经静脉穿刺介入治疗髂股静脉血栓形成

[摘要] 目的 探讨经腘静脉穿刺介入治疗髂股静脉血栓形成的临床疗效。 方法 对32例髂股静脉血栓形成患者经腘静脉穿刺行综合性介入治疗，经健侧股静脉置入下腔静脉滤器（永久性或临时性滤器），然后经患侧腘静脉入路，行经导管接触性溶栓术、血栓清除术、经皮腔内球囊或（和）支架成形术综合治疗。 结果 腘静脉一次穿刺成功率为100%，滤器置入均取得成功，32例患者综合介入治疗后有17例（53.1%）患者血栓完全清除，血流恢复，7例（21.9%）血栓大部分清除，5例（15.6%）血栓部分清除，3例（9.4%）无效。患者随访2～12个月，1例血栓部分清除患者随访期内症状复发。 结论 经腘静脉穿刺介入治疗髂股静脉血栓形成是一种安全、有效、微创的治疗手段。

[关键词] 静脉血栓；髂股静脉；腘静脉；放射学；介入性髂股静脉血栓形成（iliofemoral venous thrombosis，IFVT）是临床常见的血管性疾病，临床表现为：下肢肿胀、疼痛、压痛和浅静脉曲张，严重时出现肢体坏死。多发生于外科手术后、妊娠后期、长期卧床患者及高凝血症患者，其急性并发症为血管内的血栓脱落引起的肺栓塞（PE）和静脉性缺血。临床传统的治疗方法为全身溶栓和外科血栓清除术，但前者风险大，易造成血栓脱落引起PE和出血，且效果不理想；而后者创伤大且复发率高。笔者2008年6月~2011年6月采用腘静脉入路，行经导管接触性溶栓术、血栓清除术、经皮腔内球囊或（和）支架成形术综合治疗取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组32例患者，男12例，女20例；年龄37～76岁，平均56岁；发生于盆腔手术后16例，外伤骨折术后5例，高凝状态2例，长期静卧1例，不明原因8例。病程2 d～2个月，其中，血栓形成7 d 内18例，7～14 d内6例，14 d以上8例，均为左下肢。全部病例均经超声和血管造影确诊为IFVT 。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前除常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等常规检查外，所有患者行患侧下肢静脉超声检查，以明确诊断及初步判断病变的部位、范围，便于确定治疗方案和手术操作。患者入院后先行皮下注射低分子肝素钙或（和）口服华法林抗凝治疗，静脉点滴红花注射液和右旋糖酐注射液。

1.2.2 手术过程

1.2.2.1 下腔静脉滤器植入术（30例） 永久性滤器28例，临时性滤器2例，其中2例患者为髂静脉受压综合征（iliac compression syndrome，ICS）未置入滤器。见图1。

1.2.2.2 腘静脉穿刺插管（32例） 患者取俯卧位，于腘窝处利用超声探查腘静脉及腘静脉血栓形成情况。根据超声探查情况选择穿刺点（一般选择腘窝上方3～4 cm处，腘静脉血栓较缩松部位作为穿刺点），并用彩笔标注，然后利用18G穿刺针在超声直视下沿超声探头方向纵行穿刺，一般均能成功。若患者腿部肿胀明显，血栓较多时超声很难探查穿刺针尖方向时，可以轻微摆动针尾，以便利于超声确认针尖位置，当确认穿刺成功后，置入导丝和5F导管鞘，遂分段造影直至下腔静脉，了解血栓软硬度及长度，便于预测血管开通的可能性，并以此决定介入治疗方案。见图2，在超声引导下穿刺患侧腘静脉后置管造影见：股-髂-髂总静脉管腔充盈缺损，血栓形成，入下腔静脉处管腔明显变细。

