直视下DHS治疗股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折手术体会

[摘要] 目的:介绍无C臂X光机条件下DHS(又名加压滑动鹅头钉)手术治疗股骨粗隆骨折。方法:直视下dhs治疗股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折。结果:本组患者优良率为100%,平均愈合时间为12周左右,无髋内翻及下肢短缩、跛行,未出现螺丝钉穿出股骨头和股骨颈现象。结论:直视下DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折疗效满意。

[关键词] 直视; DHS;股骨粗隆;骨折

[中图分类号] R683.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-222-02

股骨粗隆间骨折是临床较常见的骨科疾病,DHS(又名加压滑动鹅头钉)使骨折端通过控制性加压获得稳定性,同时保持良好的股骨颈干角。DHS的套筒式连接方式能允许断端有一定的压滑活动,是股骨粗隆骨折的常用标准固定方法[1]。手术多在C型臂X线机透视下进行,但C型臂X线机设备昂贵(至少在30万元以上),许多基层医院无力配置。笔者2004年1月～2008年7月尝试采用直视下DHS治疗股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折28例,取得良好疗效。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例患者中,男24例,女4例;年龄25～56岁。骨折按Evans标准分类法,Ⅰ型6例,Ⅱ型18例,Ⅲ型4例。受伤原因:跌伤20例,车祸3例,高空坠落5例。

1.2 术前准备

术前常规置于托马斯架上予以胫骨结节牵引1周左右,积极治疗全身疾病,血糖控制在

1.3 手术方法

采用连续硬膜外麻醉,患侧臀部垫高20°～30°,手触摸大粗隆顶点后,以其下约2 cm为起点作髌外侧切口,切开皮肤、皮下约10 cm,纵行切开股外侧肌后暴露粗隆下段,此时股骨颈上部有臀中肌、臀小肌及阔筋膜张肌,可用手指或骨膜剥离器将其与关节囊分离,后侧有梨状肌、闭孔内肌及股方肌等外旋肌,内侧有髂腰肌、股直肌、缝匠肌等,可用同样方法予以分离,这样基本将股骨颈周围以“手指感觉下”暴露,无需切开关节囊、周围肌肉。牵引患肢,同时内旋、外展使骨折端复位,目视并以无菌绷带测量下肢长度与健侧等长,以大持骨钳复位,嘱助手维持固定,再扪及腹股沟处动脉搏动以确定血管位置。将一枚克氏针沿股骨颈方向平置于大粗隆顶点下方约4 cm处,略偏后放置定位器打入导针,导针应基本与定位克氏针平行,维持前倾角将导针平行打入,用手指检查以确保针在股骨颈内未穿出关节囊,根据术前X线片测量股骨颈长度保留导针在股骨颈内长度。取出定位器,将三联扩孔器在粗隆部开口钻孔扩槽,以血管钳探查周围骨质,确保未穿出股骨颈,测量长度后攻丝,拧入合适长度的DHS螺钉(一般钉头部距股骨头软骨面1.0～2.0 cm较为理想,但根据骨折形态,粗螺纹钉置于股骨颈正中稍下方,钉头部距股骨头关节面2.5 cm亦不影响效果),置入钢板,拧入螺丝钉及加压螺丝钉加压,若合并有小粗隆骨折,可拧入拉力螺丝钉固定,检查骨折部固定稳定,活动髋关节再次确认DHS螺钉未穿出股骨头关节面后冲洗缝合。术后一般予皮肤牵引一周,期间行股四头肌等长收缩锻炼,2 d后床上行髋、膝屈、伸活动,4～6周后扶拐下地负重行走,3个月后X线检查骨痂生长满意后渐去拐行走。

1.4 疗效评分标准

参照中华人民共和国中医行业标准。痊愈:骨折对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,无跛行疼痛,能恢复走、下蹲及劳动;好转:骨折线模糊,对位尚满意,髋内翻在25°以内,短缩在2 cm以内,轻度跛行及下蹲受限,能参加一定劳动及自理生活;未愈:髋内翻在25°以上,患肢短缩在2 cm以上,或骨折不愈合,伤肢不能负重[2]。

2 结果

本组患者优良率为100%,平均愈合时间为12周左右,无髋内翻及下肢短缩、跛行,未出现螺丝钉穿出股骨头和股骨颈现象,但出现外旋畸形2例。

3 讨论

DHS手术最大的优点是闭合整复内固定,由于采用闭合复位,手术不显露骨折端,对局部的软组织无剥离,复位后有利于骨折端的稳定及愈合,使手术创伤小,操作简单,使一个复杂的开放手术变为一个简单的手术。在设计上,DHS符合股骨上段的生物力学特点,性能坚固,可以有效地控制弯曲和旋转,在骨端吸收、压缩的同时仍能起到加压及牢固的内固定作用,应为股骨粗隆间骨折首选的内固定方法[3]。拉力钉螺纹粗大,把持力强,钉板间滑动功能,使股骨颈部与股骨干部固定为一体,保持良好的颈干角,在人体负重时其滑动作用有效地增加了骨折端的刺激,有利于骨的愈合及塑形。

老年人活动量减少、新陈代谢减退、内分泌改变均可导致不同程度的骨质疏松,骨质脆性增差、反应较迟钝等,往往轻微的外力如跌扑、碰撞,易致粗隆间骨折或股骨颈骨折。本组年龄50岁组者以跌倒致伤,年青人则更多是由于遭受强大外力如坠落所致。临床上本病治疗方法很多尚存在较大的分歧,传统保守治疗的缺点是床时间长,不能早期活动,住院时间长,给患者及其家属带来生活护理、经费上的负担。同时长期卧床也容易带来并发症,如坠积性肺炎、患肢深静脉栓塞、泌尿系感染、压疮等。非手术治疗仅适用于体质虚弱、有多种手术及麻醉禁忌的患者。手术治疗方法很多,有重建钉、Gamma钉、鹅头钉、角状多枚斯针等手术治疗,它能避免牵引治疗时间,减少并发症。其中DHS钉是目前较理想的内固定材料之一,效果满意。DHS具有滑动加压等特点,它由固定钉与一带柄的套筒两部分组成,保证了颈干角,在肢体负重状态下,为骨折患肢早期活动提供有利条件,避免了髋内翻是其特点之一;其次,是能将股骨头所承受的压力均分至股骨上段坚实的骨皮质部,足以支撑人体负重(该钉的抗弯强度为280 kg)[4];另一特点是上端的芯可在DHS螺钉的槽内滑动,术后可嵌插,有利于骨折愈合。DHS钉的坚强内固定作用在骨折端吸收、压缩的同时,仍能起到固定作用。因此,年轻患者术后可以早期下地活动。本组病例患者早期为扶拐部分负重,然后根据骨折愈合情况改患髋全部负担体重,但对于老年患者及粉碎者当延长负重时间。

本术式优点为不用C臂X线机和术中拍片,简化操作,缩短手术时间,一般在1 h左右。故可在无C臂X线机医院开展,减轻患者转院及到大医院手术的费用负担。但本术式也有一定的缺点,需要术者对解剖非常熟悉,另外,严格上说要求螺丝钉在正位上略偏头下1/3,在侧位略偏头的后部,本例中大部分在股骨颈中部,有2例偏上,偏前有1例,体会是定位开孔时总担心太偏下会穿出股骨颈。

[参考文献]

[1]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:908.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,1999:677-678.

[3]周忠,徐皓,林建华.AO动力髋螺钉治疗股骨转子下长节段粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2004,7:75-77.

[4]徐九峰,李东亮,杨凤明.股骨粗隆间骨折手术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):404-405.

(收稿日期:2009-01-18)