内科学PBL教学模式的应用探索

【摘要】 经过20多年的不断探索，行之有效的PBL教学模式已经在全世界范围内的医学院校内取得重大的成功，目前PBL教学模式内科学教学中仍然存在一些问题，通过笔者多年的时间摸索，总结出了一套能有效发挥PBL教学优势且适合郑州大学医学院内科教学情况的新医学教育模式。

【关键词】 PBL； 内科学

【Abstract】 Through continuously discovering of over 20 years， the effective PBL teaching mode has gain great success in medicine schools worldwide. Nowadays， there are still some problems existing in the teaching of internal medicine with PBL teaching mode. We summarize a set of new medicine education mode which can play good advantage of PBL teaching and is adaptable to internal medicine teaching in Zhengzhou University.Here，we share our experience with everyone.

【Key words】 Problem-based learning； Internal medicine

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.029

内科学是一门对医学科学发展有重要影响，具有涉及面广和整体性强等特点，是临床医学各科的基础学科，其所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。传统的讲授式教学模式是分门别类地讲授医学基础及临床等学科，且各学科间缺乏有机的联系，内容多有重复，最终实施后易造成基础与临床之间的脱节，学生的知识的运用能力较差，往往缺乏横向思维[1]。随着医学的快速发展，知识更新不断加快，传统的教学方法所暴露出的局限性严重制约着现代医学教育，并成为其发展的一个瓶颈，而以问题为基础的教学法（Problem Based Learning， PBL）教学应运而生，其目的主要在培养临床、护理等医学相关学生的学习以及利用所学到的知识解决实际问题，激发他们探究创新的兴趣，逐步养成勇于质疑，不断思考，乐于在探究的意识和习惯[2]。目前这种教学方法在全世界医学教育领域得到了广泛的关注和研讨[3]。目前已被包括中国在内的1700余所医学院校陆续所采用，并取得了宝贵的研究和教学成果，为其推广应用提供了实践依据[4]。近些年中，我们在内科学教学实践中采用PBL教学，以期对培养学生的积极自主学习热情起到良好的推进作用。

1 PBL的教学模式

当今的医学模式己经从过去单纯的生物医学模式转向更加理性、更加科学的生物-心理-社会医学模式。生物医学模式在人类战胜疾病方面起着巨大作用，但面对新的医学挑战，它已经不能完全适应现代医学的发展，而新的医学模式的实现对医学人才提出了新的要求。PBL正是在这样的背景下产生的，加拿大的BarrowS教授最早将PBL应用于医学教育领域中，他提出用具体的临床案例作为激发学生自主学习以及把握学习内容的教学方法，具体来说不论在临床前期课程或者临床课程中，打破学科之间的限制，将患者问题作为基础，同时成立以学生为中心的研讨小组，让学生面对临床问题，将临床学科和基础学科贯穿于案例中，使各学科之间相互渗透，融会贯通，最终以培养学生病例诊治的发散思维和横向联想思维。在整个过程中，导师只是起到导向作用。此外，关于PBL的概念，目前认为有两种，即大写的PBL和小写的pbl，前者特指起源于医学教学中的一种已经得到了良好印证的教学方法，而小写的pbl则泛指把问题置于学习活动的中心，它涉及任何以问题为中心的学习环境，可以包含所有的研究，是一种全新的教学观念[5]。

2 PBL操作途径

2.1 研究小组的设定 将5～6人分为一个研究小组，在学生学习过解剖、病理、生理等基础学科后，按病例形式系统学习内科学特定内容。导师在整个过程中起导向作用，指导学生学习，培养学生的推理技能，提高学习的积极性及学习效率。在学习中引导学生进行按照假设-演绎推理的思路，鼓励和帮助学生学习处理过程，在讨论确定教学问题之后，向学生传授学校图书馆数据库中英文文献检索方法，使学生掌握应用主题词、关键词等方法进行证据检索来寻找问题的答案，必要时及时调整检索策略，并获得临床指南和循证医学证据支持[6]，鼓励学生从图书馆、互联网等资源中学习寻找答案。每个学习病例均由导师从真实病历或者既往典型病例中选择，学生以小组形式收集病例资料，在一段时间的讨论后，每个PBL小组选出1名同学以自己制作多媒体（Power Point、flash等）课件等方式对本组的问题进行汇报。

