微创穿刺术治疗脑出血60例体会

摘 要 目的：探讨脑出血的微创治疗方法及疗效。方法：收治脑出血患者60例，在内科治疗基础上应用微创穿刺术清除颅内血肿，观察疗效。结果：微创手术患者的血肿清除时间明显缩短，病死率下降，生存质量提高。结论：微创颅内血肿穿刺术可明显提高脑出血治疗的有效率，降低病死率，缩短颅内血肿消失时间，促进神经功能的恢复。

关键词 脑出血 微创颅内血肿穿刺术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.032

脑出血的治疗一直是神经内科、神经外科的难点，临床治疗效果差、病死率高。2002年7月～2008年8月选择性地应用颅内血肿微创穿刺术治疗脑出血患者60例，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

本组患者60例，均符合第4届全国脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实。其中男38例，女22例，年龄38～86岁，平均62岁，有明确的高血压病史40例，其余患者在发病前未正规检测血压。

出血部位：基底节区46例，慢性硬膜下血肿2例，顶枕叶4例，丘脑8例伴破入脑室6例。

血肿量：根据CT多田公式计算，血肿量25～60ml 52例，60ml以上8例。

发病至手术时间6小时之内4例，6～24小时手术40例，24～48小时手术10例，48～72小时手术2例，72小时以后手术4例。

治疗方法：在脑出血常规治疗的基础上，适时行颅内血肿微创穿刺术。手术术式：①血肿穿刺引流；②破入同侧脑室，第三、四脑室积血者行血肿穿刺+同侧脑室引流，若同侧脑室成铸形，则行对侧脑室穿刺引流术；③双侧脑室呈铸形，并第三、四脑室积血者行血肿穿刺+双侧脑室引流。④侧脑室穿刺点：以发际后2.5cm或眉弓上8cm旁开2.5cm为穿刺点，以垂直两耳连线方向进针，进针深度5～6cm。手术方法：患者头部皮肤完备后，在CT下选择最大血肿层面确定穿刺点，避开颅内、外重要结构，以2%利多卡因作局部麻醉后，用手钻穿透颅骨。将多孔探针轻柔探入血肿中心部位，拔除针芯，以10ml注射器缓慢抽吸出半液态血肿。随后置入硅胶引流管以生理盐水等量冲洗，至引流液颜色明显变淡时，注入含尿激酶1～2万U的生理盐水2～5ml，夹闭引流管，2～4小时后开放引流。冲洗、抽吸、液化、引流的次数应根据复查头颅CT情况而定，至血肿消失70%～80%时，无异常情况可拔除穿刺针。

结 果

血肿清除率达75%～90%，平均82%血肿清除时间＜4天18例，4～7天37例，＞7天2例，死亡3例。死亡3例中，1例为特重型出血，出血量约100ml，术中出血不止，术后1天死于呼吸心跳骤停。1例为术后10天手抓伤口并发颅内感染，中枢性高热；1例为放弃治疗，回家死亡。生存者住院约1个月ADL分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级19例，Ⅲ级28例，Ⅳ级2例。

讨 论

目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据专家估计，目前我国脑血管病的患病人数约500万～600万人［1］。在我国全部脑卒中病人中，出血性脑卒中约30%～40%，高于西方国家(10%～20%)［2］，且其死亡率和致残率居各类卒中首位，发病后第1个月的病死率高达30%～50%，存活者中超过30%遗留功能障碍，本组微创穿刺方法效果满意，病死率约5%。

微创穿刺术简便、有效，内科医生经正规培训后完全可以独立完成，但是一定要注重病例的选择。该穿刺技术在内科的适应证为慢性硬膜下血肿，高血压性脑出血、基底节区出血≥30ml、脑叶出血≥30ml、丘脑出血≥10ml；对于血肿量虽小于上述标准，但因位于重要功能区并引起严重神经功能障碍者也可考虑为适应证。对于小脑出血者，由于原因进针方向不易把握，并易损伤静脉窦，故应在有外科支持下慎重施行穿刺术。

目前，国内外大多学者认为，及早穿刺血肿就可以避免或减轻血肿周围脑组织出现继发性损害，并阻断其病理学损害的扩展和消除血凝块产物的损害作用。通过血肿穿刺大大缩短了血肿吸收进程，加快了患者的康复过程［3］。在脑水肿6～24小时内较早地穿刺血肿，就能迅速解除脑组织受压和继发的脑水肿，脑缺氧也大大减少，从而有效地保护了神经功能，提高了生存质量。本资料6～24小时行手术40例，其中治愈4例，显著进步20例，进步11例，也显示出6～24小时内血肿穿刺的有效性。另外本组发病后24小时内行微创治疗患者及保守治疗组患者各有1例再出血死亡未显示微创术在超急性期增加出血风险，证实了超急性期手术的安全性。

微创颅内血肿穿刺术具有疗效肯定，费用低，手术时间短，操作及时简便等优点，手术适用范围较广，尤其适合农村基层医院应用。特别是血肿位置较深或在皮层重要功能区及全身综合情况较差，不适宜做开颅手术的高龄患者可以考虑，是治疗高血压性脑出血的有效方法。但在临床工作中一定要选择好病例、穿刺时机和适宜的首次清除量，调控血压，防止出现再出血等并发症，以进一步提高疗效，改善预后。

参考文献

1 程学铭,李世焯.脑血管病流行病学及人群防治.北京:人民卫生出版社,1993.

2 周北凡.营养因素与高血压、脑卒中发病的关系.基础医学与临床,1991,11(3):20-24.

3 姜士炜,李敏捷.CT引导微创治疗高血压脑出血35例报告［J］.陕西医学杂志,2004,33(1):19-21.