男性，50岁，因左下肢肿胀、疼痛1周入院

图2 超声引导下穿刺患侧腘静脉置管造影

1.2.2.3 经导管接触性溶栓术（32例） 经鞘管将溶栓导管置入血栓中，在30 min内注入尿激酶250 000 U，并留置导管行持续溶栓治疗：750 000 U尿激酶加入到100～250 mL 0.9%氯化钠溶液中，以尿激酶20 000 U/h 的速度注入，持续12～24 h（根据凝血指标PT、APTT、Fib 调整剂量和速度）后造影。溶栓期间嘱患者抬高患肢，增加大小腿肌群的张力，使用弹力袜或绷带包扎患肢等方法促进下肢的回流。每天造影观察并根据溶栓进展情况，调整导管的位置，尽量使导管接近血栓。停药指征：（1）凝血功能测定PT大于正常值的2.5倍，Fib明显下降或ATPP、TT时间明显延长；（2）患肢肿胀消退或明显消退，造影证实血栓消失或明显减少，血流通畅。溶栓治疗期间要每日测量患肢膝，大腿中部及大腿根部周径并作记录，评价治疗的疗效。溶栓疗效评价指标[1]，（1）痊愈：无症状，下肢深静脉壁光滑无血栓；（2）显效：症状明显缓解，下肢深静脉造影回流通畅，但壁欠光滑，血管内径大于70%；（3）有效：症状有所缓解，肢体略肿状，造影有血栓残留，血管内径小于70%；（4）无效：症状及静脉造影均无改善。

1.2.2.4 经导管血栓抽吸术（12例） 经导管接触性溶栓后，如仍发现较多缩松、大块血栓，导丝导管较易通过的软血栓，置换7～9F导管鞘，以大腔导引导管头端抵住血栓，利用50 mL注射器通过导引导管用力抽吸，保持负压，抽出导引导管，冲洗后重新置入，反复抽吸数次，并用纱布过滤，观察抽出血栓的情况。经上述治疗后再次造影如仍发现有附壁血栓，量大时无溶栓治疗禁忌证继续行溶栓治疗；量少时可以经足背浅静脉行溶栓治疗。

1.2.2.5 球囊扩张成形术（PTA）（8例） 对经导管接触性溶栓、血栓抽吸术后，造影示：髂股静脉仍明显狭窄或闭塞，利用钻挤法使导管导丝通过狭窄或闭塞的髂股静脉段直至下腔静脉，置换较硬导丝后，经鞘管置入8 mm或10 mm球囊对狭窄闭塞段作PTA。见图3、4，可见：经导管接触性溶栓、取栓后患者腘-股静脉血栓大部分清除，但髂-股静脉狭窄，遂经患侧置入10 mm×4 cm球囊行股-髂静脉扩张。术后见图5。

男性，50岁，因左下肢肿胀、疼痛1周入院

图3 经导管接触性溶栓、取栓后血栓大部分清除

男性，50岁，因左下肢肿胀、疼痛1周入院

图4 经患侧置入球囊扩张

男性，50岁，因左下肢肿胀、疼痛1周入院；球囊扩张成形术后复查造影见：股-髂静脉血流较前明显通畅

图5 球囊扩张成形术后复查造影所见

1.2.2.6 下肢深静脉支架（stent）植入术（4例） 对PTA后仍残留>30%的狭窄和髂股静脉受压综合征者[2]或血栓清除不满意（包括陈旧顽固性血栓伴血流动力学异常）者应行血管内支架（stent）植入，所选用的stent直径较邻近血管腔大10%～15%，覆盖狭窄上下各1 cm。支架置入后仍有明显狭窄者，可再次行球囊扩张。见图6，球囊扩张仍可见残余狭窄，遂给予髂静脉支架植入。

1.3 统计学处理

利用SPSS 13.0软件进行统计学处理，采用秩和检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

32例患者中，29例在超声引导下，俯卧位穿刺股静脉均一次获得成功；3例因患肢肿胀明显，皮肤张力较大，又由于床旁移动超声探查能力有限，穿刺未获得成功。后经抗凝、足背静脉溶栓治疗后，肿胀有所消退、皮肤张力减轻后再次超声引导穿刺均获得成功。

30个滤器均一次置入成功，成功率为100%，且术中、术后随访均未发生肺栓塞（PE）。其中2例患者经颈静脉将临时性滤器取出，取出的滤器中发现小块状的血栓存在，血栓送检病理结果提示均为混合性血栓。

2.2 深静脉血栓治疗结果

溶栓效果观察：32例中，17例（53.1%）血栓完全溶解（痊愈），7例（21.9%）血栓大部分溶解（显效），5例（15.6%）血栓部分溶解（有效），3例（9.4%）血栓无清除，症状无改善（无效）。溶栓有效率（即痊愈和显效所占比率）为75.0%。

采用单纯溶栓的18例中，溶栓程度达到痊愈者10例，显效者2例，有效者4例，无效者2例，其中痊愈+显效者占66.7%（12/18）。溶栓+取栓治疗12例，溶栓程度达到痊愈者5例，显效者4例，有效者1例，无效者2例，其中痊愈+显效者占75%（9/12）。32例患者中，2例为ICS，行PTA+支架置入后患者达到痊愈。单纯溶栓和取栓+溶栓两组间差异无统计学意义（χ2=4.624，P=0.316 > 0.05）。

