体外循环下心内直视术后早期呼吸与循环管理体会

摘要：目的本组病例73例，分析体外循环下心内直视术后早期呼吸与循环改变的临床特点，总结其管理要点。方法回顾性分析2007年1月~2012年6月我院73例体外循环下心内直视术后在ICU早期监护治疗的临床资料，其中男42例，女31例。术后连接呼吸机辅助通气；监测ECG、SpO2、心率、有创动脉压、中心静脉压；间断监测血常规、血气分析、电解质、血乳酸、凝血功能；记录纵膈和（或）心包引流量、尿量、输血量、输液量等。待达到拔管条件及时拔除气管导管。控制心率在100次/min左右，维持血压90~110/60~70mmHg，维持中心静脉压8~14cm水柱。输液量维持0.5~1.5ml/Kg.h。维持血气PH值7.40~7.45，PaCO2在35~40mmHg，PaO2在80~100mmHg以上，血浆钾离子4.5~5.0mmol/L，血红蛋白100~120g/L以上，红细胞压积35%以上，尿量1~2ml/kg.h以上。待呼吸循环稳定、神志清楚转回普通病房。结果73例体外循环心内直视术后在ICU监护，71例稳定后顺利转回普通病房，经2~4w的治疗均康复出院。2例死亡，死亡率2.74%。71例术后在ICU监护期间未发生低氧血症。经多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素、硝普钠泵注，未发生严重或长时间低血压、高血压。5例患者窦性心动过缓，心率低于80次/min，8例窦性心动过速，心率超过120次/min，4例频发室性早搏，11例心房颤动，共计28例。气胸和肺不张各1例，分别经穿刺抽气、物理治疗后病情稳定。未发生心肌梗塞、严重心律失常、脑梗塞等并发症。结论体外循环下心内直视术后早期呼吸与循环管理至关重要，对手术是否能获得最终成功及术后顺利康复起着关键性的作用。术后给予患者合理的机械通气治疗，并加强呼吸道的护理是促进术后呼吸功能恢复的重要保证。维持目标心率、血压、中心静脉压、尿量、血常规、血气、电解质指标是维持循环稳定的基本要求，根据以上指标及胸腔引流量、肺部情况、周围循环情况等，适量输液及血制品是维护心功能稳定的重要措施。

关键词：体外循环；心内直视；呼吸循环；管理体外循环是经管道连接，用人工心肺装置替代人的心肺功能，使得心肺暂时停止生理泵血和呼吸功能的技术［1］。心内直视手术常常需要在体外循环、低温及全身麻醉下完成。体外循环、低温及全身麻醉对患者的生理机能产生一定的影响，加之心内手术对心脏的直接创伤，心内直视术后患者病情复杂、多变，随时可能发生心血管意外，甚至心脏停跳，因此术后监护，尤其是术后早期呼吸与循环管理至关重要，直接关系到手术的成败和患者的生命安全。我院2007年1月~2012年6月共计73例体外循环下心内直视术，现将其术后早期呼吸与循环管理体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组病例73例（男42例，女31例），年龄2~70岁。体重6.5~71Kg，平均38.2Kg，73例患者中，行房缺修补术21例，室缺修补术28例，法四根治2例，主动脉瓣置换术11例，二尖瓣置换术8例。主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换术3例。术前73例患者左室射血分数39%至76%，平均62%。合并肺动脉高压3例，动脉导管未闭6例。心房颤动12例，窦性心动过速6例，阵发性室上性心动过速1例，频发性室性早搏8例，I房室传导阻滞5例。纽约心脏病心功能分级NYHAⅡ级21例，NYHAⅢ级47例，NYHAⅣ级5例。所有病例均根据临床症状、体征、心电图、心脏彩超等确诊。

1.2方法术前30min常规肌注0.006mg/kg东莨菪碱加0.2mg/kg安定，开通静脉后监测心电图，SpO2，动脉压与中心静脉压分别采用经桡动脉与颈内静脉穿刺置管监测；术中间隙行电解质测定与动脉血气分析。麻醉诱导采用咪唑安定0.1mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg，芬太尼10μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg。行气管插管并接麻醉机，通气方式全部采用麻醉机施行机械通气。调节潮气量与呼吸频率：潮气量成人8~10ml/kg，小儿10~12ml/kg，呼吸频率成人12次/min，小儿18次/min，同时呼吸功能监测，维持PetCO2在4.67～6.0kPa，麻醉维持，吸入0.5%~2.5%异氟醚，芬太尼，30ug/Kg，30~60min泵入，间断给卡肌宁，维持麻醉深度，保持循环稳定。

