骨关节结核治疗方法范文

骨关节结核治疗方法篇1

 

关键词:  骨关节结核 药物治疗及其进展

1  抗结核药物的应用原则  

1978年柳州全国结核病会议根据化疗的进展，确定了“早期、规律、全程、适量、联用”的原则。骨关节结核的化疗同样遵循这一原则［3］：（1）早期——要求早期发现，早期治疗。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗。（2）规律——按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。（3）全程——保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。（4）适量——指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核杆菌的繁殖，易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生不良反应。（5）联用——联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。Ariel  PM等［4］报道联合用药出现耐药几率将由单用一种抗结核药物的13%降至1%～2%。朱莉贞［5］强调正确服用抗结核药物是确保化疗效果的重要环节，抗结核药物的正确用法是一日量一次空腹顿服。

2  骨关节结核化疗方案

    目前骨关节结核化疗方案按疗程长短可以分为标准化疗、短程化疗及超短程化疗等，但是关于其疗程长短尚没有统一的界定。在临床上无论采用何种化疗方案，治疗中都需要严密监视药物的毒副作用，并及时处理。

2.1  标准治疗方案［2］

   

抗结核药物问世后，经过多年临床应用及疗效观察研究，逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案（standard chemotherapy，SC）。即异烟肼（INH，H）300 mg＋利福平（RFP，R）450 mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750 mg＋链霉素（SM，S）750 mg联合应用，强化治疗3个月后停用SM；继续用INH＋RFP＋EMB 9～15个月（3SHRE/9～15HRE），总疗程12～18个月。标准治疗方案主要应用于以下情况：（1）对INH、RFP等一线药物敏感；（2）部分复发、不愈、复治和手术失败的病例；（3）因病变广泛，死骨、窦道无法彻底清除的病例。

2.2  短程化疗方案［6，7］

   

近年来，随着新的杀菌和抑菌类抗结核药物的发现和应用，出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至8～12月的短程化疗方案（short course chemotherapy，SCC），其整个治疗过程分为强化期和巩固期，强化期为疗程的前2～3个月，建议用3～4种药物，巩固期为疗程的后4～6个月，建议用2～3种药物。推荐的化疗方案为2HRZ/6HR，而在原发耐药率较高的地区推荐采用2HRZS/6HR（Z为吡嗪酰胺）。

2.3  超短程化疗方案

   

最近有作者报道有总疗程6个月以下的超短程化疗（ultrashort course chemotherapy，UCC）。Zulia Wang等［8］报道了1998～2003年76例脊柱结核，均行化疗联合病椎部分切除并植骨内固定，其化疗方案包括超短程化疗、短程化疗和标准化疗：28例采用超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化疗，方案为3SHRZ/5H2R2Z2；25例为标准化疗，方案为3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用药，剂量同前，前面数字为使用月份数）。三组病人平均随访42.3月、46.5月和55.4月，三组化疗疗效无明显差异，无一例复发，但出现药物不良反应超短程化疗中5例（18%），短程化疗15例（65%），标准化疗19例（76%）。超短程化疗虽然有较低的药物不良反应发生率，但是应该持谨慎态度，否则将会导致病灶复发及耐药菌株的产生，须严格把握指征和密切随访有无复发征象等。

2.4  耐多药骨关节结核的治疗

   

耐多药骨关节结核（Multidrugresistant osteoarticular tuberculosis，MDROTB）指至少对异烟肼和利福平耐药的结核。WHO估计2005 年全球发生耐多药结核45 000例，更严重的是其在一些国家成流行趋势［9］。A. Umubyeyi［10］报道了卢旺达69例耐多药结核对二线抗结核药物的耐药率，氧氟沙星为4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、对氨基水杨酸等为1.4%。耐药骨关节结核尚无统一固定的化疗方案，应充分考虑患者的特殊性，制定个体化的化疗方案。治疗上可借鉴耐药肺结核的治疗经验，同时兼顾骨关节结核的病变特点。Ariel PM等［4］建议：（1）一线用药时间达到或超过4～5个月而仍未控制病情者，应从二线抗结核药物或其它有抗结核作用的抗生素中选择用药；（2）仍然坚持联合用药的原则，至少包括3种敏感药或未曾使用过的药物，强化期最好由5种以上药物组成，巩固期至少有3种药物；（3）强化期需延长到4～6个月，疗程延长到18个月以上；（4）此外对可疑耐药者，术前或术中取标本进行结核杆菌培养和药敏试验，有条件者可做耐药基因检测，以便调整化疗方案。

3  抗骨关节结核药物的研制进展

   

近年来骨关节结核发病率呈急剧上升趋势，尤其是耐多药结核及结核杆菌与艾滋病毒双重感染病例的增多，给骨关节结核的控制增加了难度，耐药菌株使得多种抗结核药物变得无效，而目前可供选择的高效抗结核新药又较少，因此，研究和开发抗骨关节结核新药和新剂型对预防耐药菌株的产生和治疗耐药结核都有极为重要的意义［10］。

