剖宫产术后瘢痕妊娠10例临床诊治分析

[摘要] 目的 探讨剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的临床表现，诊断和治疗方法。 方法 回顾性分析我院2011年4月～2013年8月收治10例CSP病例的临床资料。 结果 6例经阴道彩超确诊，4例误诊。9例行介入治疗+MTX+米非司酮治疗成功（其中1例介入后行清宫，术中发生大出血，经开腹病灶楔形切除术）；1例MTX+米非司酮药物治疗后行清宫保守治疗成功。结论 CSP行介入治疗，同时联合MTX+米非司酮可有效杀胚，减少大出血，成功保留子宫，是有效治疗CSP的方法。

[关键词] 剖宫产瘢痕妊娠；剖宫产；临床表现；治疗

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）21-166-03

剖宫产后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床在前次子宫下段剖宫产瘢痕处，是一种罕见而特殊的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的逐年上升，CSP的发病率也呈逐年上升趋势[1]，处理不当易导致难以控制的大出血危及生命需切除子宫。因此，对CSP的诊断和治疗应逐步提高认识和重视，减少误诊误治，避免严重后果的发生。笔者为探讨CSP的临床诊断与治疗方法，通过对本院10例CSP患者的临床资料及治疗方法进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年4月～2013年8月我院收治CSP患者10例，患者年龄28～39岁，平均（31.9±4.6）岁，均有一次剖宫产史，手术方式均为子宫下段横切口剖宫产；流产次数1～6次，平均（2.6±1.6）次；停经时间44～82d，平均为（56.7±12.5）d；剖宫产至本次发病时间为3～10年，平均（6.1±3.3）年。具体见表1。

1.2 临床表现

10例患者除有一般早期妊娠的临床表现如恶心、呕吐外，有4例出现阴道少许流血，2例伴下腹坠痛，4例无腹痛及阴道流血，2例因清宫发生大出血。

1.3 诊断

6例入院后阴道彩超明确诊断；4例误诊为稽留流产：其中1例因药流失败，复查阴道超声考虑CSP；2例药流失败予行清宫术发生大出血（1例门诊、1例外院转入）考虑CSP；1例直接行清宫术发生大出血考虑CSP。

1.4 治疗方法

药物治疗：本组研究中药物治疗选用甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮，方法为：MTX 20mg/d×5d、肌注，米非司酮25mg、q12h×3d、口服，为1个疗程。

介入治疗：选择双侧子宫动脉栓塞术+化疗，方法：双侧子宫动脉内灌注MTX 50mg+明胶海明2×2mm约40粒栓塞。

具体见表2。

2 结果

10例患者中6例入院后予首选介入治疗（其中2例因大出血）：3例介入后复查彩超提示包块直径>5.0cm，予行清宫术（其中2例在两周内行清宫术，术后辅助中药活血逐瘀治疗，血β-HCG下降明显；1例介入后1周再次予MTX 20mg/d×5d、肌注，在第19天复查血β-HCG值仍高（下降60%）、复查阴道彩超提示包块直径

3 讨论

CSP是剖宫产的远期并发症之一，其发生率为0.045%，占剖宫产中异位妊娠的6.1%，目前病因尚不明确。多数学者认为CSP的发生是由于受精卵通过切口瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层。这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产手术、手取胎盘、人工流产术及其他子宫内膜手术或子宫内膜炎等造成子宫内膜缺损[2]。此处肌层薄弱，在孕囊增大或人工流产时可引起子宫大出血。CSP与流产或其他异位妊娠不同，由于瘢痕组织局部血供差，易导致早期自然流产，主要表现为停经后阴道无痛性阴道流血，阴道出血可为点滴状，腹痛作为临床表现并不常见；或在人工流产或药物流产时发生阴道大流血；发展至中孕则可能发生自发性子宫破裂、膀胱破裂、腹腔出血、失血性休克等严重后果，甚至危及患者生命安全。阴道超声检查是目前最主要且简单、方便的诊断方法，CSP图像诊断特征[1]：（1）宫腔内未见妊娠囊；（2）宫颈管内未见妊娠囊；（3）子宫峡部前壁见妊娠囊；（4）孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷或缺失。超声诊断CSP的准确率高达84.6%[3]，对诊断不明确的可行核磁共振进一步明确诊断。本组中4例CSP误诊，其中3例行清宫或药物流产后清宫，致阴道大量出血发生，急诊行介入治疗，误诊率为40%，误诊的主要原因是首诊时超声未能提供准确信息，临床医生对此类疾病的认识不足导致重视程度不够所致。因此及时而准确的诊断非常重要，对有剖宫产史的妇女再次妊娠的处理，应首先排除CSP，不能盲目进行清宫。