2.3 溶栓程度与病程的关系

治疗时病程在7 d以内者18例，7 d以上者14例，两组溶栓效果比较见表1。

表1 溶栓程度与病程的关系（n）

利用SPSS 13.0软件，采用秩和检验，对两组患者的溶栓效果进行比较，χ2= 73.000，P=0.028 < 0.05，两组间差异有统计学意义。

2.4 不良反应

3 例留置导管在溶栓过程中，穿刺部位出现较明显渗血，暂时停用UK，只用低分子右旋糖苷和复方丹参注射液维持扩容、抗凝，渗血停止。所有患者溶栓期间，生命体征平稳，未出现血尿、脑出血及胃肠道出血等现象及PE 症状（多次床边摄胸片检查未见异常），前述出血并发症均发生在单纯溶栓患者，在终止或暂停溶栓治疗后自行停止，均无必要输血处理。

2.5 随访情况

患者随访2～12个月，平均为5个月，血栓完全清除患者无临床症状复发。1例血栓部分清除随访期内症状反复。所有患者未发生PE。28例永久性滤器置入的患者随访期间，摄片未发现滤器明显移位、倾斜、变形，超声或造影检查提示：下腔静脉血流通畅。

3 讨论

3.1 超声引导下腘静脉穿刺途径的优点

在超声直视下行腘静脉穿刺大大提高了穿刺的成功率，避免了盲穿腘静脉造成的胫神经及腘动脉损伤，避免了多次穿刺给患者造成的创伤及痛苦。有些学者采取经患侧浅静脉注入造影剂，并在大腿中部扎上止血带，待腘静脉显影后在透视及路图引导下穿刺腘静脉。笔者认为患肢肿胀明显时，足背浅静脉很难穿刺。况且腘静脉血栓较多、显影不良时穿刺的成功率较低，需要多次穿刺且步骤繁琐，且绝大多数患者都存在腘静脉血栓，大大增加了胫神经及腘动脉损伤的危险性及患者的痛苦。

3.2 经腘静脉介入治疗有以下优点

（1）顺下肢深静脉血流方向，药物充分接触性溶栓，充分发挥了介入溶栓浓度高的作用。（2）操作方便，静脉瓣膜损伤小。腘静脉内插管及器械操作过程中顺静脉瓣膜方向移动，可减轻或避免对静脉瓣的损伤，防止引起静脉瓣膜功能不全，保护深静脉瓣膜功能是治疗下肢深静脉血栓必须注意的要点之一，是降低下肢静脉栓塞后综合征发生率的重要因素，直接影响患者的预后[2]。（3）路径短，操作简便。操作路径为腘静脉-股静脉-髂静脉-下腔静脉，介入器械在相对较直的管腔移动，便于操作，在PTA及支架置入时定位准确，不易移位。

然而经对侧股静脉穿刺行患侧髂股静脉逆流插管在寻找髂总静脉开口时常有的困难，导管头较易进入侧支，且进入髂外和股静脉后，静脉瓣可影响导管导丝的通过，强行通过则会造成静脉瓣损伤。逆流插管在置入自膨式支架时定位亦较困难，支架上端的位置难以准确把握。经颈静脉插管至患侧髂股静脉遇到的困难同经对侧股静脉途径。此外，在导管导丝及较粗的长鞘、导引导管经过下腔静脉滤器时，会使滤器产生一定程度的晃动，有引起下腔静脉内膜损伤的可能[2-4]。

3.3 经对侧股静脉滤器置入的价值

PE是深静脉血栓溶栓及机械取栓的严重并发症，且下肢深静脉血栓形成的患者自身存在PE的可能，在导管接触性溶栓和PTA过程中，PE的危险性大大增加。研究证实，不在滤器保护下溶栓，致命性PE的发生率高[5]。鉴于此，每例患者在行介入治疗前行下腔静脉滤器置入是必要的。急性较局限性血栓，或考虑在短期内经介入治疗可以使静脉血管开通，可采用临时性下腔静脉滤器。对于慢性期或广泛性下肢深静脉血栓形成，须置入永久性下腔静脉滤器[1，6]。滤器可经股静脉、肘静脉及颈静脉三种途径置入。经股静脉有以下优点：（1）操作简单、直接；（2）血管粗，可进行各种类型滤器置入。经肘静脉需放置外鞘管直径较小的类型。经颈静脉置入时，需行颈内静脉穿刺，患者较痛苦。经肘静脉及颈静脉放置滤器，操作距离较远，且需通过右心房，操作过程较复杂。本组2例临时性滤器取出后发现小块状白色血栓（为混合性血栓）这阻止了PE的发生。本组2例患者未置入滤器，但患者均为ICS，未行溶栓和取栓治疗。本组资料显示：30例患者滤器置入后，经随访无一例发生术后PE，更加进一步证实了上述观点。

