时间：2024-01-04 17:19:00
两者并不是独立存在的，心衰可以触发房颤，房颤可以加剧心衰，两者互为因果，影响远期疗效。多项研究证明，房颤是心衰死亡和发病的独立预测因素。那么，心衰合并房颤该怎么办呢？
一般治疗
合并房颤的慢性心衰与其他心衰一样，需注意以下几点：
（1）要去除诱发心衰加重的因素，比如各种感染、钠盐摄入过多、输液过多或过快、肾功能损害等。
（2）监测体重。如果3天内体重突然增加2公斤以上，即使尚未出现双下肢水肿，也要考虑患者体内已有钠、水潴留，这时候需要调整利尿剂用量。
（3）调整生活方式，限制钠盐及水的摄入，特别是在心衰急性发作并伴有较明显水肿时，每天钠摄入要低于2克，液体量控制在每天1.5～2.0升。提倡低脂饮食，戒烟，控制体重。在不引起症状的情况下，适度锻炼。
药物治疗：“金三角”方案
合并房颤的慢性心衰，同样需要强调“金三角”的基本治疗方案，即血管紧张素转换酶抑制剂（普利类，如不能耐受，可换用沙坦类）+β受体阻滞剂（如倍他乐克）+醛固酮拮抗剂（如利尿药螺内酯）。基本治疗方案中的药物，患者一般要坚持服用。这就需要患者在日常的门诊随访过程中，充分与医生交流，让医生能够全面、正确地对患者作出用药安全性及有效性的评估，对患者进行更有针对性的用药指导。
在上述基本治疗方案基础上，如存在水钠潴留情况，应合理使用利尿剂;合并气促、呼吸困难，同时需要使用洋地黄制剂;而在终末期心衰患者中，长期服用地高辛对于缓解症状有显著疗效，特别是合并有快速心室率的房颤患者，不仅对控制心衰症状有效，而且对减慢心室率有很好的帮助，但要注意避免洋地黄过量引起的不良反应。
另外，一些中成药及能量代谢药物也有一定的效果。
特别之处：加用抗凝剂
合并房颤的慢性心衰，在药物治疗上与其他心衰存在的一个重要的差异。因为此类患者容易在左心房内形成血栓，血栓脱落后出现脑梗塞、四肢动脉血栓、胃肠道动脉血栓等严重疾病，所以必须使用抗凝剂。
目前最常使用的药是华法林。不过使用中需注意避免以下误区：1.剂量不达标。华法林在国际标准化比值（INR）2.0～3.0时能够有效防止血栓事件发生，同时出血风险较低。在调整药物，使INR达到目标后，就需要坚持服用，并保持良好的饮食习惯，每个月均需要抽血检测INR。2.使用阿司匹林、氯吡格雷代替华法林。这两类药虽也有抗凝作用，但多项研究证明，对心衰合并房颤患者，上述两种药物不能代替华法林抗凝。
目前，有多种新型口服抗凝剂面世，比如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。它们与华法林相比存在出血风险低、固定剂量、不需常规监测、与食物和药物相互作用少等优势，但费用昂贵，患者可根据自身经济状况合理使用。
非药物手段也重要
一般治疗、药物治疗之外，非药物治疗也重要。
合并房颤的慢性心衰患者，如果在优化药物治疗后心功能无明显改善，根据患者自身的情况可以选择两种非药物治疗的方法：（1）如果患者年龄不大，心脏无显著增大，心功能Ⅱ-Ⅲ级，心电图QRS120ms，心衰发生在前、房颤发生在后，且预期生存超过1年的患者，可考虑心脏再同步化治疗（即通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步）。
房颤的起因与危害
［问］我是男性，67岁，退休干部，平时血压有些高（150/100毫米汞柱左右），1年前因一阵阵心慌，被查出房颤。请问这病是怎么引起的？有什么害处？
南京 武×
［答］心房颤动简称房颤，是心房每分钟发生350~600次不规则的冲动，替代了心房有规律的收缩。病因很多，有时难以确定，常见的有高血压、冠心病、风心病、肺心病、甲亢、心肌病等，有时找不到原因，就称孤立性房颤。您的房颤发生的原因为高血压，因为病程为1年，所以是慢性房颤。正常心跳冲动发自于右心房的窦房结，每分钟60~100次，规律发生，冲动传到左右两个心房，引起心房收缩，冲动往下传到心房、心室之间叫房室结的地方，再往下传到左右两个心室，引起心室规律性收缩，这就是正常的一个心动周期。假如心房的另一处地方有个异位兴奋灶，发生的冲动频率高，不规则，反复或长期地发生，这就是房颤。房颤时心房跳动太快，心室不能响应全部由心房传来的频繁冲动，所以，心室率（表现为心率，就是测到的心跳每分钟次数）较心房率为慢，多为每分钟120~180次，少数为每分钟100次，而且收缩快慢及强弱均不相等。心房跳动太快，致使许多心跳是无效的，结果由心房进入心室的血液就少，由心室流入大、小循环的血液也少，流得也慢，于是产生全身缺氧表现，心脏本身也缺氧，动力下降，导致心力衰竭，血液在心脏内流动缓慢，给血栓形成带来良好条件，血栓在血管内流到各处，也堵在各处，最常见的是血栓堵住脑血管，造成脑梗死。
房颤怎样治疗
［问］请问房颤怎样治疗？
南京 武×
［答］对于慢性房颤，理想的治疗方法是恢复窦性心律，就是由窦房结控制发生的正常心律，因为这样可以消除症状，减少血栓并发症，使快速的心率慢下来，也不会由于心脏缺氧导致心脏扩张变形，造成心力衰竭，但是理想的治疗目标往往不易达到。目前在治疗上采取两种措施：
1.药物治疗，无论是用药物或心脏电复律，都容易将不规则又快速的房颤恢复为窦性心律。问题是窦性心律不能巩固，房颤容易复发。经过大量病人的实验，如果不管心房的跳动有多快，只要将心室率控制到正常水平，也一样能达到窦性心律时的生活标准，采用的药物有β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等）及地高辛等。这种方法的缺点是，不能预防血栓形成。另外，在控制心室率治疗时，抗心律失常药需长期应用，并坚持严格的抗凝措施，防止血栓形成。在我国，抗凝治疗并不容乐观，用药多为阿司匹林，用量都偏小，用阿司匹林对房颤患者预防脑卒中，用量为每天200~300毫克为合适，这个剂量病人不易坚持。疗效较好的是使用抗凝剂华法林，其用药的特点是，用少了没用，用多了又引起出血。因此，要时时测定凝血酶原国际化标准比值，根据化验结果，随时调整剂量，不要说病人不易坚持，就是医生也不大习惯。这样看来，用药物治疗房颤距离要求还差很远。
2.非药物治疗，当前用得最多的是射频消融术，就是用射频电流将右心房的异位兴奋性消融下去，房颤的来源消除后，房颤自然治愈，一次治疗即可治愈者占90%多一点，因为操作只是从血管插入一根管子，创伤小，如有必要还可以做第二次、第三次，对药物治疗无效或病人不能耐受者可以采用。但因进口设备贵，技术条件高，操作复杂，费用高，目前做的病例较少。有的医院条件好，做得多，射频消融术可作为治疗房颤的第一选择。
另外，COX迷宫术疗效也好，治愈率可达99%，但需较长时间的体外循环，创伤也大，做得较少。
肾积水及治疗办法
［问］我是男性，57岁，日前查体，B超下发现左肾肾积水，没有任何症状。请问这病是怎么得的？有什么危险？怎样治疗？
天津 高××
［答］尿液从肾脏排出途中遇到梗阻，造成肾内压力升高、肾盂扩张、肾实质受压，就是肾积水。肾积水的原因有：先天性输尿管狭窄，输尿管受异位血管，或纤维素索条的压迫，造成输尿管流通不畅，肿瘤、炎症（尤其是结核性炎症）造成输尿管扭曲的也会造成肾积水。结石也是常见的输尿管堵塞原因。积水严重会压迫肾实质，使肾实质萎缩，肾功能受损，如果两侧肾实质受压，严重的可致肾功能衰竭。肾脏排尿不畅，容易继发泌尿系感染，常表现为原来的病加重，并有尿频、尿急、尿痛及发热等症状。肾盂积水太多会在局部出现“肿物”，并有恶心、呕吐、尿少等症状。如果是肿瘤，还会有肿瘤的其他症状。
本病属于泌尿外科的疾病，服药无用。泌尿外科会为您检查肾内梗阻的部位，引起肾积水的原因，肾功能是否正常，有无合并泌尿系统感染，再结合年龄及心、肺功能情况，为您做出全面的治疗措施。
慢性心力衰竭
［问］我是男性，63岁，患高血压10多年，患慢性心衰2年，每次活动稍多，就心慌、气短、无力，经过治疗但仍控制得不好，血压大多在130~150/70~100毫米汞柱之间，目前正服用地高辛、双氢克尿塞及卡托普利治疗。请问还该如何治？
内蒙 姜××
［答］心力衰竭是个严重疾病，病人必须见医生，当面给予调整治疗措施才最安全。但您是老病人，从症状到用药都说明您患的是慢性心衰及高血压。因此，在不见面的情况下，提供些建议供您参考。
关键词 老年；房颤；抗凝治疗；健康管理
