87例体外循环心内直视手术围手术期护理体会

【摘要】目的：探讨体外循环下心内直视手术围手术期的护理措施。方法：对87例体外循环下心脏手术的护理临床资料进行回顾性总结分析。结果：87例患者手术过程顺利，除1例因多器官功能衰竭死亡外，其余均痊愈出院。结论：心内直视手术围手术期护理十分重要,要注意预防感染,术后严密监测患者体温,对体温异常者要及时采取相应的降温与复温措施。

【关键词】体外循环；心脏手术；围手术期；护理；体会

文章编号：1009-5519（2007）09-1323-02 中图分类号：R47 文献标识码：A

我院2006年4～11月完成体外循环（CPB）下心内直视手术87例，现将护理体会介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组87例，男42例，女45例，年龄6～68岁，体重16.5～68 kg。手术方法：房间隔缺损修补23例，室间隔缺损修补27例，室间隔、房间隔修补2例，房间隔、卵圆孔修补1例，室间隔、卵圆孔修补5例，法乐氏四联症纠治3例，主动脉瓣置换3例，二尖瓣置换7例，二尖瓣成形5例，三尖瓣置换3例，二尖瓣主动脉瓣双瓣置换4例，肺动脉瓣切开扩张1例，心房黏液瘤摘除2例，冠状动脉搭桥术1例。

1.2治疗结果：全组CPB时间平均（47±20）分钟，上下腔静脉阻断时间（40±18）分钟。均无气栓发生，除1例因多器官功能衰竭死亡外，其余均痊愈出院。

2护理措施

2.1术前护理

2.1.1加强健康宣教及指导：心脏病患者由于手术危险性高，思想负担重，术前可向患者介绍手术过程，参观监护室以熟悉环境。了解呼吸机使用的注意事项及配合，同时讲解术前预防感冒，减少呼吸道感染的重要性，对吸烟者劝其戒烟。术前1周对患者进行有效的咳嗽训练，以及减轻切口疼痛的咳嗽方法。

2.1.2心理护理：术前访视患者，检查各项术前准备工作是否完善，并了解心理状况，对其实行对症的心理护理。要注意多与患者接触、交谈，密切护患关系，树立战胜疾病的信心，以良好的精神状态接受手术治疗。

2.1.3控制肺部感染：因患者原有心脏疾患，加上手术创伤大，术后接受机械通气易发生肺内感染，诱发或加重呼衰，造成撤机困难。因此，应加强呼吸道管理：做好呼吸机管道、吸痰用具的消毒、采用一次性硅胶吸痰管；吸痰时气道、口鼻的吸痰管及所用的无菌盐水应分开使用，吸痰时间少于10秒；呼吸机管道采用2%戊二醛溶液浸泡30分钟后用蒸馏水冲洗干净，24小时更换一次管道。痰稠者采用雾化液（生理盐水20ml、庆大霉素4万U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶5 mg）每小时1次气管内滴入，吸入气须加温保湿，使呼吸道分泌物稀释易排除，同时使黏膜纤毛保持正常功能，防止肺内感染；遵医嘱使用抗生素，控制感染。

2.2术后护理

2.2.1全麻未清醒患者护理：应保持呼吸道通畅，去枕平卧头偏一侧防止呕吐物及分泌物误吸而造成窒息，术后24小时给予吸氧，在床旁备呼吸机，气管插管内给氧0.5～2小时，密切观察患者呼吸频率、节律及深浅度，同时注意血压、心率及心律的变化。根据病情调节流量，患者清醒后鼓励其咳嗽排痰。

2.2.2 严密观察生命体征，尤其是体温的变化，体外循环术后由于复温过快，手术创伤及患者暂时尚未完全恢复体温调节功能，可能出现发热或体温不升，高热可加重心脏负荷，增加脑组织缺氧和全身感染机会，过高热易致惊厥及脑血管意外;体温不升，易致患者循环功能差，生命体征发生变化及末梢循环差导致虚脱，因此在护理上应采取相应措施，应注意保暖、降温。

