绵颗粒在术后7～21 d可被吸收，血管再通，可避免对正常盆腔器官的血供造成影响。在国内，1994年北京协和医院行第1例UAE保守治疗取得成功，近年来许多报道证实UAE治疗CSP具有确切疗效[14]。

动脉栓塞后及早进行刮宫术有利于缩短病程并防止术后出血。我院2010年5~8月收治的10例CSP患者在UAE术后3 d内于腹腔镜监测下行刮宫术，无一例出现大出血，术后复查血HCG，25～30 d恢复正常[15]。

3.3 刮宫术

CSP是刮宫的禁忌证，即使血HCG值很低、孕囊较小、绒毛种植较浅，直接行刮宫术也会导致严重子宫出血。因此，刮宫术只能在UAE或药物治疗后进行，而且，要求阴道出血少，血HCG值

3.4 宫腔镜手术

近几年宫腔镜下电切术治疗CSP逐渐发展，2005年，Wang等[16]首次报道6例患者行宫腔镜下电切妊娠囊治疗CSP，均获得成功，平均住院天数为1～2 d，平均手术时间为36 min，血HCG水平恢复快，平均出血量仅50 ml，Deans等[17]对比CSP治疗中行甲氨喋呤全身用药、甲氨喋呤妊娠囊内注射、宫腔镜下清除妊娠囊的治疗效果，证明宫腔镜手术安全，操作时间短，出血少，术后血HCG水平下降快，不影响下次妊娠。宫腔镜治疗CSP的成功率很高，但目前报道的病例较少，还不能肯定是否会发生严重并发症，如宫腔镜治疗失败患者发生大出血，随时准备开腹手术治疗。

3.5 子宫瘢痕切除修补术

1978年，Larsen等首次采用开腹行子宫瘢痕切除修补术，术中将CSP组织切除，局部组织行缝合术，术后患者血HCG水平迅速下降，术中彻底清除绒毛组织的同时也使原有的微管道消失，大大降低了术后复发的概率。有学者认为切开子宫取出妊娠组织后重新修补子宫瘢痕是预防CSP再次发生的最好办法。近年来，随着腔镜技术的发展，开腹手术逐渐被腹腔镜手术所替代。2009年，Lee等[18]报道7例腹腔镜手术成功治疗CSP患者，证实腹腔镜手术操作时间短，出血少，血HCG下降快，住院时间短，患者成功保留了生育功能。

3.6 期待治疗

CSP确诊后应及时终止妊娠。Herman报道有1例CSP患者在严密监测下妊娠至35周，但因严重腹痛紧急行剖宫产术，术中产妇出现大出血切除子宫。Smith等[19]报道1例在16周时诊断CSP行期待治疗，患者20周时发生子宫破裂，急诊行剖宫产术及子宫切除术。

4 结论

近年来，随着剖宫产率的增加，剖宫产瘢痕妊娠发病率逐年增加，其发病确切机制目前还不完全清楚，但随着阴式B超技术的发展，CSP早期诊断及确诊率逐年增加。CSP的早期诊断及正确的治疗非常关键，如果漏诊或治疗不恰当会导致大出血甚至子宫切除等严重并发症。由于缺乏大样本的研究，目前关于CSP的治疗方案尚无统一定论，所以只能根据患者的具体病情采用恰当的个体化治疗，很难决定最佳的治疗方案。临床医生要加强对CSP的认识，对于高危人群加强筛查，以便早期明确诊断，选择及时、适当的治疗方法，避免不良后果的发生。

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（收稿日期：2011-06-08）