中图分类号：R197 文献标识码：B 文章编号：1006-7256（2011)15-0080-02
健康管理是运用管理科学的理论和方法，通过有目的、有计划、有组织的管理手段，调动全社会各个组织和每个成员的积极性，对群体和个体健康进行有效的干预，达到维护、巩固、促进群体和个体健康的目的。2010年1月～2011年2月，我们将健康管理运用到30例老年房颤患者抗凝治疗的管理中，以简化患者就诊流程、提高患者随访率、增加口服抗凝剂华法林使用安全性及抗凝治疗达标，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择同期在我院门诊及住院部就诊的老年房颤患者60例，男41例，女19例；年龄60～78岁，平均64.5岁。纳入标准：年龄≥60岁；明确诊断为房颤（包括阵发性、持续性或永久性房颤）；有高血压、心力衰竭等房颤危险因素，自愿接受本实验所规定的各项条款及华法林检测方法，无服药禁忌（过敏、肝病、酒精成瘾等），具有口服华法林抗凝指征的正在或未开始抗凝的患者。随机分为实验组和对照组各30例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法 两组患者华法林（上海信谊九福药业有限公司，批号:国药准字H31022123）的起始剂量均为2.5～3.0 mg/d（口服），起效时间2～4 d，5～7 d达治疗高峰；在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1～2周。稳定后，每月复查1次。对照组采用传统就诊方式，实验组采取健康管理模式干预，具体如下：①加强信息化沟通：a.电话随访：每周1次电话询问患者症状、生命体征、用药及不良反应情况，并进行合理用药指导。b.短信随访：INR监测提醒业务，如患者无响应，改为电话提醒。c.互联网支持：开通专门网上房颤管理系统，患者可在工作时间与医务人员网上直接交流，了解病情注意事项。②建立房颤护理门诊：专门服务于房颤患者的门诊，除常规随访患者症状、生命体征等基本情况外；为患者提供便捷的抽血服务，必要时上门服务。③建立互动宣教模式：旨在将健康管理扩大至患者的日常生活、饮食调护、安全保护及情感支持等范畴，主要通过资料宣传、讲座培训、家属互动等形式。④完善体检项目：包括生命体征、血脂、血糖、HbA1c、肝功能、肾功能、尿蛋白、心脏彩超、胸片、消化系统B超、心电图、甲状腺功能等。⑤完善随访项目：a.临床症状：包括房颤的症状，如心悸、呼吸困难、头晕、乏力、胸痛、黑等，以及其他伴随疾病的特异性症状，如皮疹、血尿等出血倾向等。b.生活方式：包括饮食、情绪、睡眠、大小便、吸烟、饮酒、工作方式和状态及生活满意度等。c.饮食调护：尤其是对影响华法林的食物日常食用情况调查及宣教。d.健康问卷调查：采用目前国际上最常用的生命质量标准化测量工具之一的健康状况调查问卷（SF-36）进行健康调查。SF-36最后题值计算原始分数，用标准公式计算转换分数，所得分数均为百分制。分值越低，健康状况越差。⑥建立控制目标：a.INR：有任何一种高危因素和≥2种中度危险因素的房颤患者的抗凝目标：INR为2.0～3.0；置换金属瓣膜房颤患者的抗凝目标：INR为2.5～3.5。b.心室率控制：静息时室率范围是60～80次/min，中等程度运动量心率维持在90～115次/min。c.血压控制：按照患者所患伴随疾病情况的不同，降压标准不同，由于本实验对象为老年患者，因此，血压控制在收缩压140～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒张压＜90 mm Hg但不低于65～70 mm Hg，如患者有糖尿病或慢性肾病血压目标值＜130/80 mm Hg。d.血糖控制：静脉血浆葡萄糖控制在（空腹）4.4～6.1 mmol/L、（非空腹）4.4～8.0 mmol/L，但若患者合并有急性心肌梗死或脑卒中可适当放宽标准为6.7～11.1 mmol/L。连续随访6个月，采用SF-36每3个月调查1次患者的健康状况；每半年1次例行体检；每月1次INR检测（稳定情况下），期间若出现INR不稳定，医生指导调整药物及监测频率。
1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS11.0进行统计分析，计数资料χ2检验；计量资料以x[TX-*4]±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组SF-36评分比较 见表1。
3 讨论
我国正面临着人口快速老龄化的严峻挑战，而老年患者是目前医疗卫生资源的主要消耗者，因此，如何“防病于未然”已是当前医疗卫生的一个核心研究热点。心房纤颤是老年人常见的一种心律失常,其危害性主要来自于心房血栓形成后血管栓塞的后果，目前无论国内还是国外，房颤的抗凝治疗一直受到很大关注。但由于目前能成熟应用的口服抗凝药物只有华法林，而监测相对繁琐是其特点，也限制很大一批患者的应用，因此在国内出现了所谓的抗凝“四低”的现状。早在上个世纪末国外就有大量临床实验在探讨新的口服抗凝药物的管理办法，主要集中在从传统门诊模式向家庭诊疗模式再向自我检测及自我管理［1］模式的转变。其中自我检测仅是自行在家中测量凝血功能，医生帮助调整剂量，而自我管理除了自行检测凝血功能外，尚需自己调整剂量。早期研究表明，自我管理及家庭诊疗模式患者口服抗凝药物的临床结果好于传统门诊模式［2~4］。
2006年，Chan等［4］在香港将口服华法林抗凝患者分为药师管理组及医师管理组，研究发现，前者能更有效而廉价地达到抗凝标准。Menandez-JandulaB等［5］研究表明，与传统门诊模式相比，口服抗凝药物自我管理模式在治疗达标率方面没有显著差异，而不良反应发生率如出血等明显减少。但是无论是“自我检测”还是“自我管理”都需要家庭配备专门的凝血功能检测仪，对目前的中国国情来说尚无法普及，故限制了这些模式在中国的研究发展。到目前为止国内尚没有关于口服华法林抗凝管理方面的报道。我国房颤的发病率与国外相似，但由于我国人口基数大，房颤患者的绝对数量也很大，尤其在老年人这一医疗卫生资源的主要消耗人群中，故研究适合中国国情的抗凝治疗管理模式显得至关迫切及重要。
我们的研究正是在此背景下展开，从临床统计来看，虽然两组患者治疗方案相同，但实验组SF-36 量表评分和相关并发症等指标均优于对照组（P＜0.05），显示更好的临床效果，提示健康管理是可行的，可提高患者的身心舒适度和临床治疗效果，降低用药不良反应，从而提高患者的生活质量。当然，由于患者多为老年人，对手机短信、互联网应用能力有限，短信提醒方式常无回应，互联网方式难以全面展开，这是以后需要改进的部分。因此，健康管理成本低廉、简单易行，适合在广大基层医院应用和开展。
参考文献：
［1］ Sawicki PT.A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation :a randomized controlled trial .Working Group for the Study of Patient Self-Management of Oral Anticoagulation［J］.JAMA,1999,281(2):145-150.
［2］ Watzke HH, Forberg E, Svolba G,et al. A prospective controlled trial comparing weekly self-testing and self-dosing with the standard management of patients on stable oral anticoagulation［J］.Thromb Haemost,2000,83(5):661-665.
［3］ Sunderji R,Gin K,Shalansky K,et al.A randomized trial of patient self-managed versus physician-managed oral anticoagulation［J］.Can J Cardiol,2004,20(11):1117-1123.
