老年人机械性肠梗阻96例临床分析

[摘要] 目的：探讨老年人机械性肠梗阻的病因和诊治方法。方法：对我院近10年间收治的60岁以上的老年人机械性肠梗阻96例临床资料进行回顾性分析。结果：全组治愈87例，死亡9例。老年人机械性肠梗阻的主要病因依次为肠道肿瘤、嵌顿性腹外疝、粪块堵塞和肠粘连，主要死亡原因是感染中毒性休克并多器官功能衰竭。结论：老年人机械性肠梗阻临床表现不典型、病程长、就诊晚是高死亡率的主要因素。充分认识其临床特点，做到早期诊断、及时采取正确合理的治疗方法是提高治愈率的关键。

[关键词] 老年人； 肠梗阻；机械性；病因； 治疗

[中图分类号]R656[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）02（b）-041-02

老年人机械性肠梗阻是外科常见急腹症之一，病情复杂，病死率高。由于老年人体质差，对疾病反应迟钝，发生肠梗阻时其病因、临床表现、治疗方法上较青壮年肠梗阻均有所不同。本文就我院1996～2005年收治的60岁以上的老年人机械性肠梗阻96例临床资料做回顾性分析，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 临床资料

本组96例，男51例，女45例，年龄60～95岁，平均73.5岁。肠梗阻原因：肠道肿瘤32例（占33.3%）。其中右半结肠癌11例，左半结肠癌16例，复发性或转移性多发癌5例。嵌顿性腹外疝22例（占22.9%），其中闭孔疝9例，股疝9例，腹股沟斜疝4例。粪块堵塞20例（占20.8%）；肠粘连15例（占15.6%）；其他7例（占7.3%），其中小肠、乙状结肠扭转各1例，原因不明5例。临床表现均有不十分典型的腹痛、腹胀和恶心呕吐，完全闭气闭便仅10例。多数表现为腹部胀痛不适，有剧烈腹痛4例，有明显腹膜刺激征4例，入院时已有休克表现2例。X线检查提示肠胀气和液气平面94例（占97.9%）、提示有膈下游离气体5例。B超检查提示肠胀气或有腹部肿块共37例（占38.5%）。直肠指检有阳性发现如大量硬结粪块、扪及肿物、指套黏附血性物共23例。合并肠穿孔7例，其中小肠穿孔2例，粪性乙状结肠穿孔3例，癌性穿孔2例，发生肠绞窄20例。并存疾病：心、脑血管病10例（19.8%），其中有脑血管病后遗症偏瘫者3例；呼吸系统疾病14例（14.6%）；前列腺增生症12例（12.5%）；肝、肾疾病9例（9.4%）；糖尿病5例（5.2%）。病程：除复发及转移癌外，最长30 d，最短2 h。

1.2 治疗方法

保守治疗37例，给予胃肠减压、维持水电解质及酸碱平衡、清洁洗肠和经清理硬结粪块等一系措施而使梗阻缓解。手术治疗59例，其中急诊手术25例，经保守治疗24小时无效中转手术32例。手术方式：单纯粘连松解3例，单纯嵌顿疝松解复位及修补3例，小肠部分切除20例，右半结肠切除9例，左半结肠一期切除吻合7例，做Hartmann术9例，单纯捷径手术3例，单纯结肠造口2例，多发肿瘤作姑息切除吻合或加捷径手术3例。左半结肠病灶切除一期吻合的病例，术中均常规应用彭淑牖等提出的肠道灌洗和减压技术方法[1]。保证符合“上空、口正、下通”的原则。在围手术期中积极防治并存病和并发症。

2 结果

全组梗阻缓解（治愈）87例，死亡9例，死亡率为9.4%。死亡病例中，保守治疗中死亡3例，其中2例为肿瘤晚期恶液质病人，1例死于心肌梗塞。术后死亡6例，其中2例死于并存病呼吸道感染，其余4例均死于感染中毒性休克并多脏器功能衰竭。术后切口感染1例，切口裂开1例，无吻合口漏及肠瘘等并发症。老年人机械性肠梗阻的主要病因依次为肠道肿瘤、嵌顿性腹外疝、粪块堵塞和肠粘连，而其主要死亡原因是感染中毒性休克并多脏器功能衰竭、并存疾病的急性发作和肿瘤晚期恶液质。

