基层眼科医院小儿全麻术前准备工作的体会

摘 要 目的：探讨基层眼科医院小儿手术全身麻醉前准备工作的步骤方法及其重要性。方法：选择327例小儿全麻患儿，按照一定的方法步骤进行详细的麻醉前准备，提高麻醉前准备工作的质量。结果：所有全麻患儿无1例因麻醉前准备不足而导致麻醉意外的出现。结论：麻醉前访视是麻醉的一项重要内容，小儿眼科麻醉又有其自身的专业特点，通过充分详细的麻醉前准备工作可对全麻患儿有一个详细的了解，加强了与家长及围手术期人员的沟通，提高了麻醉的质量，保证了患儿的安全。

关键词 麻醉医师 术前访视 小儿眼科 全麻 安全

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.126

术前访视是麻醉必不可少的一个环节，是整个麻醉的一部分，对提高麻醉的安全性，减少并发症，制定合适的麻醉实施方案起到了一定的作用。小儿眼科因有其年龄和专科特殊性，头面部因手术需要被洞巾覆盖不利于麻醉科医师观察患儿，因此做好术前访视对提高麻醉安全性至关重要。尤其是在基层医院受到一些技术和设备等因素的限制，麻醉医生术前访视患者对提高麻醉的安全性显得更加重要，是一项必要和必须的医疗常规。

眼科手术对麻醉的基本要求

要求患者镇痛完全，镇静完善，眼肌松弛，眼球固定不动，术后恢复平顺。

术前访视要重点做好的工作

详细了解病史：小儿与成人在解剖、生理、药理和心理等方面存在着巨大差异，年龄越小，差异越明显。除注意这些正常差异外，还要重点详细的了解患儿的既往史、过敏史、手术麻醉史等与麻醉有关的病史。对于一些先天性眼病的患儿，还要注意排除全身其他系统的疾病，眼部的疾病可能是其全身疾病的一个局部表现。如先天性白内障患儿，在眼部表现为白内障，有一些还往往合并有因出生后缺氧所造成的脑部神经受损后遗症，如痴呆、智力低下等。如果术前不能详细了解病史、综合评估患者的病情，从而准备不足，将大大增加麻醉的危险性。

与患儿的交流：掌握患儿的心理特点，与患儿建立感情，取得患儿的信任，缩短医患距离。访视时间以不引起患儿疲倦为宜。对不同年龄阶段的患儿使用不同的措施和方法，与年龄较大的儿童多交谈，注意语言要易懂、朴实、符合小儿的语言逻辑特点，通过鼓励为之树立榜样，并表达出坚信患儿能够按要求去做的态度。对年龄较小的患儿和婴幼儿以肢体语言为主，如拥抱、触摸、慈祥的目光等。通过使用各种沟通的技巧，取得患儿的信任，使他们心理放松，减少恐惧紧张，有一个良好的状态。与患儿面对面的交流首先可以对患儿的性别、年龄、外貌、手术眼别有一个事先熟悉的过程，避免接错患者，“开错刀”。其次，可对患儿的全身情况有一个全面的了解，避免麻醉失误的发生。对于小儿患者来讲，术前访视和准备比术前用药更重要。

与患儿家长的交流：大部分小儿养成了任性、骄横的脾气性格，即使是一些简单的门诊短小手术和检查，也很难配合完成。听说孩子有病要手术，加之对于麻醉知识了解较少，家长担心上全麻会影响孩子的智力和身体健康，往往表现出精神高度紧张、忧心忡忡，这种负性情绪会感染和影响患儿，进而增加患儿的恐惧心理。甚至因此影响到患儿的情绪。麻醉前访视时要详细的向家长介绍麻醉的作用原理，麻醉过程，术前及术后的注意事项和本院麻醉科在这方面的优势，让家长对麻醉有一个基本的了解从而稳定患儿家长的情绪，缓解其紧张情绪。家属了解的信息越多越容易缓解麻醉手术的压力，为减少术后医疗纠纷奠定基础。①麻醉作用的产生主要是利用使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。麻醉的主要任务是：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患儿安全，为手术创造条件。目前，小儿麻醉多采用吸入性的气体和注射性的静脉，手术结束后，随着的代谢和排除，患儿会逐渐清醒。只要不发生麻醉意外，是不会留下后遗症的。②如果有多台手术，签署麻醉同意书时可以同时签署。先讲共同的风险、注意事项等，再具体到每个人的不同来分别讲，最后解答家长们对此次麻醉的疑问。这样同一个问题避免说两遍，提高了工作效率。同时，患儿家长之间可以互相交流，相互安慰，心理上得到了放松，有利于家长理智的对待此次麻醉。