［4］ Chan FW,Wong RS,Chan TY,et al.Management of Chinese patients on warfarin therapy in two models of anticoagulation service-a prospective randomized trial［J］.Br J Clin Pharmacol,2006,62(5):601-609.
［5］ Menandez-Jandula B,Souto JC,Oliver A,et paring self-management of oral anticoagulant therapy with clinic management a randomized trial［J］.Ann Intern Med,2005,142(1):1-10.
据记者了解，方丕华教授在心电学领域有着极为深厚的造诣，因此，本刊记者就该领域的诸多热点话题，对他做了深入采访。
为“提高”不舍昼夜
据记者了解，在这次最高规格的研讨会上，大会特邀了方丕华、方全、郭继鸿、黄从新、刘仁光、卢喜烈、马长生、王方正、杨虎、杨钧国、杨延宗、杨跃进、张海澄、张澍、周金台等国内心血管领域的专家学者莅会，就基础心电图、起搏心电图、急重症心电图、无创心电学技术新进展、心脏性猝死、晕厥、心律失常相关进展和最新国际指南解读等50余个专题，展开了全方位的探讨和交流，并向与会代表讲授各自在临床实践及学科研究方面的新成就和临床诊疗方面的丰富经验。
谈及这次研讨会召开的背景，方丕华教授回顾说：“实际上，自2006年开始，中华医学会心电生理和起搏分会与我们中国医学科学院阜外心血管病医院，就已成功举办了七届‘全国心律失常与心电学新进展研讨会’。历届研讨会的成功召开，都让广大普通内科医师、全科医生、心内科医师及心电图工作者，逐步了解了心律失常与心电学的新进展，并通过参加这个研讨会，提高了心律失常与心电学方面的专业知识和临床诊疗水平；所以，过往的每一届研讨会，都获得了来自全国的广大学员和专家代表的普遍好评和高度赞赏……”
方丕华教授继续说：“在上几届研讨会取得丰硕成果的基础上，我们再次举办了2013年度国家继续教育项目——第八届‘全国心律失常与心电学新进展研讨会’，并又一次迎来了全国各级临床医师和广大的心电图工作者踊跃参加。”
而作为本次研讨会执行主席之一的方丕华教授，在繁忙的会务工作之余，不仅主持了多场专题学术研讨，还做了多场专题学术报告。方丕华教授的辛劳与忙碌，我们从他的会议日程表上即可窥见一斑——
6月9日，方丕华教授在本次研讨会分设的“心律失常进展”论坛上，不但主持了本论坛，还相继做了《疑难心电图荟萃与专家点评》《冷冻消融治疗难治性心律失常的临床应用》《心律失常最新研究进展》等的专题发言及学术报告；
同日，他主持了本次研讨会分设的“基础心电图”论坛，并在该论坛上做了题为《心向量和心电图产生原理》的专题学术报告；
同日，他在本次研讨会同期举行的“第二届心电图读图争锋赛”上出任主席，主持了“基础心电图”争锋大赛，并做现场点评发言。
6月10日，他继续出任“第二届心电图读图争锋赛”主席，并主持“心电图读图争锋大赛”，同时做了现场点评发言；
同日，他在本次研讨会分设的“急重症心律失常与心电图”论坛上作题为《疑难心电图荟萃与专家点评》专题报告。
6月11日，方丕华教授继续主持本次研讨会分设的“基础心电图”论坛，并在该论坛上做题为《宽QRS波群心动过速的鉴别诊断》的专题学术报告……
从上述有关方丕华教授的满满的会议日程中即可看出，在为期3天的研讨会上，方丕华教授可以说是“不舍昼夜”，并倾其全部的激情和热忱，在为大会的组织工作全身心地付出的同时，还以其多年丰厚的学术积淀为基础，向与会代表传授着他在临床科研等方面所取得的宝贵经验。
谈及他如此不辞劳苦的原因和动机，方丕华教授感慨地说：“众所周知，心电检测对心律失常的临床诊治及其病理研究，具有重要的指导意义，然而，在我国从事医疗卫生工作的861万人员中，真正在一线从事心电图的医务工作者，只有将近10万人；即使在这区区不足10万的医务人员中，真正精通心电监测的医生所占在职医生总数的比例也非常低；而另一方面我们面临的问题是，随着现代诊疗技术日新月异的迅速发展，人们对日常应用最广泛、最基本的心电图技术的重视程度却有所下降，这是导致精通心电图的医生占在职医生总数的比例非常低的原因之一。”
谈到这里，方丕华医生话锋一转说：“从心电图对临床诊疗工作的重要性来说，心电图工作者、全科医生、内科医生、医学生，甚至心血管专科医生，都需要学习和提高心电图知识。因为心电图对许多疾病都有辅助诊断的作用，特别是对冠心病和心律失常的诊断作用更大，多数情况下，是确诊相关疾病的重要依据。这就是为什么我们要坚持举办‘全国心律失常与心电学新进展研讨会’和‘心电图读图争锋赛’的主要原因之一。我们期待通过每一次的研讨会和争锋大赛，能够全面促进心电学领域的新概念、新技术、新进展和新成果的推广应用和提高。这实际上就是我不遗余力地参与这类学术交流和研讨活动的最重要的宗旨和动机……”
为“规范”锲而不舍
采访前记者还了解到，在前不久的2012年4月26日至29日，由中华医学会心电生理和起搏分会主办的第七届全国心电学与心律失常新进展研讨会在北京召开，方丕华教授仍出任大会执行主席。据记者了解，第七届全国心电学与心律失常新进展研讨会专家阵容同样强大、研讨内容同样丰富，讲者的结构和课题设置的亮点十分独到和精彩。
谈及那次学术盛会，方丕华教授回顾说，那次大会邀请了近百名国内活跃在心电学和心律失常领域的专家学者进行专题发言和研讨。会议就“心电图基础与心律失常”、“起搏心电图”、“心电图学新技术”、“急重症心律失常与心电图”、“心电图学与心律失常相关指南解读 ”等方面，进行学术交流和经验分享；内容涉及心电图基础知识、心律失常诊断基础、起搏心电图的阅读和故障识别和处理、心源性猝死的诊断和预防、晕厥、遗传性心律失常的诊治、各种心律失常的导管消融、急性冠脉综合征、肺栓塞等急重症心电图的诊断、心肺功能运动试验等50余个专题，涵盖心电学和心律失常领域的各个方面，全面展示了近年来心电学和心律失常领域的新概念、新技术、新进展和新成果。
方丕华教授继续介绍说：“从刚刚我谈到的会议内容设置情况可以看出，‘心电图学与心律失常相关指南解读’是那次会议的主要研讨内容之一；同时，有关心电学和心律失常的国际指南的解读内容，也在那次研讨会上占了很大的比重，这是因为那些指南都是由国际上各种专业学会组织许多国际上著名的顶尖级专家，在总结了目前所有重要研究成果后提出的规范化文件，它们对指导基层临床诊治具有非常重要的意义。我们在那次会议上邀请专家结合我国国情，对那些重要的指南进行解读，对认识、应用和推广指南，使我国在这些医学领域的发展水平与国际接轨，让我国广大患者接受符合国际指南的规范化诊治方案，进而根据相关指南和专家共识，规范这一学术领域的各种‘乱象’，提高我国在相关领域的诊疗水平，有着非常重要的意义！”
在采访中，谈到“规范”问题，方丕华教授特别强调了在房颤治疗过程中必须规范化，无论是在抗凝治疗和抗心律失常中药物的使用，还是射频消融的应用，都必须遵循指南的重要观点。
方丕华教授特别指出：“大家都知道，房颤分药物治疗和介入治疗两大类方式。在临床上，药物治疗一般大家都比较熟悉。在2006年的ACC会议上推出了房颤的药物治疗指南，对房颤治疗有详细的规定，而且在中国房颤的治疗结合中国的国情与国际接轨方面，中国的心内科医生们做了很多工作，但介入治疗就另当别论了。介入治疗分为‘导管消融治疗’和‘外科微创手术治疗’两大类。外科微创手术治疗是在不开胸的情况下用微创的方法，经过胸壁小的切口进行微创治疗，也是消融手术，只是经过胸腔的途径，切一个小口进行治疗。目前，我们阜外医院和安贞医院及一些具备技术力量的大医院，都有相应的专家进行这方面的工作，但在基层医院，就亟需在这方面进行普及、提高和规范了。这也是我们目前需要努力工作的原因之一……”
为“学术”上下求索
