1例行血浆置换治疗的重症肌无力危象患者的围手术期护理

摘要：重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体介导的细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。我科收治1例重症肌无力患者，术前准备期间发生肌无力危象，行呼吸机辅助呼吸，血浆置换治疗后，行胸腺瘤扩大切除术，术后患者肌无力症状逐渐缓解。经过护理人员积极抢救和精心护理，患者转危为安，痊愈出院。

关键词：重症肌无力危象血浆置换护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0299-02

重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是乙酰胆碱受体抗体介导的细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。此病与胸腺关系密切。如果病人急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持正常换气功能时，称为MG危象。MG危象如不及时有效抢救，可危及生命。血浆置换可清除循环中的AchR抗体，主要用于病情严重的患者，包括MG危象患者的术前准备[1]。我院2012年3月收治一名重症肌无力危象患者，术前出现MG危象，行血浆置换治疗症状缓解后，行胸腺瘤切除术，临床效果好，现报告如下。

1病例介绍

患者，男，39岁。主因“眼睑下垂2周，全身无力伴吞咽困难5天”入院。入院诊断：重症肌无力、胸腺瘤。3月15日-16日应用血浆封闭抗体治疗，于16日出现起到气道分泌物过多，予停用溴比斯的明，应用阿托品控制分泌物。随即出现咳痰无力，氧合差，二氧化碳潴留，意识淡漠。予气管插管，呼吸机辅助呼吸，溴吡斯的明对症支持治疗，甲强龙冲击治疗，但呼吸肌无力症状反复，遂行血浆置换治疗，并予输注丙种球蛋白治疗，患者症状逐渐缓解。27日患者行正中开胸胸腺瘤扩大切除术。术后继续予输注丙种球蛋白，甲强龙维持治疗。术后患者症状缓解明显，4月6日痊愈出院。

2护理

2.1术前护理。

2.1.1肌力的评估。在常规评估的基础上，注意每班应用徒手肌力检查分级法评估患者肌力，了解病情有无病情变化。具体操作为嘱患者做肢体屈伸运动，评估者从相反方向测试患者克服阻力的力量，注意对比两侧肢体有无不同[2]。本例患者入院时双侧肌力评级4级。

2.1.2术前准备。本病例术前曾出现呼吸肌无力，呼吸困难，应加强巡视，及时发现病情变化。患者大量吸烟史20年。实验室检查示提示患者可疑血液高凝状态，因此术前即可穿着抗血栓压力袜，预防血栓的发生。患者术前应用溴比斯的明，告知患者该药的不良反应。本病例术前症状加重快，停用溴比斯的明后出现肌无力危象，予以溴比斯的明治疗后症状缓解。此阶段予密切观察患者生命体征及呼吸情况，保持呼吸道通畅。此阶段患者肌力评级为3级。

2.1.3重症肌无力危象的观察。注意避免MG危象的诱发因素，给予患者安静的休养环境，避免刺激，减少探视。严格按照医嘱进行治疗和用药，注意激素剂量的核对[3]。注意病室通风并予保暖，防止感冒，关注患者体温和血象变化，避免感染。每班评估患者的肌力、呼吸情况，及时发现肌无力危象的表现，并协助医生予以处理。

2.2血浆置换的护理。选择管腔较粗，弹性较好的右侧股静脉置管，严格无菌操作。患者存在血栓高危因素，且股静脉置管影响下肢活动，遂予双下肢血液循环驱动泵治疗，预防深静脉血栓形成。血浆置换时大量血液处于体外循环，患者可能出现血流动力学异常和水电解质紊乱，因此应密切观察患者生命体征，准确记录出入量，注意尿量、尿色变化，关注患者血浆电解质、血气分析指标的变化。多次血浆置换可使血小板破坏过多，因此应定时监测患者凝血功能和血小板计数，注意观察患者有无皮肤黏膜出血点、瘀斑、出血等出血征象。

2.3术后护理。

2.3.1术后早期。患者返回病室时，护士向主管医生了解术中及麻醉情况。给予呼吸机辅助呼吸，严密观察生命体征变化。此外手术刺激可能诱发肌无力危象和胆碱能危险，因此应注意观察有无异常表现。

2.3.2呼吸道的护理。患者带气管插管入监护室，入室后予呼吸机辅助通气治疗。给予BILEVEL模式辅助通气，呼吸频率为8-15次/分，压力支持（PS）8-20cmH2O，供氧浓度35%-50%，呼气末正压给予5-8cmH2O。机械通气期间定时检测血气分析并调整呼吸机参数。定时评估患者呼吸肌功能恢复情况及四肢肌力恢复情况。每日判断有无脱机指征在安全的情况下尽早脱机，避免感染诱发的反拗现象[4]。按照胸腔闭式引流常规进行引流管护理。妥善固定胸腔引流管，使用透明膜将体外胸管起始部位贴于胸壁，避免胸管相对胸壁的移动，以减少疼痛。拔除气管插管后咳痰时，护士双手于伤口周围向伤口方向积压伤口，以减轻患者咳痰时伤口的冲击引发的疼痛。每日评估患者肌力：肌力评级为5级。

2.3.3用药的护理。胸腺切除术后，患者抗生素选择除根据药敏试验结果以外，还应注意避免选择庆大霉素、链霉素、卡那霉素、吗啡、利多卡因和磺胺类药物，因其妨碍神经肌肉接头传递以及对呼吸中枢有抑制作用。术后仍应继续合理使用抗胆碱酯酶药、皮质激素，避免术后并发肌无力危象或抗胆碱酯酶药物应用过多引起的胆碱能危象。肌无力危象多发生在术后1～3天内[5]，因此术后72小时内为观察重点。

3小结

重症肌无力危象是MG病人突发的危机状态，常见诱发因素有强烈精神刺激、劳累、停药、感染等，如抢救不及时可能会加重病情，增加医疗费用，甚至造成患者窒息死亡。因此加强MG危象病人的观察和护理至关重要。术前应用血浆置换疗法，可减少血浆中的抗乙酰胆碱受体抗体，缓解症状，为手术治疗赢得时间。术后密切观察病人病情变化，警惕术后重症肌无力危象的发生，并加强围手术期心理护理，争取良好预后。

参考文献

[1]刘振国.重症肌无力的治疗进展[J].中国实用医药，2011，6（5）：245-246

[2]邓瑞，岳新荣，姚本丽.健康评估[M].北京大学医学出版社，2011.121

[3]宫雪梅，许萍，赵江丽.血浆置换在重症肌无力患者实施胸腺切除术前的应用与护理[J].现代临床护理，2006，5（1）：24-25

[4]朱宏泉，许庆林，刘勋华.机械通气治疗重症肌无力反拗危象8例[J].临床荟萃，2006，21（24）：1773-1774

[5]周曼新，杨逊军，岑家福，等.胸腺瘤并重症肌无力的外科治疗围术期处理[J].右江民族医学院学报，2009，31（1）：45-46