1.3早期监护术后连接呼吸机辅助通气；连接监护设备监测ECG、SpO2、心率、有创动脉压、中心静脉压；间断监测血常规、血气分析、电解质、血乳酸、凝血功能；记录纵膈和（或）心包引流量、尿量、输血量、输液量等。呼吸机选用SIMV模式，呼吸机参数：潮气量6~8ml/kg，呼吸频率14~20次/min，吸呼比1/1.5~2.5，吸入氧浓度40%~60%，根据血气分析结果调整呼吸机参数。根据肺部听诊情况及气道阻力监测，随时清理气道分泌物。待达到拔管条件及时拔除气管导管，拔管后床头抬高30~45°，鼓励患者适度深呼吸及咳嗽。严密观察生命体征，及时发现及处理恶性心律失常及心肌缺血，控制心率在100次/min，维持血压90~110/60~70mmHg，维持中心静脉压8~14cm水柱，并严密观察心率、血压、中心静脉压、血乳酸的动态变化，分析原因，及时处理。输液量维持0.5~1.5ml/Kg.h，根据血液血红蛋白、红细胞压积、心包及纵膈引流量、血压、心率、尿量、周围循环灌注情况调整输液速度及输液量，适当补充红细胞及血浆。小剂量硝酸甘油和多巴胺泵注，必要时小剂量肾上腺素和硝普钠泵注维持目标血压。经静脉注射山菪碱2~5mg，或胺碘酮50~100mg，利多卡因50~100mg，以维持目标心率，维持血气PH值7.40~7.45，PaCO2在35~40mmHg，PaO2在80~100mmHg以上，血浆钾离子4.5~5.0mmol/L，血红蛋白100~120g/L以上，红细胞压积35%以上，尿量1~2ml/kg.h以上，记录并观察每小时纵膈和（或）心包引流量、输血量、输液量，记录气管导管拔管时间和ICU住院时间。待呼吸循环稳定、神志清楚转回普通病房。

2结果

73例体外循环心内直视术后在ICU监护，71例稳定后顺利转回普通病房，经2~4w的治疗均康复出院，2例死亡，死亡率2.74%，其中1例3岁患儿，室间隔缺损，术前合并严重肺动脉高压，肺动脉压力109mmHg，术后26h死于右心衰竭，另1例42岁，严重二尖瓣狭窄合并小心脏，瓣口0.42cm2，术后17h死于顽固性低心排。73例在ICU住院时间8~42h，平均(22.40±0.85)h，气管导管拔管时间5~28h，平均(10.25±0.42)h。监护期间胸腔及纵膈引流量20~530ml，平均206ml，其中6例术后引流量超过300ml，经积极输注红细胞、血浆、适当应用止血剂，病情稳定，出血停止或减少，无需再次开胸止血。输红细胞0.5~5.0U，平均2.1U，输血浆50~450ml，平均156ml。输液量108~2890ml，平均1160ml。尿量416~3256ml，平均978ml。71例术后在ICU监护期间未发生低氧血症。经多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素、硝普钠泵注，未发生严重或长时间低血压、高血压。5例患者窦性心动过缓，心率低于80次/min，8例窦性心动过速，心率超过120次/min，4例频发室性早搏，11例心房颤动，共计28例。气胸和肺不张各1例，分别经穿刺抽气、物理治疗后病情稳定。未发生心肌梗塞、严重心律失常、急性心包填塞、脑梗塞等并发症。

3讨论

患者经体外循环心内直视手术后回到ICU仍然处于麻醉状态，此时患者的生理状况有了较大的改变，如：因组织灌注不良而多见代谢性酸血症；低血钾为主的电解质失衡的发生较显著；红细胞破坏，凝血机制紊乱；低血压，低灌注量与大量的游离血红蛋白造成肾功能减退等。因此，除适期手术外，完善的术前准备和严密的术后监护、适宜的治疗措施是提高手术耐受性与成功率，以及减少并发症发生率的重要因素。而一系列的术后监护中，呼吸和循环的管理始终是重中之重［2］。

3.1循环系统监护除术中维持患者的血流动力学平稳外，术后维护好循环功能同样重要。首先应观测患者的体重变化以及早发现病情变化。据文献报道，术毕体重若比术前增加5%以内，则术后血压平稳，预后良好；若增加10%～20%则预后不佳。说明体外循环后，体内存在体液重分布，需要适量的液体量，但过量的输液将对患者的心肺功能造成损害。由于患者术前禁食及体外循环所致体液重分布，另外体外循环转机时间与手术时间均较短，不能在短时间内补充丢失的血容量，同时因患者术后末梢温度恢复较快，使周围血管扩张，造成患者术后血容量欠缺。心脏手术本身对心功能有一定的影响，以上因素容易导致患者术后血流动力学不稳定。因此，术后必须严密监视患者术后的血流动力学，核心为血压与CVP及心功能监测。本研究采用通过桡动脉测压管连接压力传感器连接监护仪连续测量动脉压；同时采用颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，它能反应右心功能，具有重要的参考依据；心功能监测往往采用漂浮导管监测肺毛细血管楔压，近期应用脉搏容积指示及心脏彩超监测心功能，但临床仍未普及，大多根据动脉压、中心静脉压、尿量、周围循环灌注情况评价血容量和心功能。低心排综合征是心脏手术后最常见的并发症，也是影响手术病死率的重要因素，发生率为2％～6％［3］。低心排征象包括血压低、心率快、脉搏细、面色苍白、口唇发绀、皮肤四肢凉、尿少等［4］。本组1例严重二尖瓣狭窄并小心脏术后17h死于顽固性低心排。对于血压过低的患者，笔者采用扩容治疗，扩容无明显效果则加用多巴胺，必要时加肾上腺素。