2.2.3拔除气管插管的护理：一般停机0.5～2小时查血气分析仍接近正常，患者安静，神志清醒，已建立充分的自主通气，生命体征平稳，可考虑拔管。首先吸净口鼻腔，导管内分泌物，抽净胃内空气及胃液，放掉气囊内气体，松开固定气管插管胶布、纱带，在连续SpO2、血压、心率、心电监测下拔管，动作应轻柔。吸痰管插入导管深部，边吸边退，连导管一起退出，同时给予面罩给氧，头偏向一侧，防呕吐物误吸。为防止患者喉头黏膜下组织发生水肿，拔管前常规给予地塞米松2～5 mg，并嘱患者把口腔内分泌物咳出，再用生理盐水清洁口腔。观察胸腔引流情况，引流量、颜色、粘稠度，防止引流管脱落导致气胸发生。

2.2.4拔管后的护理：拔气管插管后密切观察患者呼吸频率、节律、深浅度、SpO2，持续监测血压、心率、心律变化。从面罩给氧改为头罩或鼻导管给氧2-3 L/min，继续吸引口咽部的分泌物，密切观察呼吸道是否通畅。同时仍加强呼吸道的管理，预防肺部感染，给予超声雾化吸入每4小时1次，扶坐拍背，指导患者有效咳嗽，或刺激咽喉产生咳嗽动作，使患者咳嗽排痰。如分泌物多无法咳出，应经口腔、鼻气管内抽吸。注意维持水电解质平衡，准确记录液体的出入量，监测中心静脉压、电解质的变化;及时调整输液量及电解质成分。严格掌握补液量及滴速， 24小时液体输入量不超过2 000 ml，儿童滴速30 滴/分，成人60滴/分，以减轻心脏负担，病情变化时，严格调整输液速度。

2.2.5神经系统功能的监护：瓣膜病变发生血栓形成和体外循环均可导致患者术后脑部症状，而脑缺氧代谢性酸中毒，代谢性酸中毒或低心排综合征引起脑供血不足，可引起患者意识不清，在患者麻醉未清醒前每小时观察双侧瞳孔对光反射，是否等大等圆，清醒后同时观察肢体活动情况，以及早发现脑部并发症。

2.2.6肾功能的监护：体外循环时间长，主动脉阻断时间过久，以及围术期心功能不全是引起术后肾功能不全的危险因素。术后常规抽血查血钾、钠、氯、尿素氮、肌酐和血糖，每日2次，记录每小时尿量，成人尿量30～40 ml/h，幼儿>0.5 ml/（kg・h），如出现少尿、无尿，应及时检测血生化，及时发现肾功能不全的临床表现，警惕急性肾功能衰竭。

3护理体会

3.1严格做好消毒灭菌工作，预防感染：心脏手术患者的抵抗力弱，容易感染，所以行心内直视手术所需的器械、物品的消毒灭菌更要严格把关。抗生素的预防性应用可明显降低术后感染率。CPB心脏手术常会放置补片、瓣膜、人造血管等异物,因而有人主张预防性应用抗生素应达3天以上。但多次预防性应用抗生素可增加细菌的耐药性和不良反应,并使切口感染率增加[3]。行冠状动脉搭桥术时，开胸组与取下肢静脉组器械不得混用。全组常规加入抗生素，使患者体内的抗生素浓度在术中始终维持在一定的水平。全体医务人员均应严格遵守无菌操作规程[4]。

3.2强化围手术期护理：对心功能Ⅲ～Ⅳ级者，应采取术前吸氧，GIK液输注，治疗伴随疾病，纠正水电解质平衡，以加强心肌储备，改善心功能，常规使用西地兰或地高辛、速尿或口服安体舒通和双氢克尿噻，多次少量输血浆或新鲜血，以减轻组织间质水肿，瓣膜置换术后适当延长机器辅助时间，使心脏充分排出代谢产物，加速偿还氧债。在补足钾离子的同时，应注意镁离子平衡，可以明显减少心律失常和心肌损伤的发生。

3.3重视心脏降温与复温，做到主动快速准确：对回监护室后温度低于36℃的低体温患者，可采取调节室温（22～25℃）、加盖被子，减少翻身；加温静脉输液，使用热水袋（40～50℃）和专用暖风毯复温；对体温超过38℃的11例高体温患者以物理降温为主，药物降温为辅，可采取减少覆盖、头部枕冰水袋、用乙醇250～300 ml加温至30℃擦浴，必要时给予糖皮质激素治疗等方法复温。此外，心脏复跳时期容易出现心律失常、低血压、心动过缓等，护士应熟悉抢救药物的药理作用，熟悉除颤器等抢救仪器的使用方法。

本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。