3.1  目前在临床上研究开发应用的几类新型抗骨关节结核药物

3.1.1  大环内酯类抗生素

骨关节结核治疗方法篇2

【关键词】 腰椎结核；后前路联合；植骨；内固定；血沉

Effects of blood sedimentation rate (BSR)-associated operation methods on lumbar vertebra tuberculosis

LIU Yan-Xiong, LI Mei, GUO Long, et al.Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Yanan University; Centreal Hospital for Staff of Yanchang Petroleum, Yanan 716000, China

【Abstract】 Objective To explore the operation methods of lumbar vertebra tuberculosis, and to investigate the effects of blood sedimentation rate (BSR) on operative effect. Methods Twenty-one patients with lumbar vertebra tuberculosis received operation of anterior debridement, bone grafting and internal fixation in addition to drug administration. Cobbs angle and Frankel grade system for evaluate the neurological deficits were compared between pre-operation and post-operation. Additionally, operative effect on patients with different BSR was studied. Results Operative incisions of 21 cases were primary healing, BSR was normalized within 2 weeks, and grafting bones were fused within 6~9 months. The Cobbs angle was significantly reduced, and the Frankel grade was generally improved after operation compared with pre-operation［Cobbs angle: post-operation (8.3 ± 2.4)°, VS. pre-operation (21.3 ± 4.6)°, P0.05). Conclusion Lumbar vertebratuberculosis treated with operation methods of anterior debridement, bone grafting and internal fixation contribute to spinal stability. Patients with BSR at 85 mm/h can not be excluded from operation.

【Key words】 Lumbar vertebra tuberculosis; Anterior and posterior operation; Bone grafting; Internal fixation; Blood sedimentation rate

随着结核耐药菌株的增加，骨与关节结核发病率呈逐年上升趋势，其中约50%为脊柱结核［1］。腰椎椎体负重大、活动度高，是脊柱结核的好发部位［2］。恰当的手术治疗可以在清除结核病灶的基础上解除脊髓压迫、矫正畸形并改善神经系统功能。传统手术治疗适应证较为严格，易延误手术治疗时机，且传统术式不进行内固定治疗，术后长期卧床，易继发感染、形成假关节、脊柱畸形矫正效果不佳。因此，积极探讨手术适应证，探寻合理的手术治疗方案，对于治疗腰椎结核意义重大。本研究对我院2007年1月至2009年12月的21例腰椎结核患者行侧前方病灶清除、植骨融合同时后路椎弓根螺钉系统内固定手术治疗，并对血沉这一手术适应证进行了探讨，为治疗腰椎结核提供了依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者21例，男12例，女9例；年龄(41.5 ± 20.5)岁；病程10~60个月，平均9个月；上腰椎结核10例，下腰椎9例，腰骶段2例，无跳跃性病锥。

1.2 术前准备 术前以异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg、比嗪酰胺1000 mg空腹顿服，抗结核治疗4周后行CT、MRI检查，确定死骨、脓肿位置。患者均伴有椎旁脓肿；合并肺结核8例，其中活动性肺结核4例；腰椎后凸Cobbs角(21.3 ± 4.6)°；神经系统功能按 Franke1分级：C级2例，D级8例，E级11例；血沉

1.3 手术治疗 气管插管全身麻醉，俯卧位，取髂后上棘骨备用，关闭切口。根据影像检查结果，于病椎上下各1或2个健康椎体椎弓根植入4~8枚椎弓根螺钉，安置连接棒，矫正后突畸形，固定。双氧水及生理盐水反复冲洗术野，留取前路植骨块后以余骨制成条状植骨对病变节段行椎板、关节突植骨融合，放置引流，关闭后部切口。再根据死骨、脓肿部位，选择左侧、右侧或双侧腰椎前外侧入路。暴露病灶，取少量脓液进行药敏实验后清除脓液及死骨，刮除干酪样坏死物，摘除破坏的椎间盘，用骨刀切除坏死骨质直至有正常血运骨组织，当硬膜前方有压迫时行神经减压。以双氧水、生理盐水冲洗病灶，骨缺损处以留取骨植骨。病灶置入链霉素1000 mg，异烟肼200 mg，放置引流，关闭切口，术毕。

1.4 术后处理 术后24 h液体引流量低于30 ml时拔除引流管。常规抗生素治疗5~7 d，并根据药敏实验调整抗结核用药强化治疗一年(随访一年)。患者术后4周之内卧床，4周后在护具保护下进行功能训练。每个月复查 1次手术治疗情况以及肝脏功能。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P

