糖尿病足溃疡创面外科治疗的临床研究

【摘要】目的 探讨糖尿病足溃疡创面的临床外科治疗方法。方法 对近年来收治的56例糖尿病足患者的临床资料进行回顾性分析，针对不同类型溃疡采取有针对性的外科治疗方案。结果 35例经清创后采用中药换药治疗痊愈，10例行游离皮片移植，6例行皮瓣移植，其中2例出现皮瓣远端部分坏死，经中药创伤膏换药后修复，5例截趾。一期愈合率为87.49%。结论 外科手术治疗结合正确有效的全身综合治疗是治疗糖尿病足部溃疡创面的有效方法。

【关键词】糖尿病 足部溃疡 外科治疗

中图分类号：R587.2 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2012）2-014-02

The Clinical Study of the Surgical Treatments of the Wounds Relating to Diabetic Foot Ulcer

Pan Qiang Pan Cuiyan

（1. Rushan Tuberculosis Research Institute of Shandong province Shandong province Rushan 264500；

2. Rushan Maternal and Child Care Service Centre of Shandong province Shandong province Rushan 264500）

【Abstract】Objective Discuss the surgical treatments of the wounds relating to diabetic foot ulcer Method Analyze the 56 cases of wounds relating to diabetic foot ulcer in recent years, take targeted surgical treatment options for different types of ulcer Result In 35 cases patients recovered by accepting Traditional Chinese Medicine dressing change after debridement. Use free skin grafting in 10 cases. Use flap transplantation in 6 cases. In 2 of these cases, patients appear skin flaps necrosis of distal part and were cured by using Trauma of traditional Chinese medicine ointment. In 5 case patients received toe amputation. Primary healing rate is 87.49%.Conclusion Surgical treatment combining systemic treatment is the effective method in the treatment of the wounds relating to diabetic foot ulcer

【Key Words】Diabetes mellitus Foot ulcers Surgical treatment

糖尿病足是糖尿病严重并发症之一，糖尿病足部溃疡一直是外科临床创面治疗的难题。近年来随着糖尿病发病率的增高，糖尿病足人数也随之增多。一般病程较长，表现为下肢溃疡，多数合并感染，因此治疗难度大，不合理、不规范的治疗方法导致创面经久不愈、感染扩散、肢端坏疽扩大，最后截肢甚至死亡。近年来，我们采用首先控制原发病；其次进行积极的创面床处理，以及必要的手术治疗，取得较满意的疗效。治疗研究情况介绍如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本组56例，男30例，女26例，年龄32-79岁。糖尿病史6-29年，入院空腹血糖8.1-19.5mmol/L，平均14.2mmmol/L。溃疡病程16天-8个月。溃疡面积最小为0.7×0.8cm，最大为8.5×6.5cm。溃疡创面位于足趾18例，足背12例，踝部9例，足底5例，足跟2例，多处同时受累10例；单足受累45例，双足受累11例。糖尿病足按Wayher分级，1级：浅表溃疡；2级：深部溃疡；3级：骨髓炎和(或)深部脓肿(包括骨)；4级：足前部坏疽；5级：足后部坏疽[1]。其中1级9例，2级25例，3级20例，4级2例。

1.1.2 创面评估 评估过程包括以下两个方面：⑴对患者的全身一般健康状况进行了解，这包括：潜在性疾病以及伴发疾病的情况；营养状况；心理状态。⑵对创面进行局部评估，包括以下一些内容：创面的类型，急性/慢性；愈合的类型，一期愈合/二期愈合；创面大小及深度，以便估计组织的丢失量；创面的部位；创面组织存活情况：黑色(坏死焦痂)/红色(新鲜肉芽组织)/粉红色(新生上皮细胞)/绿色(感染)；创面渗出物性状：颜色/量/气味/血清性/血性/脓性；创面周围皮肤状况：浸渍/红斑/水肿/丹毒；创面局部症状：疼痛/发热；创面局部有无感染/细菌的种类(培养)。其次，根据创面的评估将其分为黑期；黄期；红期(新鲜肉芽组织)和粉期(新生上皮细胞)。

1.1.3 诱因 本组56例患者中足部水泡破溃8例，抓伤、烫伤、异物损伤16例，静脉曲张2例，皮肤干裂3例，其余诱因不明。

1.1.4 并发症 脑梗死10例，冠心病8例，周围神经病变18例，视网膜病变6例，糖尿病肾病3例，高血压11例，糖尿病酮症酸中毒2例，脂肪肝3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 全身治疗 使用正规胰岛素或口服降糖药物控制血糖，空腹血糖控制范围6.5-9mmol/L；根据药物敏感试验选用有效抗生素给予治疗，推荐全身使用广谱、足量、足疗程的抗生素，注意加用厌氧菌药物；同时使用改善下肢微循环和改善神经功能药物；营养欠佳者给予脂肪乳、白蛋白等支持治疗，并给予相对高蛋白饮食。