与眼科医生的沟通：随着眼科医疗水平的不断进步、眼科技术水平的不断更新和提高，小儿眼科手术涉及的面越来越广，也越来越复杂。特别是一些短小手术和特殊检查都在门诊进行，患者住院的时间越来越短。因此，详细的术前访视、全面的术前评估对保障术中安全，减少麻醉并发症意义重大。眼科医生与患儿接触时间长，对病情比较了解，对手术有明确的要求。因此，术前通过了解手术者对此次麻醉的特殊需求，再结合术前评估来制定出适合的麻醉方案。如果不能满足术者要求，在保证安全的前提下要调整麻醉方案，最大限度满足手术者的需求，否则，要暂停手术及时与手术者沟通协商，甚至取消手术。这有利于保证患儿安全，世界卫生组织(WHO)将麻醉定位为“第2个全球安全的挑战”(The Second Global Safety Challenge)。

目前存在的问题

麻醉前访视本应该是麻醉必不可少的一个环节和步骤，而我国麻醉起步较晚，麻醉学科建设不健全，麻醉人员专业素质不高，特别是一些基层医院无专职麻醉科医师，这些因素都限制了麻醉的发展。

麻醉学科建设不完善，术前访视制度不健全。特别在一些基层医院，麻醉医师并非专职，其术前访视的意识不强，认识不到术前访视的重要性及临床意义。

麻醉科医师认识不足。或因工作繁重，或因认为一些眼科小手术和门诊检查，无须术前访视或访视不认真、不详细，流于形式，起不到术前综合评价小儿状况，规避麻醉风险的作用。

术前准备工作不足，术前应注意事项未向家长讲明。麻醉科医师在术前一天访视时，未详细向家长讲解术前注意事项和准备工作。例如术前禁饮食，眼科手术时手术者占据了患儿的头面部，加之无菌洞巾的覆盖，对于一些非气管插管全麻的患儿，术中一旦发生呕吐，往往不能及时发现处理，从而造成严重后果。这应该引起我们的高度重视。曾在临床中遇到过两种情况：①一些家长认识不到禁饮食的重要性，认为吃喝与手术无关，特别是一些爷爷、奶奶、姥爷、姥姥等心疼孩子，使禁饮食不够严格。②另一些家长主观上很重视，但对患儿疏于看护，造成患儿自己吃喝后，而家长没有发现。这种情况相对于第一种情况危险性更大。在麻醉前访视时，麻醉科医师一定要将禁饮食的重要性向家长讲清楚。特别是斜视患儿，因术中牵拉眼外肌，可能因眼胃反射而导致恶心、呕吐，严重者误吸甚至窒息。

在与家长签署麻醉同意书时，解释工作不到位：麻醉同意书是术前告知患儿家长有关麻醉的作用、选择和意外风险的医疗文书。⑴麻醉意外是指麻醉医师在临床工作中，由于目前技术水平有限的原因，导致患者出现难以预料和防范的不良后果。⑵麻醉并发症是指麻醉医疗护理工作中，患者发生了可能预料到引起另一种疾病和症状的不良后果，但却难以完全避免。⑶家长在签署麻醉同意书时往往持有不同的态度：①有些家长认为是麻醉科医师在转嫁责任。②有些家长认为是麻醉医师夸大风险，一个小手术(如门诊霰粒肿手术)怎会有如此大的风险。③还有一些家长犹豫不决，反复商量，甚至拒绝签字。

对于有麻醉禁忌证或不具备麻醉条件需暂停手术的患儿，与患儿家长及眼科医师沟通不及时，未对家长及时做好解释和协商工作。

讨 论

基层眼科医院与综合医院及大型专科医院相比，专职麻醉人员较少，设备相对落后；加之其他科室综合实力低，发展不平衡。这些都增加了麻醉的风险，通过术前访视来综合评价患儿的身体状况，术前做好充足的准备，还是很有必要的。

访谈是获得信息的最佳途径，并可逐步积累资料，然后形成诊断性的印象。通过麻醉前访视能全面了解患儿的情况，减轻陌生感，稳定患儿情绪，也能有效减轻患儿家长的焦虑、紧张、恐惧心理。同时加强科室管理，制定规范的访视制度。麻醉科医师要提高认识，以人为本，重视术前与患儿和家长的沟通。

眼科手术比较精细，迷走神经反射(如眼心反射、眼胃反射)明显，特别是斜视患儿。麻醉前访视时要及时与家长沟通，做好解释工作，说明术前准备工作的重要性。手术当天麻醉开始前要再次确认麻醉准备工作是否完善，以尽量避免麻醉手术风险。

与患儿家长签署麻醉同意书时语言要朴实、平和、口语化，对于一些专业术语要尽量用易懂的词汇来解释。例如返流、误吸可以说胃里面的东西吐上来以后又呛到了气管，这样就好懂了。对于风险一定要跟家长讲明，引起家长重视，同时又要告诉家长这些风险是潜在的但其发生率还是比较低的，一般来说还是比较安全的。因患儿状况不好需暂停手术的，要及时将利害关系与家长讲明，例如上呼吸道感染，要告诉家长此时患儿气道反应性高，呼吸道分泌物增多，易导致呼吸道梗阻，增加了麻醉的风险，从小儿的安全考虑，如果不是很急的手术可以等到痊愈后再手术，这对增加安全性，降低麻醉风险是必要的。

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