主动脉夹层的诊断与治疗新进展

主动脉夹层(aortic dissection)指主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层而形成的血肿，是一种极为严重的大动脉疾病。其形成原因较多，有动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合征、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。本文就近年来国内外文献对主动脉夹层的诊断治疗作一综述。

分 型

多数学者采用Debakey分型，即分为三型：Ⅰ型，起源于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端；Ⅱ型，病变局限在升主动脉；Ⅲ型，病变发生在降主动脉，仅发生在降主动脉横膈上为ⅢA，波及横膈下部为ⅢB。

诊 断

临床表现：本病分急性期(发病24～48小时)、亚急性期(发病后数天至4～6周)和慢性期(发病4～6周或以上)。急性期病情凶险、死亡率高，慢性期多为幸存者，症状较轻，亚急性期临床表现介于两者之间。由于本病基础病变、夹层部位与扩展范围不同，临床表现差异较大。

突发剧烈疼痛：这是发病开始最常见的症状，可见于90%以上的患者。

高血压：患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。

夹层破裂或压迫症状：由于夹层血肿压迫周围转软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，因而出现多系统受损的临床表现。

辅助检查：①心电图，动脉夹层本身无特异性心电图改变。②胸部X线平片X线平片应作为主动脉疾患的诊断常规。③超声心动图：二维超声心动图和多普勒超声对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值。④计算机断层扫描(CT)：CT可显示病变的主动脉扩张，发现主动脉内膜钙化优于X线平片，比动脉造影更易检测撕裂的内膜垂直片。⑤磁共振成像(MRI)：MRI与CT效果类似，但前者可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像。⑥数字减影血管造影(DSA)：少创性的静脉注射DSA，对B型主动脉夹层的诊断基本上可取代普通动脉造影。⑦主动脉造影：敏感性为88%，特异性为94%。目前多采用经动脉逆行插管造影的方法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等。

治 疗

内科治疗：主要是调控血压，镇痛及对症处理。

外科治疗：对Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层，手术治疗近期预后好，而Ⅲ型内科治疗优于外科治疗。但若Ⅲ型之血肿呈进行性扩大(>6cm)或疼痛不缓解，有破裂可能，重要器官受压而影响功能时，则应早行手术。手术治疗原则主要是：①恢复夹层远端真腔的血供；②切除病变扩张的主动脉段；③夹层的隔膜须与外膜缝合。手术治疗目的：①预防主动脉血流经内膜破口持续进入夹层假腔，导致病变扩张引起主动脉破裂；②预防和治疗夹层隔膜阻塞分支动脉开口引起的肢体或器官缺血。

介入治疗的进展：近年来介入治疗有长足发展，例如通过血管腔内技术使用支架型人工血管治疗主动脉夹层。另外，腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层等。

预 后

多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%～2%，视病变部位、范围及程度而异，越在远端，范围越小，出血量少者预后较好。

参考文献

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