1例行CRT―D起搏治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的护理

【摘要】三腔起搏器治疗扩张型心肌病特别是合并完全性左束支传导阻滞的患者则比药物治疗效果明显。本例患者，入院诊断为“扩张型心肌病、心功能Ⅲ级，左前分支传导阻滞、心房纤颤、室性早搏”。由于患者心功能不全，心力衰竭反复发作，发生恶性心律失常3次，1次室速，2次室颤，均通过电复律转为窦性心律，后决定于2013年07月06日行CRT-D起搏器植入术，手术成功。术后10天查脑钠肽前体（N端）：2949pg/ml，心脏彩超示：LVEF41%，休息时无症状。

【关键词】CRT-D起搏器；扩张型心肌病；心力衰竭；护理

临床针对充血性心力衰竭合并心律失常的患者采用药物治疗效果不理想。三腔起搏器治疗扩张型心肌病特别是合并完全性左束支传导阻滞的患者则比药物治疗效果明显。本例患者使用植入型三腔转复除颤器（CRT-D），独立RV和LV输出和顺序双室起搏，优化双心室起搏，确保双心室同步，增加心脏射血，纠正心力衰竭，预防恶性心律失常，保证心脏正常工作，减轻患者痛苦，提高生活质量，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，42岁，与2013年5月19日因“反复胸闷、憋喘两年，加重一天”入院。入院时心电图（ECG）示：心房纤颤、左前分支传导阻滞，室性早搏。心脏浊音界向左侧扩大，心率90次/分，A2>P2，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。急查脑钠肽前体（N端）：20366pg/ml.心脏彩超示：左室运动普遍减弱，左房、左室增大，二尖瓣中量返流，肺动脉高压，EF38%，诊断为“扩张型心肌病、心功能Ⅲ级，左前分支传导阻滞、心房纤颤、室性早搏”。立即予强心、利尿、扩血管等治疗。由于患者心功能不全，心力衰竭反复发作，发生恶性心律失常3次，1次室速，2次室颤，均通过电复律转为窦性心律，后决定于2013年07月06日行CRT-D起搏器植入术，手术成功，于07月20日出院。

2 手术方法

患者取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻后，于左锁骨下2-3cm平锁骨切开约8cm长皮肤钝性分离至胸大肌前筋膜，并制作合适大小囊袋，分次穿刺左侧腋静脉，分别置入3根导丝，分别循导丝置送入撕开鞘，先送入冠状窦鞘管，到位后，撤除鞘心，入冠状窦造影导管，行冠状静脉造影，选取左室侧静脉分支为靶血管，循鞘管入冠状窦电极至靶血管，标测腔内心电图示在冠状静脉内，测起搏阈值为0.8v，阻抗1040欧姆，起搏良好，10v起搏无膈肌刺激反应，遂固定电极。再分别入右房及右室电极导线，分别测阈值、阻抗（RA1.0v，感知4mv，RV1.0v，感知14mv，起搏良好），遂固定电极。将脉冲发生器与各对应电极连接固定后送入囊袋内，心电监护室起搏良好，逐层缝合皮下及皮肤，纱布包扎，弹力绷带固定左上肢。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 一般护理

患者心功能Ⅳ级，胸闷气急较明显，予吸氧，适当卧床休息，按医嘱应用治疗心力衰竭的药物。

3.1.2 心理护理

护士应主动关心患者，多与患者沟通，着重对起搏器治疗心力衰竭的意义、手术方法、患者配合要求等，并介绍本病房患者成功病例，以消除患者的负性心理，增强其治疗的信心。

3.2 术后护理

3.2.1 心电监护

密切观察心电图的变化，观察有无电极脱位、阈值升高等异常，如发现异常，立即报告医生，协助及时处理。

3.2.2 切口、皮肤护理

每天查房观察切口处皮肤有无红、肿、热、痛，同时观察体温的变化，判断有无感染的发生。禁止搔抓皮肤或捏起、推移起搏器。

3.2.3 卧位与

术后患者需要卧床72小时，取平卧位或左侧卧位，严禁右侧卧位，术侧肩关节及左上肢制动，但因该患者心功能不全平卧位时易出现呼吸困难，所以采取术后床头抬高15。卧位，避免剧烈咳嗽，打喷嚏，防止电极脱位。

3.2.4 指导患者活动

在医生的指导下可以做一些运动，但要求运动强度适量，不宜过快，动作过大。

4 出院指导及随访

CRT-D作为治疗心力衰竭、心律失常的新技术、术后随访工作非常重要。要求患者术后1.3.6个月及以后每半年定期随访1次，期间如有异常及时解决。避免做理疗或接触强的电磁场，因为频率过快的超短波或电磁波，可能会抑制起搏器发放电脉冲，术后3个月内避免术侧上肢剧烈活动和搬动重物。教会患者自测脉搏的方法，衣着宽松，保持植入部位皮肤清洁干燥，防止感染摩擦。指导患者出院后坚持按医嘱服药，不得擅自停药、减量。

5 讨论

目前，通过CRT-D治疗扩张型心肌病引起的心衰伴恶性心律失常是一种新型的治疗技术。它不仅可以改善患者心衰的症状，提高生活质量，同时可减少患者的病死率、延长寿命及预防猝死，该患者成功安装CRT-D后患者心衰症状减轻，自觉胸闷较前明显好转，门诊随诊起搏器起搏功能良好，囊袋愈合良好，生活质量较前明显提高。