1例肺隐球菌病多次误诊并术后2年回顾性分析

【关键词】 肺结核； 肺癌； 肺隐球菌病； 误诊

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.078

1 病例介绍

患者，男，30岁，医务工作者。因“咳嗽，咳痰1月，痰中带血1次”于2010年11月26日入院。既往体健，吸烟史4年，10支/d。体格检查均无异常。CR胸片未发现特殊，肺部CT：左上肺尖后段两处斑点状模糊灶，最大直径约0.5 cm，大气管通畅，心血管影正常，无胸水征（图1）。入院前后给予阿莫西林+左氧氟沙星抗炎治疗1周后，复查CT无改变。痰涂片找抗酸杆菌3次阴性；肺功能及电子支气管镜检查均未见明显异常。左上叶开口处刷检行液基涂片找结核杆菌+结核杆菌培养，结果回报均阴性。其他检查如血常规、血沉、肝肾功能、CRP、输血前常规检查均正常。因有结核患者接触史，于11月28日开始HRZA四联抗结核治疗。治疗期间患者按时服药，咳嗽、咳痰症状改善，一直未见痰血，复查CT无特殊改变后出院。出院后患者每个月复查CT提示病灶逐渐增大，有相互融合倾向，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，无胸水征（图2）。为进一步明确诊断，于2011年4月11日在湖南省肿瘤医院行PET-CT检查，诊断意见：左上肺前段、主动脉弓旁左侧软组织密度结节影，PET于相应部位见结节状异常放射性浓聚影，考虑左上肺癌可能性大（图3、图4）。建议复查。拟诊：左上肺肺癌。收入湖南省肿瘤医院胸外科住院治疗，经完善相关检查未见特异性异常，于4月18日拟行：全麻下左上肺肺叶切除术及肺癌根治术。术中见病灶局限，包膜完整光滑，给予剥离后行快速冰冻切片提示炎性肉芽肿，终止手术。术后病理诊断意见：（左上肺肿块）肉芽肿性炎伴小片坏死，区域多核巨细胞及肺泡腔内可见多个圆形透明圈，倾向肺隐球菌病。于5月10日在湘雅医院复查时检查G试验：145.04 pg/mL（参考值0～60 pg/mL），GM试验：53.17 ng/mL（参考值0～12.5 ng/mL）。得出病检结果后开始服用氟康唑200 mg/d，治疗3个月后停药，术后咳嗽症状改善，恢复良好。于2013年3月27日在艾迪康检测中心查G试验：11.22 pg/mL（

图3 PET-CT核素显影图

图4 PET-CT图

注：左上肺前段、主动脉弓旁左侧软组织密度结节影，PET于相应部位见结节状异常放射性浓聚影（图3、图4）

图6 术后10个月肺部CT图

图7 术后18个月肺部CT图

图8 后24个月肺部CT图术

2 讨论

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性的肺部真菌病。新型隐球菌的不同变种，感染不同免疫力的宿主，格特变种和上海变种致病力强，通常引发免疫力正常人的隐球菌病。该菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位，初吸入的孢子沉积于肺部并没有荚膜，侵入宿主24 h后孢子获得荚膜，从而获得致病力，所以病变多仅局限于肺部，仅引起轻度炎症反应，很少出现临床症状，常有自愈倾向；但也可以在肺组织内形成局限性或广泛性肉芽肿改变，导致长期的感染。若因过度劳累或有免疫缺陷的慢性病患者，吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，且多侵入中枢神经系统。对无症状者，尸检发现多为结节改变，沿支气管周围分布，大小不等，直径1～8 cm，可为单个或多个，也可在胸膜下形成小结节。所以在临床上有1/3～1/2的肺部病变者表现为肺部结节影，而无任何症状，常是肺部X线检查中被发现，有些患者可有轻度咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、胸痛、低热、乏力及体重下降等[1]，常易误诊为肺结核或肺癌。本病例患者为医务工作者，因工作原因经常接触肺结核及耐多药结核病的患者及家属，初期在无痰涂片及培养结果单凭影像学及接触史误诊为肺结核；经抗结核治疗无效后，又因检查患者免疫功能正常，有吸烟史，特别是PET-CT的提示，容易误诊为肺癌；再加上病灶位置特殊，位于左上肺前段、主动脉弓旁，普通胸部平片不能发现，也不易做经皮肺穿刺活检，所以早期确诊难度大，必须依靠术后病理确诊。所以该病临床表现轻，缺乏特异性，痰菌阳性率低，影像学上X线与CT影像表现多种多样，无特异性，可见有弥漫性炎性浸润、支气管周围浸润或类似粟粒结核阴影，肺门及纵隔很少被侵犯。如形成肉芽肿，往往有分叶、毛刺及空洞，常误诊为肺癌或结核[2]。汪涛等[3]报道的11例新型隐球菌病无一例依据影像学做出正确诊断。近年来，PC发病率呈逐年上升[4]，但值得重视的是，有文献报道约50%的患者为免疫功能正常的宿主[5]，且青壮年男性多见[6]。国内卢韶华等[4]报道52例病例中39例一般情况较好，HIV-Ab阴性，说明免疫功能正常的普通人亦可发病，临床上特别是基层医院对该病多误诊为肺癌、肺非特异性炎症或肺结核，所以对于广大亚健康人群感染该病还需要提高警惕，特别是针对常见病治疗后效果不好的更应该考虑该病，应反复多次痰菌检查，必要时纤维支气管镜、胸腔镜或者经皮肺穿刺活检，辅助乳胶凝集试验、G试验、GM试验等真菌相关免疫学试验提高早期诊断率，减少误诊。

参考文献

[1]赵蓓蕾，施毅，桑红，等.现代肺部真菌病学[M].北京：人民军医出版社，2004：135-136，138.

[2]徐作军.肺隐球菌感染的诊断和治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（5）：295-296.

[3]汪涛，孙玉鹗，于长海，等.原发性肺隐球菌病的外科治疗[J].中华外科杂志，2005，43（22）：1447-1449.

[4]卢韶华，侯英勇，谭云山，等.原发性肺隐球菌病52例临床及影像学表现和病理特征[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：430-433.

[5] Yang C J，Hwang JJ ，Wang T H，et al.Clinical and radiographic presentions of pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients[J].Scand J Infect Dis，2006，38（9）：788-793.

[6]潘文，徐振锋，许健恩，等.肺隐球菌病的CT表现及误诊原因分析[J].罕少疾病杂志，2012，19（5）：37-38.

（收稿日期；2013-06-20） （本文编辑：蔡元元）