3 讨论

黄先和报道一组老年性急性肠梗阻46例中，梗阻原因腹腔肿瘤占首位，依次为肠粘连和腹外疝[2]。未报道有粪块堵塞的病例。而叶明报道的一组无手术史急性肠梗阻46例中，则表明老年人患者肠梗阻的主要原因是粪块堵塞和肠道肿瘤。肠道粪块堵塞占所有病例的50%，占老年人病例的63%[3]。本组96例，梗阻原因肠道肿瘤居首位，依次是嵌顿性肠外疝、粪块堵塞和肠粘连。粪块堵塞和嵌顿性腹外疝占较高比例，可能与地处山区、饮食习惯、群众生活水平和医疗条件等因素有关。

肠梗阻的典型临床表现归纳起来是痛、吐、胀、闭。老年人由于病理生理的改变，对疾病特别是对疼痛反应迟钝，发生肠梗阻时临床表现往往不典型，极易造成延误诊治。老年人肠梗阻较青壮年肠梗阻有其不同的特点，那就是痛不剧烈、吐不频繁、胀较突出、闭不典型。由于梗阻原因不同，临床表现亦有差异。常见梗阻原因是肿瘤、肠粘连、粪块堵塞、嵌顿疝（特别是肠管壁间疝如闭孔疝、股疝），而这些原因所致的肠梗阻往往表现为不完全性肠梗阻。结肠肿瘤引起的梗阻表现则有病程长的慢性过程，出现梗阻时肿瘤往往已是晚期。又因为老年人肠壁已发生退化，特别容易发生肠缺血、坏死及肠穿孔。有报道非创伤性乙状结肠穿孔的原因粪性肠梗阻居首位，占40%，其次是结肠癌性穿孔，占26.7%[4]。本组肠穿孔7例，其中粪性穿孔3例，占全部穿孔病例的43%，居首位，其次是结肠癌性穿孔和嵌顿疝引起的肠穿孔，与报道基本相符。X线检查对肠梗阻的诊断价值已被公认并列入常规。但也有报道，超声检查较X线更早发现肠梗阻，对肠梗阻诊断准确率为96%，病因诊断符合率为60%，对恶性肿瘤的检出率高达67%[5]。本组全部病例均行X线检查，均发现有不同程度的肠胀气或气液平面。B超检查提示有肠胀气或者有腹部包块36例，仅占37.5%，阳性率比报道低，可能与医技人员的经验和超声机型有关。直肠指检有重大意义，有些病例可经直肠指检明确诊断，如直肠肿瘤、粪性梗阻。本组的粪性梗阻病例都是通过直肠指检发现大量硬结粪块，结合病史而作出诊断，再经清理粪块后梗阻缓解而确认诊断。根据上述临床特点，结合体检和辅助检查，肠梗阻诊断并不十分困难。

老年人机械性肠梗阻治疗方法的选择非常重要，关键问题是手术时机的选择。由于老年人体质差，并存疾病多，容易发生并发症，而且大多数病例在就诊时已属较晚期，病情危重，故在治疗肠梗阻的同时要积极治疗伴发疾病和尽量减少并发症。保守治疗可以使许多单纯性梗阻得到缓解，但也有些病例在保守治疗过程中发生肠绞窄，甚至有些病人一开始已经是肠绞窄而被忽视。因老年人肠梗阻的原因复杂，临床表现又不典型，在临床上对其病因和是否存在肠绞窄的确诊有时较为困难，其实很多亦是在剖腹探查时才明确病因和是否有肠绞窄。有报道54%的绞窄性肠梗阻为剖腹探查中确诊[6]。本组有21例术前无典型肠绞窄表现，但在术中发现有肠绞窄11例，占52.4%，与报道相符。因此对老年人肠梗阻不应过分强调典型症状，治疗上应采取积极态度，纵使是单纯性肠梗阻，急诊观察时间不宜过长，一般不超过12～24 h[7]。我们对病因不甚明确或者肠绞窄的表现不典型，但病程较长或经积极的保守治疗24 h无效时则采取手术治疗。因延误手术处理在老年人肠梗阻中可导致水电酸碱平衡紊乱及重要器官功能衰竭等严重后果[8]。