CSP的治疗关键是早期诊断、早期处理，一经确诊，必须立即终止妊娠。目前国内外关于CSP的治疗无统一的治疗规范，需根据患者的年龄、临床表现、超声表现、血β-HCG值及对生育功能保留愿望及所在医院的条件不同而制定个体化治疗方案，包括介入治疗、药物治疗、手术治疗。介入治疗：对于病情稳定、大出血、患者年轻、有保留生育功能愿望者可予首选介入治疗，本组中9例患者最终行介入治疗，其中5例因清宫术中大出血急诊介入，因此介入治疗快速、安全、对病情危重的大出血患者可为首选止血方法。尽管栓塞能阻断子宫局部血供，但是一旦侧支循环建立（一般血管介入后2～3周），病灶可能继续发展甚至发生大出血，本组中1例于介入后第19天血β-HCG值高、彩超提示周边血流丰富行清宫术，术中发生大出血急诊行经腹子宫瘢痕病灶切除术。因此血管介入后应密切监测血β-HCG下降，或彩超提示局部血流信号减弱或消失情况（孕囊存在或妊娠坏死组织病灶较大时），应及时清宫（一般在介入后1～2周内进行，此时侧支循环尚未建立，清宫术前应备血、在手术室进行），减少发生后续出血，亦可使血β-HCG下降更迅速；如监测血β-HCG值仍高（>10 000mIU/mL）或彩超提示包块周边血流丰富，此时胚胎仍有活性，应继续药物杀胚治疗，血β-HCG值反映滋养细胞存活的数量，当血β-HCG恢复近正常水平后再清宫，可大幅度降低术中大出血[4]。药物治疗+清宫：对于病情稳定、患者年龄较小，孕周8周以内、包块直径20000mIU/ml，彩超提示包块缩小不明显，直径>5.0cm、周边血流丰富予行清宫术中发生大出血，1例药物治疗后血β-HCG下降明显（188mIU/mL）、包块直径

预防CSP的关键是减少瘢痕子宫，即严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产子宫缝合技巧，使切口愈合良好，术后合理应用抗生素促使子宫切口愈合良好[6]。同时做好避孕宣教工作，避免多次人工流产，人工流产时避免过度刮宫，对降低剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生具有重大意义。

综上所述，CSP是一种风险较大的异位妊娠，诊断明确应及时终止妊娠。随着人们对生活质量要求的提高，保留子宫对年轻患者尤为重要。本组研究中运用的双侧子宫动脉栓塞术联合MTX、米非司酮，辅助中药活血逐瘀是治疗CSP安全、有效、微创的保守治疗方法。

[参考文献]

[1] 张建平.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.

[2] Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review[J].Obstet Gynecol Surv，2002，57：537-543.

[3] Rotas MA，Haberman S，Levgur M，et al.Cesarean scar ecopic pregnancies： etiology， diagnosis and management [J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[4] 周晓，严园.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠10例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（3）：185-186.

[5] 邓雪莲，苏卫燕，胡红波.子宫动脉栓塞术在子宫瘢痕部位妊娠的应用[J].局解手术杂志，2009，18（3）：173-174.

[6] 谭爱香，郭春，黄薇.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析[J].实用妇产科杂志，2011，27（3）：211-213.

（收稿日期：2013-08-03）