从方丕华教授的从业经历中可以看出，他于1982年毕业于湖南医科大学医学系，毕业后一直从事内科医疗临床工作。自1992年起，方丕华教授即在中国协和医科大学专攻心血管内科和临床电生理，并先后获得硕士和博士学位。自1993年开始，方丕华教授先后对冷凝消融治疗心肌梗死后顽固性室性心动过速和激光消融治疗心律失常进行了深入研究，填补了国内在这一领域的空白。1998年10月至2001年9月的3年间，方丕华教授先后在意大利著名的Insubria大学和美国的Wake Forest 大学医疗中心从事博士后研究，主攻心律失常的标测和介入治疗。他在著名的意大利电生理学家Salerno教授和美国的Fitzgerald教授的指导下，对心电生理的各种标测技术Carto标测、非接触标测和超声标测技术进行了系统、深入的研究。2001年年底学成回国后，专门从事心脏起搏和心律失常的介入治疗。此外，方丕华教授还在国内率先应用先进的CARTO三维标测系统指导不适当窦性心动过速、反复单形性室速及房颤的射频消融，在国内率先开展冷冻消融的基础研究和冷冻导管消融室上速等，均达到了国际先进水平……
从上述资料即可看出，方丕华教授在心律失常和心电学领域建树颇丰。据记者了解，近些年来，方丕华教授尤其是在无创心电学方法对心脏性猝死进行危险性分层方面，做了大量的研究。当记者问及他在该领域所取得的新进展以及对于心电监测在疾病诊断中的应用等方面都做了哪些探索时，方丕华教授首先介绍说：“猝死，是指各种原因引发的急性症状出现后1小时内的死亡。猝死占总死亡的15%至20%，严重威胁着人类的生命安全。在导致心脏性猝死的疾病中，冠心病占 80%；而心脏性猝死的直接原因主要是心律失常，约占88%。其中室性心动过速占62%，尖端扭转性室速占13%，特发性室颤占8%，缓慢性心律失常占17%。心脏性猝死发生后，通过心肺复苏能够救治患者的时间非常短暂，总共约10分钟，每延误1分钟，抢救成功的希望就减少十分之一。目前，尽管学界在药物治疗方面取得了一定的效果，但公认救治心脏性猝死的唯一有效方法，是植入心脏转复除颤器……”
方丕华教授继续说：“实际上，心脏性猝死在相关疾病如心梗后心功能减退患者中发生率较高，但是，心梗后心功能正常或轻度减退者的基数则相对较大，因而发生于这类人群的心脏性猝死的数量反而大于前者。这就导致一般的心电学检测方法在预测心脏性猝死时的敏感性和特异性都不高。那么，如何从茫茫人海中找出具有潜在心脏性猝死危险的患者，并确定哪些患者需要积极的干预治疗和需要植入心脏转复除颤器呢？这是医学研究者一直探讨的问题。”
方丕华教授介绍说：“基于上述情况，近些年来，我们主要是联合应用无创心电学技术如心室晚电位、心率变异性、窦性心律震荡和T波电交替等观察其对心肌梗死后患者猝死的预测作用。经过大量研究我们发现：急性心肌梗死后1到4周内检测到异常时域T波电交替的患者，发生心脏性猝死的风险较高，若结合其发生的频率，可有助于进一步提高预测能力。我们这些研究中的部分相关的研究成果，已发表在了美国心电学杂志上。”
同时，方丕华教授长期从事导管射频消融治疗方面的研究，因此，在采访中，他还谈及了如何把握房颤射频消融治疗后服药物及抗凝治疗和抗心律失常药物治疗的相关问题。
方丕华教授认为：“对于射频消融后的抗凝治疗，我们的原则跟国际指南是一致的，要求房颤射频消融后无论有无房颤都应该抗凝至少两个月；如果患者条件允许的话，就坚持服用三个月；如果患者条件不允许、或者比较差的情况下，就至少服两个月；如果患者房颤发作了，就需要长期坚持服用。而对于射频消融后的抗心律失常的治疗，在手术过程中，如果发现患者的心房肺静脉的触发点非常明确，发现患者某个肺静脉里面有早搏频发的诱发房颤，可在我们消融过程中早搏消失了、房颤终止了，对于这类触发机制比较明确的病人，我们消融以后抗凝的药物还需要服用，但先不服抗心律失常的药物；如果在手术过程中没有发现明显的触发灶，就进行常规环肺静脉隔离的手术，然后给病人常规服抗心律失常的药物三个月。”
谈到导管消融手术治疗问题，方丕华教授介绍说：“我们阜外医院从2000年前后就开始进行房颤的射频消融，到现在为止已经做了数千例的手术了。而根据病人的房颤类型，射频消融的效果也不一样，现在效果最好的是阵发性房颤，成功率能达到90%左右。没有明显的器质性心脏病的阵发性房颤，我们主要是在carto的指导下进行环肺静脉的隔离。这种方法对阵发性房颤的效果是非常好的，但术后还是有复发的，有一部分患者需要做第二次手术，80%到90%的病人一次就做好了，很少部分病人需要做第二次手术。现在做第二次手术的很多病人是早期时候的手术病人，那个时候房颤手术技术还不像现在这样成熟，隔离的时候包括使用的功率、温度都没有现在控制的这样好。当时很担心出现并发症，相对现在要谨慎、保守一些，但现在我们经过多年的探索，已经了解了它的安全性，这样治疗的一次成功率就大幅度提高了……”
方丕华教授还介绍说：“我在担任检测中心主任期间，还兼任着我院心律失常22B病房主任，主要从事心律失常疾病的诊断、治疗和研究工作。我们科室技术力量雄厚，治疗水平精湛，充分发挥了阜外医院的技术特色及技术优势，整个团队贯彻‘以病人为中心’的指导思想，以严谨负责的工作作风、热情谦和的工作态度，形成了临床综合实力及科研水平都很高的团队。目前，我们已开展最前沿的心律失常介入诊疗手术，包括导管射频消融术、冷冻消融、心脏起搏器、三腔起搏器和埋藏式自动心脏复律除颤器植入术及感染起搏电极导管拔除术等。目前，我们以介入性心血管病治疗为重点，使医疗、教学、科研各方面得以全面发展；承担了北京市、国家、部委等多项研究项目，还承担了全国进修医师、硕士生及博士生的教学和培养工作……”
采访快要结束时，方丕华教授感慨地说：“现代科学技术的飞速发展体现在心律失常和心电学领域的特点就是，新设备、新技术、新方法不断涌现，因此，无论是我本人也好，还是我们的科室也好，在学术研究及学科建设方面，都必须紧跟时代潮流，上下求索，与时俱进，以期为广大患者提供更优质的医疗服务……”
专家简介
对急性心肌梗死患者而言，时间就是心肌，时间就是生命。复旦大学附属中山医院心内科设立了华东地区第一条急性心肌梗死抢救“绿色通道”，全年365天、一天24小时全天候向急性心肌梗死患者敞开。心肌梗死患者一旦得到确诊，便会立即被送至心导管室。多名医护人员同时到位，立即施行紧急抢救。
复旦大学附属中山医院心内科是国家重点学科、上海市医学领先专业重点学科、上海市心血管临床医学中心所在地，拥有包括中国工程院陈灏珠院士、中国科学院葛均波院士等国内外知名专家，技术力量雄厚，仪器设备先进，在心血管病，尤其是疑难心血管病的诊疗方面具有丰富经验。
特色专病门诊：
冠心病介入治疗门诊：冠心病、心绞痛及心肌梗死后随访，介入治疗后随访和治疗指导。
起搏器门诊：心脏传导系统疾病的起搏器治疗、咨询、指导和随访。
心房颤动门诊：心房颤动治疗决策、指导和随访。
心肌炎、心肌病门诊：病毒性心肌炎、扩张性心肌病的诊断、治疗和随访。
高脂血症与动脉粥样硬化门诊：血脂异常和动脉硬化的早期检出、治疗指导和监测。
慢性心力衰竭门诊：慢性心力衰竭的诊断、个性化治疗和随访。
难治性高血压门诊：各种难治性、顽固性高血压的诊治和随访。
先心病介入门诊：先天性心脏病的内科介入治疗，咨询和随访。
生命网随访门诊：为存在心血管危险因素者制定规范的个性化治疗方案，提供健康教育和医疗咨询。
诊疗特色：
冠心病、心律失常、心力衰竭、先天性心脏病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病的药物和介入治疗。
专家介绍
葛均波
中国科学院院士，复旦大学附属中山医院心内科主任、心导管室主任，上海市心血管病研究所所长，上海医学会心血管病学会主任委员，教授，博士生导师，中华医学会心血管病分会副主任委员
医疗专长：疑难心血管疾病的诊断和介入治疗。
高级专家门诊：特约
钱菊英
复旦大学附属中山医院心内科副主任、心导管室副主任，上海医学会心血管病学会委员兼秘书，教授，博士生导师。
医疗专长：冠心病的介入治疗，疑难心血管疾病诊治。
高级专家门诊：周一上午、周四上午
周京敏
复旦大学附属中山医院心内科副主任，上海市心血管病学会委员、心力衰竭学组副组长，教授，博士生导师