2.2 PBL的考核 根据当前的生物-心理-社会医学模式，作为一名医学生，所要掌握的知识不单单包括医学方面的，还应包括其他人文科学方面的知识，总体来说有以下四个方面：（1）专业的医学知识，如解剖学、诊断学、药理学、临床医学、生理学、病理学、行为科学等学科，这些内容大多是纯医学的学习内容，约占考核内容的60%；（2）医患关系，作为一名临床医务工作者与患者交流的能力，正确评价疾病以及给个体带来的影响等，这部分内容可以占到考核内容的10%；（3）恰当处理医疗与社会的关系，这其中包括对人群的社会关系、人口结构、疾病的发病与流行、社区结构、基层医疗结构与社区保健、健康与卫生经济的综合考虑，这些内容约占考核内容的20%；（4）如何成为一名医生，强调道德及专业的不断发展，医生与其他医务人员团结合作的重要性，注重患者出院后的随访工作及患者社会、经济关系等对疾病的影响，这些内容约占考核内容的10%。

3 PBL教学的优点以及存在的问题

3.1 PBL教学的优点 从笔者长期使用PBL教学内科学教学探索中，可以发现PBL与传统教学方法相比，具有很多优越性：（1）PBL教学法可以提高学生自主学习能力，因为在整个过程中问题的解决依赖于学生自主探索、自主学习，在此期间，学生学习的目的非常明确、过程灵活，能充分彰显出在问题解决过程中学习的自主性、创造性与主动性。（2）PBL教学法可以增强学生批判性思维和创造性思维，PBL教学法的中心是围绕一个较复杂的、开放性且无明确答案的问题来组织教学，正是因为问题的复杂性，在教材中没有现成的答案，小组成员要想成功解决这个问题，必须自己动手通过网络、图书馆资源等文献查询、记录，并定期进行交流讨论，在讨论过程学生能够提高学生对知识的运用和综合能力，培养批判性思维和创造性思维。（3）PBL可以提高学生团队精神，人际交往能力和团队协调能力是作为医务工作者所必须具备的，PBL教学提供了人际交往和团队合作的平台，在整个过程中既有合作又有分工，合作互补，各施所长，共同克服困难，共享成功，通过不断的训练，使学生逐步养成良好的团队精神。（4）PBL教学有助于学生认识自我，在PBL过程中，每个小组的成员都要参与其中，在笔者实施PBL教学的过程中，可以观察到表达能力较好和表现欲高的同学往往积极发言，而性格内向、不善言辞的同学则在多数时刻保持沉默，在笔者和同学的鼓励下也会有少量发言。整个过程之后，每个学生都会对自己的性格、知识储备和能力方面有更深入的了解，通过以后的不断学习来弥补自己的不足[7]。（5）笔者尝试将符合现代医学教育模式的新型教学方法引入内科教学中，如将PBL与高端智能模拟系统结合（ECS）或者病案式教学方法（Case Based Learning，CBL）以及以团队为基础的教学法（Team Based Learning，TBL）等方法互相结合[8-9]，取长避短，优势叠加，从而增强了学生学习的主动性和学习兴趣，进一步提高学生临床环境中的诊疗判断及救治能力[10]。

