主动脉夹层的影像学诊断

作者：刘会玲， 宋立刚， 白雪， 才佳梅

【摘要】 目的：探讨不同影像学检查方法对主动脉夹层的诊断价值。方法：将26例主动脉夹层患者的超声检查（TTE），X线平片，CT，MRI，血管造影检查结果汇总分析。结果：X线平片提示性阳性率69%（18/26）；超声检查阳性率77%（20/26），检测出破裂口16例，检出率62%。CT阳性率92%（24/26）检测出破裂口8例，检出率31%。超声结合CT阳性率100%（26/26），检测出破裂口20例，检出率77%。心血管造影4例，4例阳性，4例检出破口；MRI检查6例,6例阳性，5例检出破口。结论：超声检查和CT扫描是诊断主动脉夹层最快捷实用的影像学检查手段，二者结合可提高主动脉夹层的阳性诊断率及破裂口检出率。

【关键词】 主动脉夹层； 超声检查

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是一种临床少见但死亡率高的疾病，发病急，进展快，临床表现复杂，极易造成误诊漏诊，发病率每年可高达(10～29)/100万人，3个月生存率仅10%［1］。早期准确诊断能够争取治疗机会，提高患者生存率。本文通过对主动脉夹层分离的不同影像学检查方法的分析，旨在探讨更准确实用的检查手段。

1 资料和方法

1.1 临床资料：我院2001年至2006年间确诊为主动脉夹层的26例患者，男19例,女7例。年龄37～67岁，平均51.5岁。25例有剧烈疼痛病史，21例有高血压病史，其中2例合并肾衰，17例合并心衰。2例无高血压病史，发病时为低血压，2例有主动脉瓣两叶畸形并狭窄，1例为冠状动脉造影术后。

1.2 仪器：东芝640 X线机，SIAS血管造影机，东芝Xpress-GX CT机 ，平扫和增强层厚/层距:10mm/10mm，东芝VISART-EX 1.5 T超导 MRI机，东芝6000彩色多普勒超声诊断仪。

2 结果

26例患者DebakeyI型12例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例。26例患者中，X线平片发现阳性非特异性改变18例，提示性阳性率69%，其中4例行心血管造影术，诊断出4例，4例检测出破裂口。超声诊断20例，阳性率77%。其中I型12例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例。超声提示主动脉瓣关闭不全14例，心功能不全17例，2例主动脉瓣两叶畸形并狭窄。16例检测出破裂口，检出率62%。6例见血栓形成。有2例可疑阳性建议进一步检查，经CT，MRI检查证实Ⅱ型，Ⅲ型各1例。4例漏诊，经CT，MRI检查发现分别为Ⅱ型1例，Ⅲ型3例。CT检查诊断24例，阳性率92%。其中I型12例，Ⅱ型2例，Ⅲ型10例。另2例超声检查阳性，经MRI检查证实为Ⅱ型。8例检测出破裂口，检出率31%。6例患者经MRI检查发现，5例检测出破裂口。超声结合CT阳性率100%（26/26），检测出破裂口20例，检出率77%。

3 讨论

3.1 主动脉夹层分离亦称为主动脉夹层血肿，基本病变是主动脉腔内的血液通过内膜的破裂口进入主动脉壁中层形成血肿，和主动脉瘤形成时主动脉壁的扩张不同，但多数患者的主动脉夹层分离先表现为主动脉瘤的形成。在病理上表现为主动脉壁囊性中层坏死，弹力纤维的变性和断裂。造成主动脉夹层分离的先决条件为主动脉壁中层的病变。多数患者伴有高血压病和动脉粥样硬化，遗传性疾病马凡综合征中可见广泛的主动脉壁囊性中层坏死，尤以升主动脉夹层的发生率较高，主动脉夹层还见发生于主动脉瓣狭窄，妊娠期，外伤后和医源性损伤等。突发剧烈胸痛、伴有主动脉扩张和主动脉瓣关闭不全应除外此症。据文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10～29)/1000000人［1］。早年对于主动脉夹层分离的认识不足，相应的检查手段不多，因而诊出率不高，常易与急性心梗相混淆。随着对该病认识的加深，影像检查技术不断发展，医务工作者对主动脉夹层分离的认识水平不断提高，诊出率提高，使大部分患者得到早期诊断，生存率得到提高。影像学检查在主动脉夹层分离的诊断中发挥了重要作用。

3.2 胸部X线平片可见主动脉外形不规则，迂曲扩张或有局部隆起。部分患者在胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影，亦可发现心脏扩大，胸腔积液等征象。但缺乏特异性。心血管造影术可以明确主动脉及分支的受累情况，估测主动脉瓣返流的严重程度，对破口的显示特异性高。缺点是它属于有创性检查，诊断过程相对复杂且术中有一定危险性。

3.3 超声心动图对诊断主动脉夹层分离具有重要意义，对主动脉夹层的分型、内膜剥脱范围、破口检出及主动脉瓣返流的定量分析、心功能评价等都具有重要的诊断价值，还可以识别夹层内血栓、心包积液和胸腔积液等，是其他检查所不能替代的。但超声心动图检查的正确性在很大程度上依赖于操作者的仪器使用技巧和经验，且易受肺部气体干扰，对主动脉弓降部病变易漏诊，本文超声检查4例漏诊病例中Ⅲ型3例，占75%。

3.4 CT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。其对降主动脉夹层的诊断敏感性为83%～94%，特异性为87%～100%。而对于升主动脉瘤的敏感性小于80%，其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定［2］。本文CT检查阳性率92%，明显高于超声检查，破口检出率31%，明显低于超声检查。2例漏诊为Ⅱ型。核磁共振该检查是目前快速诊断主动脉夹层分离的重要检查，近年来快速屏气条件下MRI技术，动态显示主动脉疾病，便于主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。 MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。但其不足是费用高，因心脏处于运动状态而对主动脉起始部夹层裂口的诊断受到限制，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢钉等金属物的患者。

3.5 在影像学检查方法中，X线平片特异性不强，但对诊断有重要提示意义；超声波、CT、MRI具有较高诊断价值［3］。心血管造影因其有创性、不便利和费用高，在主动脉夹层分离的诊断中使用率较低。本文中CT和超声检查联合应用使主动脉夹层分离的诊断达到了100%，检测出破裂口20例，检出率77%，较单项检查阳性率明显提高。因此，彩色多普勒超声和CT扫描可作为诊断主动脉夹层分离优先选择的影像学检查手段，二者结合可提高主动脉夹层分离阳性诊断率及破裂口检出率，为选择治疗方案提供主要依据。

【参考文献】

［1］ MeszarosI, MoroczJ, SzlaviJ, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic disection［J］. Chest, 2000,117(5): 1271-1278.

［2］ Hartnell GG. Imaging of aortica neurysmsand dissection: CT and MRI［J］.JThoracImaging, 2001,16(1): 35-46.

［3］ 李平, 苏雪娥.主动脉夹层动脉瘤临床—影像学研究［J］. 现代临床医学生物工程学杂志,2001,7(2):109-110．