慢性前列腺炎的UPOINT诊疗系统概述

【摘要】慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）病因繁多，相应的治疗措施也各不相同。最新的观点认为，CP患者之间呈现明显的异质性特质，即不同的CP患者有着不同病因及疾病转归特征，针对此，MAPP协作组提出UPOINT诊疗系统，从个体化角度来探讨CP的诊断及治疗。本文就UPOINT诊疗系统的理论背景、具体内容、应用研究以及相对不足之处作一系统概述。

【关键词】慢性前列腺炎；UPOINT；异质性；个体化治疗

【中图分类号】R167【文献标志码】A

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是成年男性的常见病、多发病，多见于20～50岁，约有50%[1]的男性一生中曾经有过前列腺炎的症状，世界范围内的患病率为2%～9.7%[2]。其中慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合症（CPPS）在临床上最常见，约占90%～95%[3]。CP往往难以彻底治愈，易复发。相较于慢性心衰、糖尿病以及克罗恩病患者，CP对患者生活质量的影响更大[4]。但目前CP并没有特异的诊断指标及治疗标准，给临床实践造成很大困扰。

过往针对CP的研究始终将前列腺作为疾病的根源来探寻CP的发生原因，但却一直未能指出CP的确切病因。美国国立卫生研究院的国立糖尿病、消化病与肾病研究所（NIDDK）正进行一项名为MAPP[5]的合作研究，该研究试图依据每个患者疾病发生及转归的特殊性，从个体基因、生活习性以及周围环境等众多因素出发，将CP与间质性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）以及相关临床综合症如肠易激综合症、纤维肌痛综合症、慢性疲劳综合症综合起来，整体考虑此类疾病的诊断及治疗。此项研究分为六个部分即病因研究、泌尿道表型研究、非泌尿道表型研究、神经生物学研究、疾病指标研究以及疼痛通路研究，由四个协作组分工协作。其中病因研究、泌尿道与非泌尿道表型研究由Daniel JC教授的协作组负责。作为MAPP合作研究的一部分，Daniel教授提出了针对CPUPOINT诊疗系统。本文就UPOINT诊疗系统的背景、具体内容、应用研究及相对不足作一系统综述。

1UPOINT系统的提出背景

对于CP的认识一直在不断发展，具有重要影响的是CP分类系统[6]的提出及CPSI[7]量化表的出现。NIH在1999年将CP分为Ⅱ类即慢性细菌性前列腺炎、ⅢA类即慢性炎症性前列腺炎（非细菌性）、ⅢB类即慢性非炎症性前列腺炎；将CP的症状归为疼痛、LUTS及对生活质量的影响，以CPSI评分来判断疾病的严重程度。该分类系统及CPSI问卷表，在科研、临床上都发挥了巨大的作用，但不可否认，该分类系统存在一定缺陷，尤其是Ⅲ类前列腺炎，其约占前列腺炎总数的80%以上，但仅以EPS的白细胞计数来简单区分为ⅢA、ⅢB，而白细胞与患者症状又缺乏必要的相关性[8]，因此对临床治疗缺乏确切的指导性。除了白细胞外，卵磷脂小体、锌、尿流率等生物学指标对CP的诊断也都缺乏特异性，不能有效指导治疗。

最新的研究观点抛弃了前列腺中心论，认为CP是一种“异质性”（heterogeneous）[9]疾病，从多种病因途径来探讨CP的病理机制，包括感染（尿感病史/难以检测的细菌/纳米细菌[10]）、自身免疫紊乱[11]、神经系统异常[12]、内分泌异常（HPA轴失调[13]、肾上腺皮质激素异常[14]）、黏膜功能损伤（黏膜免疫功能异常[15]、黏膜对钾离子敏感性提高[16]） 、局部解剖结构改变（尿液返流[17]/膀胱颈部梗阻[18]）、骨盆肌肉[19]、基因多态性[20]、锌等微量元素缺乏[21]、前列腺组织内压改变[22]、精神因素[23]等等。