1.2.2 局部治疗 糖尿病足部溃疡多伴有脓性分泌物和坏死组织，换药前均先行清创，彻底清除全部坏死的表面皮肤软组织以及深部坏死筋骨和死骨，直至创面干净并有新鲜血液渗出，然后用制备好的创伤膏每日换药至肉芽组织生长良好改为2d~3d换药一次。对于换药超过4周仍未愈合者，考虑植皮治疗；对于坏疽或严重感染难以控制者考虑截趾(肢)。创伤膏用黄连10g、金银花6g、紫草6g、黄柏6g、大黄3g、冰片0.3g等，辅料为黄蜡、麻油，以传统的方法煎膏。

2 疗效标准

一期愈合：组织修复以原来细胞为主就少量的纤维组织，再生修复过程迅速结构功能恢复良好，疤痕较小。

二期愈合：以纤维组织修复为主，纤维组织修复为主不同程度影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多且常伴有感染而未得到合理的早期恢复[2]，疤痕平整，无明显高起或凹陷。

3 结果

35例经清创后采用中药换药治疗痊愈，10例行游离皮片移植，6例行皮瓣移植，其中2例出现皮瓣远端部分坏死，经中药创伤膏换药后修复，5例截趾。一期愈合率为87.49%。结果见表1。

表1 糖尿病足部溃疡治疗效果表(n/%)

4 讨论

4.1 糖尿病足部溃疡的发生机制 糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织被破坏的一种病理状态，如溃疡、骨及关节病变乃至所引起的坏疽，往往是下肢血管、神经病变和感染共同作用的结果[3]。按病因，糖尿病足的溃疡可分为神经性、缺血性和混合性。神经病变是造成足部损害的病理基础，过程错综复杂，可通过两种机制造成足部溃疡：⑴感觉神经系统的病变：表现为敏感性的丧失，这种对痛觉刺激的麻木容易使足部受到外界暴力的伤害；⑵运动性神经病变：它发生的直接原因在于糖尿病足的形态学和机能的改变，促使足底面反常压力的发展。较多国外文献证明，动态足底压力异常增高也与糖尿病足底溃疡的发生明显相关，足底压力增高作为足溃疡的预测因子，具有较高的特异性[4]。糖尿病足部溃疡90%发生在受压最大部位。

4.2 糖尿病足部溃疡的创面修复 糖尿病足部溃疡是一种慢性进行性难愈性溃疡。国内报道糖尿病足部溃疡截肢率高达38.1%～75.0%。造成糖尿病足部溃疡截肢的3个主要因素为：神经障碍、局部缺血和感染。早期以有血运的组织覆盖创面，有利于控制创面感染，可降低截肢率，恢复功能，改善生活质量。采用中药创伤膏换药治疗对促进坏死组织溶解脱落及创面肉芽组织生长效果明显，缩短了创面肉芽生长时间。本组56例患者中35例均通过中药创伤膏换药控制了溃疡创面的感染，取得了满意的创面修复效果。对于新鲜肉芽创面，无肌腱、神经、骨等重要组织外露，可考虑游离皮片移植，游离皮片移植是一种简单有效的修复创面的手术方式，虽然术后功能恢复较皮瓣差，但是植皮存活率高，患者创伤小，手术风险小，较容易为患者接受，所以游离皮片移植仍然是修复糖尿病足部溃疡的一种好方法。对承重部位溃疡，或深部溃疡有较大组织缺损的，可行皮瓣移植，皮瓣移植是一种需吻合血管的远位皮瓣，具有组织来源和血供可靠的优点，耐磨抗压效果好，能修复较大的创面。但是由于糖尿病伴周围血管病变比例较高，主要累及中小血管，有血管内膜斑块形成，甚至血管节段性狭窄或闭塞，手术风险大。截肢(趾)手术应当机立断，对于糖尿病足部溃疡较大较深、感染严重或合并骨髓炎或下肢感觉异常和消失的患者，应尽早予以截肢(趾)。早期截肢(趾)对控制血糖、减少感染症状、降低败血症的发生率有帮助。

总之，糖尿病足部溃疡是一种慢性进行性、涉及多学科的病变，累及微血管、神经、肌腱、骨骼等部位。外科手术治疗结合正确有效的全身综合治疗是治疗糖尿病足部溃疡创面的有效方法。

参考文献

[1] ZELL,EMABER,ANNOKEM,et al Piperacillin/Tazabaitam therapy for diabetic foot infection[J].Foot Ankle Int,1998,19:169.

[2] 吴在德等.外科学 [M] 2003，12(6):36.

[3]许樟荣.糖尿病足病变诊断和治疗[J].中国糖尿病杂志，2001，9(3):180-183.

[4]李五洲，荣延姣，徐双迎等.糖尿病足部溃疡的外科治疗[J].实用医学杂志，2006，22(2)：194.