医疗专长：心力衰竭、心律失常等心血管疾病的诊断和治疗。
高级专家门诊：周三上午、周四全天
朱文青
复旦大学附属中山医院心内科主任医师，中华医学会起搏与电生理分会房颤治疗工作组成员
医疗专长：心律失常的介入治疗，高血压等心血管疾病的诊断和治疗。
高级专家门诊：周二上午、周四上午
周达新
复旦大学附属中山医院心内科主任医师，上海市心血管病研究所先天性心脏病介入、肺动脉高压治疗负责人
医疗专长：先天性心脏病的介入治疗，肺动脉高压治疗。
高级专家门诊：周一全天、周四上午
宿燕岗
复旦大学附属中山医院心内科主任医师，中华医学会心电生理和起搏分会起搏专业委员会委员
医疗专长：心脏起搏治疗，以及冠心病、高血压等心血管疾病的诊断和治疗。
专家门诊：周一、二上午
问：我父亲这段时间老觉得胸口不舒服，晚上睡觉也不踏实，总是被憋醒，这种情况需要就医吗？
葛均波：你父亲应尽早去医院接受系统、全面的检查。医生会结合病史、体格检查，以及心电图、心彩超等辅助检查，确定你父亲有没有患心脏病。如果确诊为心力衰竭，我们会根据具体的病因和心力衰竭的程度制定相应的治疗方案，给予合理的药物和其它手段干预。如果确诊为心律失常，我们会根据心律失常的类型给予药物或介入治疗。如果考虑为冠心病，我们会根据冠状动脉病变的严重程度，决定具体治疗方案，如口服药物、冠脉造影检查和介入治疗。
问：我患冠心病多年，一直都在吃药。最近，我的心脏病好像严重了不少，发作起来胸口很疼，疼得直冒汗，要过好久才能缓过来，有什么好办法可以治疗吗？
葛均波：你最近心绞痛加重，预示冠心病恶化，建议你尽早去医院就诊，行冠脉造影检查，若存在冠状动脉明显狭窄，还需及时接受介入治疗，以免发生心肌梗死。介入治疗是一种微创心导管技术，医生通过穿刺大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，将支架放入病变的冠状动脉内，以达到解除冠状动脉狭窄的目的。介入治疗的创伤小，恢复快，不必过分担心。
问：我有严重的冠心病，很多医生都建议我做冠脉造影检查和介入治疗，听说中山医院在治疗疑难冠心病方面很有经验，是这样吗？
钱菊英：中山医院心内科是国内著名的心血管病介入诊疗中心，在国际上也有一定影响力。早在1973年，陈灏珠院士在国内率先开展冠状动脉造影检查。近年来，在葛均波院士的带领下，我科冠心病介入治疗的数量和质量在国内均处于领先地位，尤其在高难度介入手术方面，积累了丰富经验。像慢性完全闭塞病变的介入治疗、冠状动脉斑块的旋磨介入技术、带膜支架植入术治疗斑块破裂等，许多过去不能治疗的顽症已能获得良好的疗效，减轻了患者的痛苦，也得到了国内外同行的认可。
问：我只有30多岁，可最近总觉得胸闷，体力大不如前，拍胸片提示心脏扩大，这是怎么回事？
周京敏：虽然老年人患心脏病的可能性较年轻人大，但许多年轻人也会因为各种原因诱发心脏疾病，轻则影响工作和生活，重则导致死亡。心肌炎、心肌病、先天性心脏病等，都有可能导致心脏变大、心功能下降。你应去医院接受进一步检查，如心脏超声等，明确导致心脏扩大的原因，并接受针对性治疗。
问：我父亲几年前被查出患有房颤，吃了很多种药，但效果都不是特别好。听说现在可以做手术治疗房颤，是这样吗？
朱文青：房颤的患病率与冠心病、高血压、心力衰竭同步增长，与很多心脏病都息息相关。治疗房颤，首先必须控制原发疾病，如降压、治疗冠心病等。恢复窦性心律是房颤的理想治疗目标，若不能恢复正常窦性心律，则需要控制快速心室率，并预防血栓形成和脑栓塞。
近年来，介入技术也被广泛用于房颤的治疗中。经导管射频消融治疗房颤的创伤小，效果好。我科在心脏电生理和射频消融治疗快速性心律失常方面具有丰富经验，成功率与国际先进水平相当。不过，并非所有房颤患者都适合做介入治疗。你父亲可以先来我院看一次门诊，完善心超、心电图等检查，医生会根据你父亲的具体情况制定最合适的治疗方案。
问：我今年21岁，患有房间隔缺损，小时候家庭经济条件不好，一直没能做手术。不知现在有没有痛苦小一点的治疗方法？
周达新：先天性心脏病的传统疗法是开胸手术，创伤大、恢复慢，还会留下难看的瘢痕。我科开展先天性心脏病的微创手术，如经导管封堵治疗房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等，创伤小、恢复快。治疗时，医生通过穿刺血管（一般采用大腿根部血管），将大小合适的封堵器送至病变部位，封堵缺损或未闭合的动脉导管。
问：我妈妈这两年总是觉得头晕、没力气，还晕倒过好几次，有时她自己搭搭脉搏，好像特别慢，不知有什么办法可以治疗？
1960年，心理学中出现“行为学派”。此学派中的学者曾提出，情绪释放有治疗功效，它以反制约的观念来说明在治疗过程中，“宣泄”很有积极作用。他们认为“宣泄能使得受到压抑的情绪，在一种符合社会规范的治疗中获得释放，使人得以重新检验、整合创伤”。但是，心理学家对宣泄的研究，以往大都是针对攻击性的态度的改变。其实，有些宣泄方式不具有降低敌意的效果，反而促进了敌意的行为，比如观看暴力影视节目、玩攻击性质的游戏。这些宣泄行为往往会强化原有的愤怒或攻击，像是“火上浇油”。社会生活中常有为一时气愤便打骂甚至斗殴，这不是情绪宣泄，而是带有攻击性的情绪释放，是无法管理个人情绪的表现。由此，心理学家又引出“情绪管理”的概念。
“情绪管理”就是人能善于掌握自我，调控个人情绪，对日常生活中发生的矛盾和冲突事件所引起的反应，能够适可而止地排解，以乐观的态度、幽默的情趣及时地舒缓紧张的心理状态。情绪来了，事先不知道它的本性，没有保持警觉，有人因此愤怒、压抑，如不懂得适时宣泄、疏导，轻则心境沮丧，败坏情志；重则消极绝望，趋向崩溃。唯有科学地认知自我情绪，识别自我情绪的类型，并通过情绪管理，疏导成一种旺盛的生活激情，走向积极、自信、从容的心态。
如何度量人的情绪调控能力。1953年美国哈佛大学心理学家霍华德・加德纳基于对“情绪管理”的思考所著《精神状态》书中提出，人有“多元智慧”的潜能，从而开启了“情商”学说的新智。1991年美国耶鲁大学心理学家彼得・塞拉维教授和新罕布什尔大学琼・梅耶尔教授首创“EQ”情商的理论。EQ是Emotion Quotient的简称，译意是“情绪商数”，又称“情绪智力”，是近年心理学家们提出的与智商智力相对应的概念。它主要是指人在情绪、情感、意志、耐受挫折方面的品质。他们把情感智商描述为三种表现能力的结构，即是：准确评价和表达情绪的能力；有效地调节自身或他人情绪的能力；将情绪体验运用于驱动、计划和追求成功等动机和意志过程的能力。1995年10月，美国著名的心理学家、《纽约时报》专栏作家丹尼尔・戈尔曼撰写《情绪智力》（即《情商》）一书，他解释“情感智商”包括五种能力：认识自身情绪的能力；妥善管理情绪的能力；自我激励的能力；认识他人情绪的能力；人际关系的管理能力。情商EQ概念的提出是人类智能的第二次革命，更好地反映了人的社会适应性。运用情商使人们摆脱了过去讲智商IQ所形成的宿命论，关系到人的事业有成，影响到人的健康长寿。
情绪管理必须建立在自我认知的基础上。情商偏低的人常受低落、不良情绪的困扰，忧郁而不能自救；反之，情商较高的人能控制自身情绪，能很快走出命运的低谷，重新启动人生起点。如何提高人的情商，还得从宽容豁达、乐观向上、诚信待人、善待生命做起。克服因情绪不佳而影响人生的缺憾。
当人出现不良情绪时，总得要宣泄出来的。宣泄，可以解释为：排除障碍，得以舒畅。它是依据情商调控不良情绪的方法之一。适度地宣泄对人体养生保健是必要的，但要掌握适度，这对于老年人尤其重要。掌握适度有赖于人的情商高低，也即是要靠人的自身素质、气度、修养和阅历来调控。宣泄的方式非常多，有理智的，如：述说、畅谈、吟诗、作画、疾书、弹琴、散步、游逛、凝神、静坐等，这些都属适度范畴；也有放纵的，如：焦急、吵闹、谩骂、怒斥、打架、毁物、撒野、报复、自残、谋害等，这些都是过度表现。