除了诊断缺乏特异性的生物学指标以及病因众多以外，对CP的进行随机对照试验（randomized controalled trials，RCTs）的结果也是矛盾不一的。临床上治疗CP药物有“3A”[24]即抗生素（antibiotics）如左氧氟沙星[25]、α受体阻滞剂（α-blockers）如坦索罗辛[26]、抗炎药（anti-inflammatory）如罗非考昔[27]、5-α还原酶抑制剂如非那雄胺[28]、戊聚硫钠[29]。以上RCTs对CP的疗效，以CPSI为首要判断标准，均呈阴性。而以GRA（global response assessment）、CPSI子项分值以及MPQ（McGill Pain Questinnaire）等为第2评判标准时，表明这些药物具有一定疗效。而且在一些非严格要求的临床实验中发现上述药物如左氧氟沙星[30]、坦索罗辛[31] 却呈阳性结果，可见CP患者对同一药物具有不同的反应性。此外，Shoskes DA等[32] 以及NickelJC等[33]发现，综合治疗CP，比单药物治疗CP更为有效。

综上所述，CP的治疗并不存在一种模式药物，每个病人因为自身病因的不同，对不同的药物具有不同的反应。所以对于CP的治疗需要分型诊治，即根据每一个患者个体的病因、身体状况、疾病转归等等来给予相应的治疗，这种治疗包括药物治疗，还包括一些物理疗法如针灸按摩，以及对患者生活习惯的改善，心理健康的调节等等。

2具体内容

UPOINT系统即是在针对上述CP诊断及药物治疗中存在的问题，结合当前CP临床实践基础上提出的一套新的诊疗系统[34]。具体说来，UPOINT将CP简单归结为6大基本“临床表型”（clinical phenotype）：U即urinary，P即psychosocial，O即organ-specific，I即infection，N即neurologic/systemic，T即tenderness。各个子项的纳入诊断标准参见表1。所谓的“临床表型”[35]即CP呈现出的异质性特征，它由不同的病因机制，疾病特点，临床综合症表现以及疾病转化规律，以及所对应的诊断、治疗所组成。UPOINT每一表型都有其特殊的临床标准以及相应的治疗方法[36]，具体内容见表2。

4UPOINT诊疗系统的不足

UPOINT系统未完全概括CP的所有临床表现。例如，由于功能障碍（eretile dysfunction，ED）出现在40%～70%[42，43]的CP患者中，德国学者Magri V将ED也纳入该系统中，称之为“UPOINTS”。根据Magri等的研究发现，UPOINT系统在意大利的CP患者中具有良好的相关性，而在德国的患者中，UPOINTS（S代表sexual dysfuntion）则优于UPOINT系统。但Mary等[44]通过分析，指出CP患者虽然可出现ED，但ED纳入UPOINT后即”UPOINTS”，并不能增加该诊疗系统的准确性，反而使之与CPSI的相关性降低。因此Mary等认为UOPINT诊疗系统同CP的相关性较强，可临床推广使用。此外Shoskes及其同事也正在制作、检测该系统的特殊问卷表，以期为CP的诊疗提供更好的指导。

目前UPOINT虽然已用于临床，但只局限于回顾性研究[38-41]，还缺乏大样本的前瞻性研究。而且，该系统尚处第1版本，实际使用时间较短，各个表型的诊断标准并不完全详尽。除此之外，UPOINT主要是将CP病人进行分层，依据不同的临床表现分类到相应的病因机制及治疗措施中。但是它所指出的病因机制并不是CP的“深层机制” （underlying mechanisms）[45]，根据Brandon等的观点，该系统只是笼统依据症状学来划分，难免会将不同病因引起的症状归结入同一表型，或将同一病因引起的症状划分到不同的表型里。这就是Brandon等人提出另一诊疗系统“DABBERC”的依据之一。

5展望

CP病因复杂，治疗方法各异，针对不同患者需要辨别分析其个体特殊性，在了解患者疾病特征及疾病发展变化规律的基础上，给予其相应的治疗方法。UPOINT诊疗系统的提出为CP的个体化治疗提供了可行途径。我们期待MAPPD协作组能够制定出合理的UPOINT诊疗系统问卷表，使CP患者得到规范、合理的诊治。

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（收稿日期：2013-10-14）