纵隔、心包引流管定时挤压，保持引流管通畅，仔细观察引流液的性质和量。如术后胸液持续200ml／h以上，连续3h。血红蛋白进行性下降，心率逐渐增快，动脉血压和中心静脉压(CVP)逐渐降低等征象表明有活动性出血或多处渗血可能，除积极采取输血、止血等措施外，必要时进行开胸止血手术［5］。本组监护期间胸腔及纵膈引流量有6例超过300ml，经积极输注红细胞、血浆、适当应用止血剂，病情稳定。急性心包填塞是心内直视手术后严重的并发症，如诊断处理不及时，常可导致患者死亡［6］。临床主要表现为循环不稳定．动脉压下降，静脉压升高，心率加快，尿量减少，心包和纵隔引流管水柱波动减小或消失，一旦诊断急性心包填塞需要紧急开胸解除心脏压塞。本组尚未发生术后急性心包填塞，但心内直视术后必须时刻警惕其发生。

正常情况下，术后维持收缩压为90~110mmHg，舒张压为60~70mmHg。本组病例在ICU监护治疗期间，平均输注红细胞2.1U，输血浆156ml，输液量1360ml。出量包括尿量和引流量共计平均1184ml。此外，还应检测患者的肛温、四肢末梢温度以及尿量。维持体温在36℃~37℃，有利于消除体温过高或过低对心脏的影响［7］。末梢循环不良一般反应为中心温度与末梢温度差＞6℃。而尿量则代表肾灌注与体液平衡，术后保证足够的肾灌注、合理处理血红蛋白尿能有效预防肾功能异常的发生。

患者到达ICU后，应着重监测患者的心率与心律变化。体外循环术后早期，由于心肌缺血缺氧，低血钾以及传导阻滞等原因，患者以心律失常多见。因此，术后应持续心电监护，严密监测心脏的节律与速率。本组患者发生心律失常28例，在71例顺利转回普通病房的病例中，其发生率达39.4%。8例窦性心动过速是有2例由于术后低血钾(钾＜3.5mmol/L)所致，经微量泵从中心静脉持续泵入氯化钾溶液充分补钾、并充分供氧、保证充足的血容量后情况得以好转。对于发生频发室性早搏患者，笔者采用静脉推注利多卡因2mg/kg，或用微量泵持续泵入西兰地以及时纠正心律失常。

3.2呼吸系统监护近年来由于麻醉、体外循环及手术技术水平提高，心内直视手术逐渐增多，术后呼吸道并发症为主要并发症之一［8］。除手术、麻醉、体外循环等技术改进减少肺损伤［9］是减少呼吸道并发症必要的条件和前提保证外，术后维持良好的心功能、肾功能对于呼吸功能的恢复也非常重要［10］。患者体外循环中，呼吸机辅助呼吸的时间一般较短，术后保留呼吸机辅助呼吸6~48h。呼吸机辅助呼吸时，应及时吸痰并确保呼吸道通畅。同时密切监视监护仪上的HR、BP、SPO2的变化，确保患者无缺氧与CO2潴留。当患者神志与呼吸恢复，引流量显著减少，双肺呼吸音清时，即可停用呼吸机并拔除气管插管，改为面罩吸氧。拔管前必须彻底清理口咽部和支气管的分泌物以防误吸。拔管后应继续维持呼吸道护理和物理治疗。本研究中，呼吸机的参数为SIMV；成人呼吸频率14~16次/min，儿童16~20次/min，潮气量10~15ml/kg，吸入气中的氧浓度分数为40%~60%，30min后开始反复检查动脉血气以了解肺功能，主要指标有酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PCO2)、二氧化碳总量(TCO2)、氧饱和度(SatO2)等。本组气胸和肺叶不张各1例，均经查体结合胸片及时发现，分别经穿刺抽气、积极物理治疗后痊愈，全组无1例呼吸机相关肺炎发生。术后短期内患者的心功能均有一定程度损害，血管活性药物比较常规使用，要强调保证血容量的补足。

综上所述，呼吸与循环系统功能的恢复，对手术是否能获得最终成功起着关键性的作用，术后给予患者合理的机械通气治疗，并加强呼吸道的护理，是预防术后呼吸道并发症，提高治疗成功率，促进患者康复的重要环节。维持目标心率、血压、中心静脉压、尿量、血常规、血气、电解质指标是维持循环稳定的基本要求，根据以上指标及胸腔引流量、肺部情况、周围循环情况等，适量输液及血制品是维护心功能稳定的重要措施。

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