美国斯坦福大学一专家组进行“宣泄”为题实验研究，发现一些人头脑容易发热，脾气非常急躁，当受到批评、挫折或失败时，总爱与他人争吵。此时对他们进行即时检测，他们当中发生房颤的机率比性情温和的人要高出30％。房颤，是心律不齐的表现，容易诱发猝死。单靠发脾气来宣泄个人激愤情感，有害于心脏健康。也有些人在发脾气后经常出现头痛或肌肉酸痛，这些人出现房颤的机率就更高。还有些人平时忍气吞声、爱生闷气，患房颤的机率同样比心态平和的人要高出20%。前者属于宣泄过度，后者则是没有宣泄。
当人们生活中面临消极情绪带来的心理压力时，首先不要让压力充满头脑。要保持乐观心态，再将挫折和打击视为鞭策自己前进的动力，不要消极地思考问题，遇事总要多往好处想，学会聆听自己的心声。有些人存在一种已经形成的条件反射，不加思索就做出反应，这样更容易导致逆反心理。应该多给自己留一点时间，平心静气地思索冥想，尽力在消极情绪中加入一些积极的思考，这有益于把握宣泄的适度。另一方面，人在社会中生活，总会遭遇碰撞和磨难。但是，久经碰撞和磨难，就会自然地改变自己的言行，使之逐渐走向顺利和通畅，这就是哲学家所讲的：学习力，也就是适应力、生存力及至生命力。于是，人们懂得了“逢山开路、遇水搭桥”的道理。
老年人欲延缓推迟衰老的进程，控制宣泄适度，对防病保健有积极意义。宣泄的方法技巧很多，如：
向外宣泄：将自己的动机、想法、态度和欲望投射到别人或外界的事物上，投射出去的是内压，身心自然减压，是为一种投射宣泄。
同化宣泄：同化是一种深层次的模仿，人失掉一些重要情感，用自己感受与别人同化的方法，缓解内心痛苦，求得心理平衡。
想象宣泄：想象是万能的。所遇各种难事，只要瞑目想象，就可立即解决，愿望得以实现，如是“心想事成”。虽是“精神胜利”，也能获得安慰。
退化宣泄：“哭”，最能倾诉伤痛。每当难事棘手，进退难奈，束手无策，不妨退化到童年时宣泄的方法，大哭一场，或潸然泪下，顿时会有轻松感。
当然，也有些情绪确很难调节，但又不能总让它憋在心里，那就要学会释放，让它尽快宣泄出去。“尽早消气”也是一种调控，有利于良好情绪的及时恢复，减免身心受到的伤害。国外对于宣泄方法的运用做过一些有益的尝试。如：纽约组织的“吵架”俱乐部，伦敦开设的“乐善好施者”俱乐部，东京创建的橡皮人“拳击”俱乐部，莫斯科举办的“社会心理救援服务站”，日内瓦司法机构主办有暴力心理热线等，都在专门帮助情绪障碍而又无力自救者摆脱困境。在一些发达国家，有一定社会地位的人，大都配有私人心理医生，遇到情绪不佳时，就请心理医生把这种情绪尽快解脱，恢复良好情绪。以免贻误机会，或“传染”给雇员和家人。当然，还要看宣泄的原因和方式，关键在于把握适度。
1 病例介绍
患者，男，36岁，因尿毒症行血液透析3年，血管穿刺困难半月，拟行动―静脉造瘘术入院。术前心率78次/分，血压120/80 mmHg。听诊心音可，律齐，无杂音。心电图示窦性心率、低血钙症 、高血钾症 、ST-T改变。实验室检查：血常规正常、红细胞2.32×1012/L，血红蛋白69 g/L，红细胞压积0.217。肝肾功能检查：谷丙转氨酶401.0 U/L，谷草转氨酶121.0 U/L，尿素氮48.20 mmol/L，肌酐2729.0 μmol/L，尿酸895.0 μmol/L。血生化检查缺。诊断尿毒症晚期。拟在神经阻滞麻醉下行右上肢动―静脉造瘘术。术前30分钟肌肉注射鲁米那钠0.1 g，阿托品1 mg。患者入手术室后，开通外周静脉，连接多参数监护仪，心率100次/分，呼吸18次/分，血压130/70 mmHg 。取1%利多卡因（含1∶20万副肾液）15 ml行右肌间沟臂丛神经阻滞。注药时回抽无血，拔针后见穿刺点出血，皮下淤血，行局部压迫止血。注药后16分钟，患者出现室上速，心率130次/分，神志清，呼吸急促，立即面罩吸氧，静脉注射利多卡因40 mg，此时患者呼吸变浅、慢，立刻静脉推注洛贝林3 mg，可拉明0.375 mg。1分钟后患者呼吸停止，立即气管插管，机控呼吸。5分钟后，心率减至39次/分，血压80/50 mmHg，SpO2 95%。立即静脉注射肾上腺素1 mg，2分钟后转为室颤，立即胸外心脏按压，行电击除颤，首选250 J，心脏复跳，心率50次/分，再次静脉注射肾上腺素2 mg。5分钟后再次出现室颤，随后心电图呈直线，立即静脉注射肾上腺素2 mg，心前区捶击，胸外心脏按压，第二次电除颤360 J。心脏复跳后，静脉滴注多巴胺60 mg，间羟胺10 mg，复方林格注射液500 ml，可达龙450 mg加入生理盐水250 ml中静脉滴注，碳酸氢钠250 ml静脉滴注，此时抽血查血生化示：血K+7.42 mmol/L，CO2-CP 12 mmol/L。立即静脉滴注葡萄糖酸钙3.0 g，普通胰岛素20 U，10%葡萄糖注射液500 ml。术中急插尿管（无尿），在此期间内又出现2次室颤，均行电除颤。第四次电除颤成功转为室性心律，心率131次/分，SpO2 97%，血压150/90 mmHg。乌拉地尔20 mg静脉滴注。待心律平稳，在90～110次/分之间，血压控制在110/70 mmHg，SpO2 %在97%～99%之间，暂停手术，转入ICU病房。5天后患者生命体征平稳在正常范围，复查血生化：血K+ 5.35 mmol/L，血Ca2+ 2.6 mmol/L，CO2-CP 20 mmol/L，心电图示窦性心律，ST-T改变，心率88次/分。在强化麻醉下行右上肢动―静脉造瘘术。手术顺利完成。术后7天以心肺脑复苏术后治愈，动―静脉造瘘术后治愈，尿毒症未愈出院，继续在门诊行血液透析治疗。
2 讨论
单纯神经阻滞麻醉后发生心跳骤停很罕见，本例心跳骤停的原因为高血钾所致。尿毒症是肾功能不全的结果。患者1993年发现“肾衰”后病情逐渐加重。2003年开始透析治疗至今。半月前开始出现透析穿刺困难，严重影响透析进程，拟在神经阻滞麻醉下行动―静脉造瘘术。患者术前已行多次血液透析，本身并存电解质紊乱。且尿毒症患者首要死亡原因是心血管系统的疾病，而心血管系统疾病亦是尿毒症患者的常见并发症。经超声心动图检查证实有85%以上的尿毒症患者出现心脏结构的改变，而心源性猝死大多数有心脏结构的异常。尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的20倍[1]。尿毒症患者术前均存在着程度不等的贫血、低蛋白血症、水肿、肾性高血压，水电解质及酸碱代谢失衡，以及凝血功能障碍等，一般要求术前24～48小时行透析。为保证患者安全，术前应将血钾降至5 mmol/L以下为宜[2]。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，使心肌收缩功能低下，心脏停搏于舒张期，患者出现各种心律失常,凡能及时去除病因的原发心搏骤停，复苏希望是很大的，而且是心肺脑复苏的主要对象[3，4]。室颤的出现是心搏骤停的前兆，是所有心律失常中最为严重的情况。由于心肌纤维不协调的收缩,使心脏不能有效射血而致循环停顿。 电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法[5]。室颤分细颤和粗颤，一般心脏复苏时遇到的室颤多为细纤颤，即使应用电击除颤也很少有成功的希望。 因此，除颤前需使用肾上腺素0.5～1 mg并配合心脏按压，一般均能使细颤转变为粗颤，使电击除颤奏效。除颤前必须先改善心肌缺氧，增强心肌张力。保证有效的人工呼吸和胸外心脏按压为除颤的重要条件。 同时血钾浓度过高亦是影响电除颤效果的因素。术中能够及时发现并纠正高钾亦是除颤成功的一个重要因素。首次胸外电除颤电能一般为200～300 J，如果电击未成功应继续复苏和用药，然后再次电击，2次电击无效，可将电能提高到360 J。 对于高钾术中采用的应急措施包括：（1）使用碳酸氢钠、葡萄糖和胰岛素，促使钾进入细胞内，降低血中钾浓度。（2）应用葡萄糖酸钙，利用钙剂来拮抗钾对心肌的毒性。胸外心脏按压和电除颤是抢救心跳骤停迅速有效的办法，麻醉前应备好各种抢救药物及设备,在常用药物提高心率无效时,可给予异丙肾上腺素[6]。
参考文献：
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第十一版.北京：人民卫生出版社，2001.1940.