3.4 综合性介入治疗的价值

传统对IFVT治疗方法包括全身溶栓结合抗凝治疗、手术取栓。前者多用于急性期血栓，且溶栓药物用量大，易导致出血。对亚急性、慢性血栓效果差。后者创伤大，效果不理想、易复发。随着介入技术的广泛应用，经导管接触法溶栓、经导管取栓已成为治疗IFVT 首选方法。多中心研究表明：导管直接接触法溶栓治疗与全身溶栓治疗相比，在患者生存质量、血管复通、保存血管功能等方面后者明显优于前者[7-9]。文献中急性或亚急性深静脉血栓，局部溶栓有效率为72%～82%[10-11]，与全身溶栓比较效果明显要好。笔者的总有效率（痊愈+显效）为75.0%，其中单纯溶栓有效率为66.7%，取栓+溶栓为75.0%，两者差异无统计学意义。笔者的经验：单从效果看，溶栓+取栓并不明显优于单纯溶栓，但较单纯溶栓，其溶栓时间缩短，尿激酶用量减少，从而在避免溶栓治疗中出血这一严重并发症有重要意义。因为出血这一并发症，其发生率与溶栓药的用量呈正相关；因此，在保证疗效的前提下减少溶栓药的用量非常重要。笔者的另一结果显示：发病在7 d以内者，效果要明显好于超过7 d者，说明对IFVT的早期治疗能提高溶栓效果。本组病例中，2例ICS患者者行支架置入后，造影显示：血流通畅，临床达到痊愈，随访未见复发征象。这一结果显示：对ICS直接行支架置入是必需的。3例无效者，均为ICS伴深静脉大量血栓形成。其中1例行综合性介入治疗后，深静脉血栓部分清除，但支架置入后堵塞，再次行PTA和溶栓治疗，支架仍不通畅，究其原因本患者伴有全身凝血系统疾病（抗磷脂血栓形成综合征）；另1例导丝导管未能通过髂股静脉狭窄段，行溶栓+取栓治疗，血管未通畅，遂请外科手术治疗。

本组病例未发生严重并发症。留置导管及导管鞘应固定好，防止移位。穿刺点需要加压包扎，注意观察以防止或及时治疗渗血。定期检测凝血酶原时间和纤维蛋白原，发现异常及时调整。在插管及使用器械除栓过程中，操作手法忌粗暴，需确保在血管内进行。

[参考文献]

[1] 王建华，王小平，颜志平. 腹部介入放射学[M]. 上海：上海医科大学出版社，1998：40-44.

[2] 顾建平，何旭，楼文胜，等. 经腘静脉穿刺介入治疗髂股静脉阻塞[J]. 中华放射学杂志[J].2005，39（12）：921-924.

[3] 徐克，冯搏，苏洪英，等. 经颈静脉髂-股静脉血栓清除术的临床应用[J]. 中华放射学杂志，2001，35（10）：768-771.

[4] Grossman C，Mc Pherson S. Safety and efficacy of catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis （Review）[J]. AJR，1999，172（3）：667-672.

[5] Matin M. PHLEKO-/PHLEFI-study[J]. Vasa，1993，49：1-39.

[6] Cragg AH. Lower extremity deep venous thrombolysis：a new approach to obtaining access[J]. JVIR，1996，7（2）：283-284.

[7] Comerota AJ. Quality of life improvement using thrombolytic therapy for iliofemoral deep venous thrombosis[J]. Rev Cardiovasc Med，2002，3（Suppl 2）：61.

[8] Meissner MH. Thrombolytic therapy for acute deep vein thrombosis and the venous registry[J]. Rev Cardiovasc Med，2002，3（Suppl 2）：53.

[9] Elsharawy M，Elzayat E. Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral venous thrombosis：a randomized clinical trial[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2002，24（3）：209.

[10] Mewissen MW，Seabrook GR，Meissner MH，et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis：report of a national multicenter registry[J]. Radiology，1999，211（1）：39-49.

[11] Lorch H，Zwaan M，Siemens HJ，et al. Temporary vena cava filters and ultrahigh streptokinase thrombolysis therapy：a clinical study[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2000，23：273-278.

（收稿日期：2012-02-29 本文编辑：林利利）