手术是治疗肠梗阻的主要手段，既能疏通肠道，又可查明和解除梗阻原因，但要力求选择创伤小、时间短、简单有效、安全的手术方式。治疗肠粘连、嵌顿性腹外疝等引起的肠梗阻已有传统术式。右半结肠癌性梗阻行右半结肠一期切除吻合亦已被公认。左半结肠癌性梗阻的手术方式仍存有争议，焦点是一期手术还是分期手术的问题。一期手术有既能切除肿瘤、解除梗阻、保持肠道连续性，又避免了二期手术等许多优点，但风险大，并发症多，主要是吻合口漏及肠瘘，一旦发生，死亡率高达25%～45%[9]。随着抗生素的发展，手术技术的改进和对围手术期治疗的重视，越来越多的外科医生主张一期切除已成趋势[10]。特别是随着肠道灌洗和减压技术的应用，大大降低了一期手术的风险。分期手术目前常用的是Hartmann术，是一种安全性高的传统术式。本组7例行一期切除吻合，无吻合口漏或肠瘘等并发症。9例行Hartmann术，术后恢复顺利。有4例合并粪性或癌性穿孔的病例，由于就诊较晚，腹腔污染严重，虽只做单纯造瘘，并给予腹腔清洗及引流，大剂量联合应用抗生素，终因难治性感染中毒性休克并多器官功能衰竭而死亡。我们认为：对左半结肠癌性梗阻的外科治疗，要根据病人的具体情况选择合理术式。体质较好、无严重的伴发疾病、病灶较为局限、腹腔污染不严重的病例做一期切除吻合是安全可行的，是一种理想的手术方法。对体质差、伴有严重并存病发作、肿瘤浸润广泛、腹腔污染严重的病例则做Hartmann术或单纯造口更为妥当。Hartmann术在老年人左半结肠癌性梗阻病例的治疗中，特别是对山区基层医院来说，仍不失为一种安全可靠的手术方法。

值得提出探讨的是关于复发癌、转移癌及晚期癌性梗阻病人的治疗问题，保守治疗往往难以见效，而且病情是进行性加重。由于梗阻引起的腹痛、腹胀、呕吐是病人难以忍受的痛苦，病人及其家属均有强烈要求手术治疗的愿望。我们认为：只要情况许可，应该考虑手术探查，哪怕只做简单的姑息切除、捷径或造口，亦能恢复肠道通畅，解除病人痛苦，虽未能根治或者病者生存期并不很长，但也可明显改善或在一定程度上提高病人的生存质量。本组3例，术后生活质量均明显改善。

总之，老年人机械性肠梗阻，其机体反应差、临床表现不典型、病程长、就诊晚是造成延误诊治的重要因素，也是其高死亡率的主要原因之一。肠梗阻病死率通常为5%～%，本组9.4%。死亡病例均与病程长、就诊晚和伴发疾病有关。充分认识老年人机械性肠梗阻的临床特点,做到早期诊断，及时采取正确合理的治疗方法和积极防治并存疾病是提高治愈率的关键。

[参考文献]

[1] 彭淑牖,王晓年,牟一平,等. 左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证[J].中国实用外科杂志，1998，18(11) :664-666.

[2]黄先和.老年性肠梗阻46例临床分析[J].腹部外科，2001，14（5）：316.

[3]叶明.无手术史急性肠梗阻46例临床分析[J].腹部外科，2002，15（5）：278-279.

[4]戴观荣，邓鉴文，赵为国，等.非创伤性乙状结肠穿孔的病因及诊治分析[J].腹部外科，2006，19（4）：239-240.

[5]廖盛日，陈敏华，王彬，等.超声对肠梗阻病因诊断价值探讨[J].中国医学影像技术，1998，14（11）：843-844.

[6]唐・苏雅拉图，张连阳.肠梗阻599例临床分析[J].中国实用外科杂志，2002，22（8）：492-493.

[7]王元和，阮灿平.肠梗阻手术时机的选择[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：458-459.

[8]李荣，罗盛华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23（7）：401-403.

[9]张德晓，张要盛，周桂云.左半结肠癌急性梗阻一期切除肠吻合围手术期处理体会[J].腹部外科，2005，18（5）：298-299.

[10]张明祥.老年结肠癌性梗阻诊治体会[J].中国普通外科杂志，2004，13（5）：398-399.

（收稿日期：2007-01-03）

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