动力髋螺钉(DHS)内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察

[关键词] 动力髋螺钉；老年股骨粗隆间骨折；内固定

[中图分类号] R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（c）-042-02

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fractures，ITF）临床常见，好发于伴有骨质疏松的老年患者，占全身骨折的3％～4％。随着人均寿命的延长，近年来其发生率呈上升趋势。保守治疗卧床时间长，并发症多，近年来随着内固定技术及围手术期治疗技术的提高，更多学者主张手术治疗[1]。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)是目前治疗此种骨折理想的内固定材料。笔者2000年10月～2006年10月采用DHS手术治疗≥65岁无手术禁忌证的老年股骨粗隆间骨折患者，结合术后功能锻练，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共52例患者，其中，男28例，女24例。年龄65～90岁，平均（76±5）岁。骨折原因：48例为行走时不慎摔倒致髋部受伤，3例为被机动车撞倒致髋部受伤。骨折分型按AO管状骨分类方法：A1型16例，A2型26例，A3型10例。合并其他疾病的43例，其中合并高血压29例，心脑血管病14例，糖尿病3例，慢性支气管炎12例。同时合并2种疾病的患者有8例，同时合并3种疾病的患者2例。受伤至手术时间3～7 d，平均(5±2) d。手术时间为60～140 min，平均(90±21) min。

1.2 术前准备

入院后详细询问患者病史，常规术前辅助检查：白细胞计数分析、凝血四项、血糖、乙肝五项、胸透、心电图、肝功、肾功、尿液分析，有合并症者请内科、麻醉科会诊。在无明显感染征象，血压＜150/90 mmHg，血糖＜8 mmol/L时安排手术；准备时间2～7 d，期间行患肢皮牵引治疗，术前充分说明手术的必要性及围手术期的危险。麻醉选择硬膜外麻醉，常规心电监护，常规准备手术器械.

1.3 手术方法

硬膜外麻醉，将患者仰卧于骨科牵引床上，在C臂X光机透视监视下予牵引复位，直至复位满意后，常规术区消毒铺巾。行股骨近端外侧直切口长12～18 cm，切开阔筋膜及股外侧肌，暴露大粗隆及股骨上段外侧，在大粗隆顶点下2.5 cm，股骨外侧皮质前后径中点处，用130°颈干角定位器及在C臂X光机引导下，保持前倾角15°打入定位导针，并保持前倾角， C臂X光机透视确认定位导针位置良好后进行DHS内固定. 若小转子骨折块较大并有移位，应予拉力螺钉固定。对于大转子骨折块，可用大转子支持钢板，松质骨螺钉或钢丝固定，本组中10例骨折粉碎严重者，同时行自体髂骨或同种异体骨植骨，手术结束前放置负压引流管1根，关闭切口。手术时间60～140 min，术后2周拆线出院。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染；患肢穿丁字鞋并中立外展位，24～48 h停引流后即可鼓励患者作患肢被动功能锻炼，1周后在床上行髋、膝屈伸活动，4周后可扶拐下地部分负重活动，2月后视骨折愈合情况可完全负重活动。

1.5 疗效评定

按照董纪元疗效评价标准[2]分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合良好，行走正常，患髋关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合良好，行走基本正常，患髋关节活动基本恢复到伤前状况；可：骨折愈合，但出现轻度髋内翻，行走不便，患髋关节活动受限，有时会疼痛；差：骨折愈合但发生髋内翻畸形愈合，行走困难，患髋关节外展明显受限。

2 结果

本组52例患者，术后随访8～24月，平均 16.3个月。所有患者在术后3月复查X线片均有明显骨痂生长，8月后所有患者都达到骨折完全愈合。疗效评定：优39例(75.0％)，良8例(15.4％)，可4例(7.7％)，差1例(1.9％)，优良率为90.4％。

3 讨论

3.1 手术治疗的必要性

股骨粗隆间骨折多见于老年人，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合。在治疗的选择上有保守疗法和手术疗法。保守疗法是8～12周卧床牵引治疗，部分病例可以取得较满意的疗效。但长期卧床，可导致坠积性肺炎、泌尿道感染、静脉栓塞、压疮等并发症，严重威胁患者生命，且高龄患者又大多伴有不同程度的心脑血管病及糖尿病等疾病，牵引过程中骨折端活动产生的疼痛可诱发心脑血管病的发作，且长期卧床可加重原有的疾病，病死率高。有报道股骨粗隆间骨折病死率非手术治疗比手术治疗高4～5倍。故目前主张积极手术治疗。由于粗隆间骨折多为老年人，常合并内科系统疾病，对手术创伤耐受力差，选择手术治疗有一定的风险，故术前准备要充分完善，及时与相关科室联系制定治疗方案，控制内科系统疾病，如条件许可，应尽早实施手术，使患者早离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。

3.2 内固定物的选择

目前，临床上常用的内固定的方法: Gamma钉，DHS， DCS ，重建髓内内钉等，各有自己的特点，最为常用的内固定材料是以DHS为代表的动力加压螺钉及侧方钢板系统， DHS的优点：①设计合理，结构牢固，具有滑动加压双重功能，符合AO的原则。②稳定性好，套桶式的连接方式能承受280 kg的抗弯能力，能有效的对抗内翻剪切力，减少髋内翻畸形的发生。③器械简单有效，操作方便，手术时间短，出血少，符合微创和生物学固定的原则。④对于不稳定型的骨折如骨折累及大转子，转子下骨折，骨折粉碎严重，骨折线位于DHS进钉处时不适用[3]。

3.3 关于术后早期下地负重活动

DHS治疗股骨粗隆间骨折可以取得坚强的内固定，为患者早期有效的患肢功能锻炼和下床活动创造条件。大部分患者术后1周后伸屈髋运动，2～4周下地扶拐部分负重活动。但对严重骨质疏松严重粉碎骨折的病例，术后负重过早会导致颈干角变小，发生髋内翻畸形。因此，对于这类患者，应适当延迟下地负重活动时间。待骨折部位有明显骨痂生长后方可完全负重活动。本组52例股骨粗隆间骨折行DHS内固定者大部分取得了比较满意的效果。结果表明，采用DHS内固定是目前治疗股骨粗隆间骨折的优良方法。

[参考文献]

[1]王巧民，刘斌，卜景霖，等．人工假体置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效及原理[J]．中国临床解剖杂志，2004，22（5）：558-559．

[2]董纪元，李国宏，胡永成，等．老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J]．中华骨科杂志，2000，20(8)：476-479．

[3]方大标.医源性因素对DHS治疗髋部骨折疗效的影响[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(5):525.

（收稿日期：2007-12-06）