[2] 曾邦雄.急症麻醉学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2001.412.
[3] 曾因明.危重病医学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2001.169.
[4] 叶任高.内科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2003.864.
[5] 刘俊杰，赵 俊. 现代麻醉学[M]. 第二版. 北京：人民卫生出版社， 1998.1155.
[6] 王古岩，刘白玲，李力环.成人房间隔缺损麻醉后多次心跳骤停抢 救成功一例[J].临床麻醉学杂志，2003，9(3)：164 .
【关键词】 福建 心血管病学 现状 发展
心血管病是当前医学领域发展最迅速、成绩最卓著的学科之一，以心血管病介入诊断、治疗为代表的临床技术，以循证医学为代表的医学模式，以基因治疗和干细胞移植为代表的基础研究三方面最具代表性。
一、福建省心血管病学科发展历程
福建省心血管病学科发展大致经过三个阶段。
（一）艰苦奋斗，白手起家的创业阶段
解放初期，福建省的心血病专业相当落后，心脏外科可以说是一片空白。我省心血管病外科创始人、时任福建医学院附属协和医院院长李温仁教授在极其艰苦的条件下，脚踏实地、一步一步奠定了我省心胸外科的基础。1958年我省第一例风心病二尖瓣狭窄闭式分离术获得成功，打开了“心脏”，此后又成功地进行了低温下肺动脉狭窄剪开术、心房间隔缺损和心室间隔缺损动脉狭窄剪开术、心房间隔缺损和心室间隔缺损的修补术等，这在当时算是难度很大的心手术。1964年经过无数次实验，亚洲第一座，也是世界上第三座高压氧舱在我省协和医院建成，并成功地在高压氧舱好几个进行了多例高难度心脏外科手术，创造了停止心脏血液循环20分16秒的奇迹，在国内外引起极大的反响。胡锡衷教授在上世纪50年代中期，第一个引进并推广了心电图临床检查技术，并开展了右心导管检查等新技术。在许多人的努力下，省心血管病专业生机勃勃，与北京、上海等地基本处于同一起跑水平。可惜八年浩劫，许多知名专家被迫下放农村，刚刚起步的我省心血管病防治事业倍受摧残，停滞不前。
（二）以福建省心血管病研究所为中心的学科发展阶段
上世纪七十年代末期，伴随伟大祖国改革开放的春风，在当时福建省领导支持下，胸外、时任福建省立医院院长的李温仁教授向当时的福建省革命委员会申请成立福建省心血管病研究所，1978年2月20日获得批准。这是继北京、上海、广东之后我国第四个心血管病研究所，挂靠在福建省立医院。1980年省政府拨专款于1982年12月25日建成福建省第一座心血管病专科大楼―“福建省心血管病研究所”大楼。1984年6月2日“中华医学会福建省心血管病学会”成立，挂靠在福建省心血管病研究所。
李温仁教授率先开展了我省第一例体外循环心脏手术，开创了我省心血管病外科治疗的新篇章，此后开始了一系列如直视下先天性心脏病、心脏瓣膜病的外科治疗。到上世纪80年代中期，我省心血管外科进入一个大发展时期，心脏手术治疗量逐年增长，全省许多医院都开展心脏外科治疗，包括一些县级医院也开展了心脏手术。1987年8月“福建省心胸外科学会”成立。当时福建省心研所年心脏手术量已突破500例，手术治疗的病种逐年增加，如复杂性先天性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、动脉瘤等都能手术治疗，并在省内率先开展了先天性大动脉转位Mustard手术及Senning手术，该项成果获得当时的省科技进步奖。还开展了首例主动脉瘤的Bental手术、全弓置换手术、胸膜主动脉置换手术。此外，李温仁教授瞄准心脏移植这个心脏外科的高峰目标，与谢维泉及当时在省心研所工作的廖崇先等医师作了几十条犬心脏移植实验，为今后人体心脏移植作了准备。省心研所外科为福建省心血管外科专业培养了一大批各级各类专业人才，还培养、输送了一些专家到兄弟医院筹建心血管外科专业，为日后我省心血管外科的多中心发展腾飞打下了基础。
最初的福建省医学会心血管病学分会第一届委员会包括了心内、心外科医师。1988年福建省医学会理事会决定由时任副主任委员兼省心血管病研究所副所长的胡锡衷教授筹建第一届的心血管病学分会。胡锡衷教授是我省心血管内科学专业的创建人，在他的指导下，省立医院省心血管病研究所先后开展了心导管技术、心脏起搏器安置术。1986年描记了首例人体希束电图和窦房结电图，并首先引进了心脏二维超声心动图，使福建省心血管病研究所成为当时福建省心血管病诊治的中心，设有心内科病房、心导管室、超声心动图室、心电生理研究室、免疫及微循环研究室、心功能室和流行病学研究室等机构，并举办了多期“心血管病进展学习班”，邀请国内外心脏病专家前来讲学，培养了我省一大批心血管病各级专业人才，这些人都成了我省各级医院心血管内科的中坚力量。
（三）福建省心血管病学科全面发展阶段
上世纪90年代初期，福建省心血管病进入全面发展阶段。福建医科大学附属协和医院廖崇先教授开展了我省首例心脏移植手术获得成功，并先后进行了20多例心脏移植手术，技术水平及手术成功率处于当时国内领先水平。福建省立医院开展了我省首例心肺联合移植手术，心外科无论手术例数或手术难度都更上一个台阶。福建省心血管外科进入发展和提高时期，特别表现在几个技术力量集中的医院。近年来福建省立医院、福建医科大学附属协和医院年手术量达1000例，厦门市中山医院年手术量也达500例以上。2004年10月“福建省体外循环专业学会”成立，分会挂靠在省心研所，标志着我省体外循环技术的成熟发展。手术患者年龄小到出生后几天，大到85岁都成功进行了心脏外科治疗，一些先天性心脏病、心脏瓣膜置换术、老年冠心病旁路手术已成为规范的常规手术，成功率达到98%。心脏手术方法也出现多样化改变，胸腔镜辅助下心血管微创手术、非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥手术，小切口心脏手术、小切口心脏缺损封堵术、大动脉瘤内带膜支架治疗等各种手术都得到开展。我省心外科技术进入国内先进行列。省心研所外科还举办了首届全国心血管外科胸腔镜治疗技术学习班，标志着我省心外科电视胸腔镜技术达到全国先进水平，省心研所的翁国星教授当选中华医学会全国胸心外科学分会常务委员。目前，福建省医学会胸心外科学分会主任委员为韩涛教授，省心胸外科与新成立的省体外循环学会均挂靠在福建省心研所。
