小脑出血软通道微创+脑室外引流术临床应用和研究

[摘要]：目的研究软通道微创+脑室外引流术在高血压小脑出血中的疗效和方法，对科室从2007―2013年26例小脑出血患者进行微创+脑室外引流术治疗，进行分析总结，结果：26例患者中1例进行性发展转开颅手术，4例死亡，3例植物生存，14例患者恢复良好，4例有眼球震颤四肢肌张力不同程度高活动不利。结论：软通道小脑微创+脑室外引流术，疗效确切，能明显降低死亡率和致残率，提高生存质量。

[关键词]：小脑出血、软通道、微创、脑室外引流。

高血压脑出血（HICH）是中老年人常见的脑血管疾病，传统的保守治疗死亡率高，传统开颅手术，全麻，手术时间长，出血多，对脑组织损伤大，当前更多趋向少创、微创手术，小脑出血微创+闹室外引流为小脑出血另辟蹊径【1】，掌握好适应症，能收到满意效果，现收集2007―2013年治疗病例26例，进行分析、总结。

⒈手术原理和方法

小脑出血穿刺点选择，要求横窦投影下2厘米，中线（枕窦投影线）旁开2厘米外的合适位置，穿刺针尽量与枕鳞部垂直，否则穿刺针在钻颅时有滑向枕骨大孔区的危险【2】，治疗手术原则，首先行脑室外引流解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，防止发生脑疝为小脑微创引流血肿赢得时间，在CT下扫描定位扫描线以眉听线（EM线）为宜，穿刺方向沿平行于EM平面的血肿最大层面与矢状平面相交的线进针，进针深度血肿最大层面测量头皮穿刺点到血肿中心的距离为选择进针深度。

2临床资料：

2.1一般资料：本组患者26例，男性16例，女性10例，年龄在52-78岁之间，均有高血压病史。发病前有饮酒、劳累、排便、情绪激动等诱因占18例。

2.2临床表现：以眩晕、头痛、呕吐，共济失调，构音不清19位，同时有眼球震颤、瞳孔缩小、凝视5例，出现四肢瘫痪、昏迷、呼吸不规则2例。

2.3诊断：发病后均经头颅CT检查确诊，诊断明确，左侧小脑半球出血15例，右侧小脑半球9例，小脑蚓部出血2例，破入脑室者12例。

2.4手术适应症：

出血量>10毫升或血肿直径>3厘米病情逐渐加重者，或出血量

2.5禁忌症血肿量

3，结果：

术后给于尿激酶1-2万单位注入血肿腔每日2-3次，持续3-5天血肿量明显减少，头颅CT复查血肿清除达到70%以上，有4例患者病情危重死于脑疝、脑干功能衰竭及并发征，1例患者因瞳孔进行性放大，改行开颅手术治疗，3例患者植物生存，14例患者恢复良好，，4例有眼球震颤四肢肌张力不同程度高活动不利，本组病例生存率84.6%，53.8%良好率。

4，讨论：

脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见病、多发病，是人类三大致死疾病之一。脑出血是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，小脑出血占脑出血10%左右【3】，以小脑齿状核出血最为常见，小脑出血急性起病，过程较突然。但症状恶化过程大多持续数小时，幕下空间狭小高颅压征象出现较早，小脑出血以眩晕、头疼、呕吐为首发症状，以呕吐最为长见，随之出现共济失调，构音不清，较少出现意思障碍，可出现脑干症状，眼球震颤，瞳孔缩小，凝视麻痹，锥体束征。血肿直径大于3厘米出血量>10毫升，应立即手术治疗。小脑位置特殊、空间小，病人可以从清醒到昏迷到呼吸心跳停止很快发生。根据出血量及部位不同，临床表现也不相同（1）暴发性，出血量在15毫升以上，血肿迅速压向脑干，引起高颅压，最后形成枕骨大孔疝，发病后迅速昏迷，多在发病后1-2天死于脑疝。（2）一般型，出血量在5-15毫升，病情发展缓慢，给与我们治疗手术时间（3）稳定型出血量在5毫升以内症状不明显，预后良好，保守治疗可以吸收，小脑出血中期出现脑干症状，晚期出现四肢瘫痪和昏迷。

小脑被横窦、窦汇、乙状窦、直窦和枕窦围绕，可以微创的空间小，必须了解各静脉窦走形，避开上述静脉窦。术前定位，提倡CT下定位，扫描基线以EM线（眉听线）为宜，有利于后颅窝血肿显示。选择穿刺点在正中矢状线旁开2.0厘米，横窦投影线下2.0厘米找到血肿的最大层面测量头皮穿刺点到血肿中心的距离为选择进针深度。治疗原则首先要解除脑脊液循环梗阻，放入脑室外引流管，调节颅内压力，防止脑疝，为微创手术引流血肿赢得时间，应避免颅内压力过低，引起再出血和其他部位出血。往往开始不能抽出多量血液，一般经过2-3次向血肿注入液化剂开放引流管后多能清除血肿，微创术在清除血肿的同时充分引流血肿周围脑组织液，减少毒性有害物质，也发挥减轻水肿和保护脑组织作用[4]。病情稳定后应行腰椎穿刺，防止继发性脑积水，复查CT血肿基本清除，对四脑室和脑干压迫基本解除占位效应，可以拔除血肿穿刺针，注意保留脑室外引流管，待脑室内出血基本清除，特别是三、四脑室畅通后，再考虑拔除引流管，拔管前应先闭管24-48小时。

随着尿激酶在神经外科领域广泛应用，微创方法治疗高血压脑出血的发展，尿激酶溶血肿广泛应用。尿激酶是一种外源性非特异性纤维酶原直接激活剂，无抗原性，对脑组织无导致炎症和出血作用，临床研究尿激酶效果与浓度相关，用量1-2万单位是安全有效的【5】，微创手术局麻下进行操作简单，创伤小，手术时间短，可以在床边实施手术，如年龄过大，超过70岁或年龄过大，不接受开颅者均可行微创+脑室外引流术。

总之，后颅窝血肿位置深在，枕部肌肉丰厚，应用开颅手术，不但创伤大，操作繁杂，麻醉要求高，费用高，术者必须经验丰富。微创术加脑室外引流术仅需要局麻，创伤小，患者痛苦小，效果好，康复快，能最大限度地保存神经功能，减少致残率、死亡率。经过培训的基层医务人员都能完成手术，患者能得到及时治疗。此项手术方式适合各级医院，尤其适合基层医院开展。

参考文献：[1]王忠诚主编《神经外科手术学》2000.7，358，359。

【2】张庆林主编《神经外科手术规范及典型病例点评》2004，281，282。

[3]杨树源主编《实用神经外科手术技巧》，2004，7，337，338，385。

[4]毛群，勾俊龙《外科治疗脑出血回顾与展望》国外医学，神经病学神经外科分册，2003，30[5]，420，422。

[5]朱毅，韩世福《急性外伤性脑内血肿锥孔尿激酶引流术的临床体会》中华神经外科杂志，1995，11[2]115。