3.2 PBL教学中存在的问题以及应对措施 PBL教学自上个世纪80年代引入我国，在第四军医大学、上海第二医科大学等医学院校陆续实施以来，取得了良好的教学效果。就笔者自身的教学过程中，笔者也发现PBL模式应用于内科学教学仍然存在以下一些不足，同时在不断的探索中也摸索出一套自己的应对措施。首先是教师培训问题和教材的编写。作为一种新的教学方法，许多教师对这个新事物了解不多，从而产生了不少的疑惑，而在PBL教学操作过程中，因其多变性，限制了教师的理解，使得有些教师和主管教学的领导一时还不能完全接受，限制了了PBL模式的应用的普及。为了更好地开展PBL教学，树立正确PBL的教学理念，笔者参考了武汉大学医学院的“请进来、走出去、全面培训”的思路对教师进行全方位的培训[11]，近些年中，笔者陆续选派多名教师到国内PBL比较成熟的医学院校开展学习，交流经验，选拔青年骨干教师参加PBL学习班，学习PBL教学方式及其问题的设计，组织讨论，加深教师对PBL教学的理解；制定与PBL教学计划相适应的教材，现有教材主要用于传统的教学体系及方法，为了PBL教学能很好的实行，笔者在原有教科书的基础上对教学内容重新编排，保留适合运用PBL教学法的篇章，编写出有利于培养学生自学、临床操作和基础医学知识掌握相结合的教学计划，并做到每个学期PBL教学的课程安排让教师有安排、使学生有准备。选取临床实际病例或者经典案例和思考题[12]。此外，PBL教学的成功开展，往往要求教师和学生保持高度的配合，老师结合提纲、临床病例提出问题，学生以小组的形式得到问题后进行分工，各小组成员根据问题去查阅文献资料，并相互沟通，寻找答案。这样的学习虽然能激发出学生极大的学习兴趣，但需更多的时间和精力，因而对学生的自律性提出了更高的要求，如果没有良好的自律性则难以取得良好的教学效果，同时，在PBL教学模式中，学生角色已经发生变化，由传统的被灌输者转变为独立自主的学习者，因而出现部分学生会无从适应，觉得PBL教学模式太难了而产生抵触情绪，最终影响了PBL的教学效果。针对这个现象，在PBL教学具体实施过程中，要逐渐引导学生转变观念，对PBL有更深入的认识，从而发掘出学生潜能，达到良好的教学效果[13]。其次，在PBL教学实施过程中，存在学生学习条件上的限制，在同参加PBL教学的学生交流后笔者了解到医学院远离郑大新区，学习资源偏少，图书馆中专业书籍不全，图书馆开馆时间偏短，缺乏学习谈论的场所。对此，通过我们的反映，院领导比较重视，采取了一系列措施，比如延长图书馆开馆时间，开通了网线并与郑州大学新区图书馆联网，实现资源共享，同时加大对专业书籍的资金投入，确保学生能够全方位查找所需资料；针对PBL小组成员开放空闲教室。最后，如何处理传统教学方法和PBL之间的关系，笔者推崇的PBL教学对学生自学能力的培养确实要优于传统的教学法，目前我国医学教育的模式当中，传统的教学依旧占据着很大的份额，而且笔者也必须承认，在过去的多年中，传统教学并非一无是处，也培养了大批的医疗人才，而PBL教学模式也并非包治百病。鉴于以上传统教学方法和PBL教学法各自的优势和弊端，在教学中二者不可偏废，根据实际情况灵活应用，相互补充，即“双轨教学法”[14]，而在实施PBL的过程中，不断了解其最新研究进展，掌握PBL的精髓，逐步、分阶段在医学院实施PBL模式。

当今医学及相关领域的快速发展，知识的更新也越来越快，学生的负荷随之加重。面对这样的现状，学生容易花费大量的时间在死记硬背中反而忽视了临床实践和创新能力的培养，现今医生的临床技能和知识水平已转变为医院的核心竞争力。将来医学生的培养更注重的是知识与技能的协调发展，培养学生主动学习，独立创新，解决临床实际问题的能力是当前医学教育的首要认为[15]。

基于对医学模式的改变以及对传统医学教育模式的局限性的认识，郑州大学医学院内科教研室非常重视PBL教学理念的引进及实施，在近些年的教育实践过程中，笔者遵循PBL的教学理念，逐步地对旧的传统医学教育模式进行了改革、完善，并取得了较好的成效。目前一套能有效发挥传统教育模式和PBL教学优势且适合郑州大学医学院内科教学情况的新医学教育模式已经初步建立，相信经过不懈的努力，适应现代医学模式的现代医学教育模式一定能在郑州大学开花结果，为祖国的医疗事业培养合格的高级医学人才。

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（收稿日期：2014-03-03） （本文编辑：郎威）