80年代后期，福建省心内科专业的发展更令人瞩目。继省心研所之后，福建医科大学附属第一医院、附属协和医院先后也成立了高血压研究所、心脏中心和冠心病研究所，标志着心内科进入全面发展时期。省心研所内科早在1989年就与心外科合作,对风湿性心脏病合并预激综合征手术患者开展心外膜旁道标测和旁道切除术，在当时处于国内领先行列。省心研所在广泛进行心率变异、心室晚电位、食道心脏调搏检查基础上，开展了房室传导阻滞定位诊断、QT间期延长综合征诱发试验、室性心律失常的电生理检查及病因研究，室上性心动过速及宽QRS心动过速的诊断和药物筛选、预激综合征旁道心内膜标测等技术。1992年省心研所在国内率先开展直立倾斜试验和压力感受器敏感性的研究，提高对不明原因晕厥的认识，特别对血管抑制性晕厥机制和治疗的研究探索取得一系列成果，获得当时省科技进步二等奖。1993年许春萱教授与国内首批同步、省内率先开展射频消融治疗室上性心动过速、房性心动过速、室性心动过速治疗，至今已完成1500余例，无一死亡，在国内处于领先水平，该项目先后获得省级科技进步奖两项。1996年，由时任省心研所内科主任的邓玉莲教授负责筹备成立“福建省医学会心电生理与起搏分会”，挂靠在省心研所。90年代初期，我省心电生理与起搏领域有了新的飞跃。
在心脏起搏技术方面，省立医院早在1975年安装了本省首例心脏临时起搏器，1980年12月又安装了福建省首例单腔永久心脏起搏器，随着心脏起搏器的发展，起搏器治疗适应症不断拓宽，2000年省心研所在省内安装了第一台四腔心脏起搏器和双心室起搏同步化治疗扩张型心肌病慢性心力衰竭，双心房起搏治疗阵发性心房纤颤等三腔心脏起搏器。2002年对一例恶性心律失常患者安装了具有除颤复律功能的心脏起搏嚣(ICD)。迄今，先后安装永久心脏起搏器1000余台，创福建之最。2005年又在省内率先开展三维标测系统指导下心房颤动的射频消融治疗，在省内一路领先发展。
省心研所还注重心电生理的基础研究，在国内率先进行心房颤动电重构及其分子机制的临床研究，以不同时间谱房颤病人为研究对象，多途径、多通道较系统地从电重构现象到机制进行研究，这一成果将改变房颤被动治疗为积极预防模式的形式具有重大意义。《心房颤动电重构及其分子机制的研究》获2004年度福建省科学技术奖二等奖。
福建省心血管介入治疗其它方面也取得长足的发展。1989年协和医院开展了我省首例冠状动脉造影检查，我省首例冠脉PTCA治疗术。特别是开展了我省首例经皮心脏瓣膜成形术，技术处于当时国内先进水平。福建医科大学附属第一医院安装了我省首例双腔心脏起搏器。福建省心血管病研究所立足临床稳步发展，在省内率先开展超声心肌造影评价心肌缺血技术，并于2000年在省内率先开展了急性心肌梗死急诊介入治疗的绿色通道，是当时也是当前抢救急性心肌梗死疗效最好的技术，使急性心梗病人得到最佳治疗。省心研所持续进行的经皮球囊心脏瓣膜成形术例数和成功率居福建省之首，对外周血管病的介入治疗也独树一帜。此外，福建医科大学附属协和医院冠心病研究所于1998年率先在省内开展先天性心脏病动脉导管未闭介入封堵术，冠心病冠脉介入（PCI）治疗技术也达到国内先进水平，先后开展了冠心病冠脉左主干病变、分叉病变和慢性完全闭塞病变的介入治疗。福建省心血管病研究所内科开展的先天性心脏病房间隔缺损、室间隔缺损介入封堵术，治愈了各式各样的房间隔缺损患者，包括有双房缺、多孔房缺、同时有房缺伴室缺、房缺同时伴有室上性心动过速的患者，其中最大年龄79岁伴肺动脉高压的（该例目前为国内年龄最大的房间隔缺损封堵患者之一）。还为一位57岁患先天性心脏病房间隔缺损(缺损直径为32mm)、重度肺动脉高压 (肺动脉直径扩大达5cm，压力达到96mmHg，正常压力应
在心血管病药物防治及科研上，福建医科大学附属第一医院高血压研究所也取得可喜的成就，特别在高血压防治及科研方面在国内占有重要的地位。除了承担部级科研项目、取得内科心血管博士点资格外，陈达光教授、吴可贵教授创办的《高血压杂志》经过十多年的努力，已成为我国高血压及相关疾病治疗科研的专业期刊，拥有众多的专业读者和广泛的影响力。从2006年始发展为卫生部主管、中华预防医学会、福建医科大学主办的中国高血压联盟的学术期刊，新命名为《中华高血压杂志》，是我省独树一帜的医学专业“名牌”杂志。提高了我省心血管病学特别是高血压病研究在全国的知名度和影响力。
目前福建省医学会心血管病学分会主任委员是浦晓东教授，福建省医学会心电生理与起搏分会主任委员是许春萱教授，这两个分会以及新成立的福建省心血管病重点试验室、福建省心血管病介入中心一起，均挂靠在福建省心血管病研究所。
二 ．福建省心血管病学科发展展望
福建省心血管病学科从整体上看在国内处于中上水平，国内外各种新技术我省多家医院临床上都已能开展，某些领域如心脏移植、心律失常介入治疗、高血压研究等处于国内先进水平，但发展不平衡。如内地山区与沿海中心城市在诊疗水平、人才队伍 、硬件设施等方面差距较大；先进技术临床应用的普遍性与国内外差距较大。以冠脉内支架术为例，国外开展后不久我省很快也应用于临床，但美国现一年的支架手术达100万例，我国经过近10年的努力，2005年达到1年5万多例水平，而我省2005年仅为1000例。除了我省冠心病发病率较低、支架材料费用昂贵等因素外，应清醒地看到我省与国内外先进水平的差距。
目前中国心血管领域正逐渐向着本学科纵深和多学科联合这两个方向发展，心血管病内外科之间的界限已渐模糊、相互交叉。心脏外科领域的许多疾病已经可用心内科介入方法治疗，同时，心脏外科技术也日渐成熟，朝着微创化发展，更加有效安全。心血管学科与内分泌科、神经内科、老年科、核医学科等其他学科之间相互交流、融合、促进越来越多，呈现一片勃勃生机。今后应做好以下工作。
（一）加强用循证医学指导临床，摒弃过时的观念和不科学不规范的技术。有条件的情况下不采用最佳的诊疗技术和方案是对病人的不负责任，更新观念，规范诊疗应是当前需下大力去抓的工作。
（二）推动心血管病防控体系规范化全面发展，改变当前严重存在的重治疗、轻预防的错误观点和做法，这需要政府、医院、企业和全社会共同规划、参与。
（三）加快心血管病专业高素质人才的培养。可喜的是我省已拥有一批年富力强、学术、技术水平高的中青年心血管病专家。近年，以他们为首举办了各类全国性心血管病专业学习班和国际性学术会议，他们的影响力和在各领域的发展正在或已经超过他们的前辈。应该为他们的脱颖而出创造更好的条件。
（四）瞄准心血管病尖端前沿的基础与临床研究，如从基因分子水平干预疾病、用干细胞移植治疗心衰，将组织工程研究成果用于心血管外科等。
（五）建立我省心血管病专科医院。随着心血管疾病对人民健康的危害越来越严重，建立全省性科研型心血管病专科医院已势在必行。应学习国外先进国家的经验和北京阜外医院、天津泰达心脏中心等模式，这样有利于我省心血管病学科向更加专业化、技术更加高精尖发展。
相信只要我们能够不断进取，与时俱进，我省心血管病学科必将更上一层楼，满足我省广大人民群众的健康需求，为构建社会主义和谐社会做出贡献。
课题组成员：