2 结果

21例患者手术切口均一期愈合，无窦道形成，术后4 d内均拔除引流管，血沉于术后2周内恢复正常(男性

3 讨论

规范药物治疗是治疗脊柱结核、防止复发的关键环节，手术治疗对于治愈结核、解除脊髓压迫、矫正畸形以及改善神经功能具有重要作用。手术治疗适应证较为严格，其中血沉是判断手术安全性的重要指标，有研究将血沉小于60 mm/h甚至40 mm/h作为手术治疗的适应证［3,4］，本研究在异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合比嗪酰胺联合治疗4周后进行手术治疗，对血沉60 mm/h与60~85 mm/h两组患者进行了对比，两组在手术时间、术中出血量，术后液体引流量以及术后脊柱后凸Cobbs角等方面均无统计学差异。提示根据血沉85 mm/h不是绝对的手术禁忌证。严格限制血沉手术指标，延长术前药物治疗时间，延误手术时机，可能对神经系统功能造成无法弥补的损害，不利于受损神经系统功能恢复。

彻底清除病灶、维持脊柱的稳定性是手术治疗脊柱结核的重要原则。脊柱结核主要侵犯前柱和中柱，病灶清除多以前方为主［5,6］，本研究根据术前影像学诊断结果，采用侧前方入路，可以在直视下彻底清除病灶，有效地解除了病变组织对脊髓神经的压迫又防止了结核菌的腹腔污染。此外，前路手术清除病灶的同时进行植骨也增加了脊柱的稳定性，但前路手术治疗不宜矫正脊柱畸形。前路进行内固定易伤及髂血管，且内固定器材与病灶直接接触，易导致结核菌播散感染，此外，多节段脊柱结核时前路手术植骨及内固定更为困难。本研究采用后路手术，在相对清洁的条件下通过椎弓根进行可靠的内固定，维持了脊柱的稳定性、矫正了脊柱的后突畸形，通过后路植骨融合又一次增加了脊柱的稳定性。术中对病灶进行清洗、放置链霉素和异烟肼等抗生素有效防止了播散感染的发生，促进了手术切口的愈合。术后脊柱后凸Cobbs角以及神经系统功能Frankel分级改善明显，说明后前路联合手术清理结核病灶、植骨融合联合内固定，对于改善脊柱功能，治疗腰椎结核疗效显著。

腰椎结核需要采取综合性治疗措施，手术治疗是药物治疗之外的重要治疗手段。本研究采用的术式疗效显著，但术前要对患者作全身情况评价，以确保手术的安全性。此外建立完善的随访机制和规范的药物治疗方案对于治疗脊柱结核具有重要意义。

参 考 文 献

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：1254-1255，1264-1265.

［2］ 林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志,2006,12(2):885-887.

［3］ 郭继东，李利，史亚民，等.一期后路病灶清除前方植骨治疗进展期胸腰椎结核.颈腰痛杂志，2010，31(4):255-258.

［4］ 尹世蛟，陈书文.手术治疗胸腰椎结核的初步报告.湘南学院学报(医学版)，2010，12(2)：14-17.

［5］ 廖智辉.前路一期病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核.医学临床研究,2005,22(5):696-697.

［6］ 金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核.中华外科杂志，2000,38(12):900-902.

骨关节结核治疗方法篇3

通讯作者：隋雨新

【摘要】 目的 评价脊柱稳定性重建在病灶清除治疗胸椎多节段结核中的重要性。方法 2000年11月～2010年7月共收治30例多节段胸椎结核患者，观察并记录患者的神经功能恢复情况及脊柱融合情况，比较手术前、术后随访时JOA评分及Frankel分级情况，评价临床治疗效果。结果 27例患者术后获随访，所有患者结核症状得到控制；术前患者JOA评分与术后随访时JOA评分进行统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.001），手术改善率为（56.37±5.58）%；术前、术后Cobb角比较平均矫正8°。术后5个月X线片示病变椎体间骨性融合，术后18个月X线片复查椎骨内固定。结论 对于多节段胸椎结核患者一期行植骨内固定，实现了脊柱稳定性的重建，从而保障结核病灶清除的彻底、椎管减压的充分。

【关键词】 胸椎结核； 多节段； 脊柱重建

近年来结核感染在全球呈上升趋势，特别是在发展中国家，脊柱是骨结核的常见部位，常累及多节段椎体［1］。胸椎结核常继发于肺结核，易引起脊柱不稳、胸椎后凸畸形等问题。多节段胸椎结核起病缓慢、病程长，早期诊断困难，大多数患者在出现神经功能受损或出现后凸畸形才就诊，致残率较高。故需及早手术解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能，重建脊柱稳定性。2000年11月～2010年7月，赤峰市医院脊柱外科共收治多节段胸椎结核患者30例，其中采用一期后路钉棒或钩棒系统内固定联合前路经胸腔病灶清除、自体髂骨植骨或钛网植骨融合术治疗18例，一期经胸腔病灶清除自体骨植骨椎体侧方钉板或钉棒系统内固术治疗12例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年11月～2010年7月笔者所在科共收治多节段胸椎椎体结核患者30例，男18例，女12例，年龄22～48岁，平均38.6岁；病程5～15个月，平均8.5个月；病灶部位：病变累及3个椎体10例，4个椎体12例，5个椎体4例，6个及6个以上椎体4例。既往有肺结核病史者12例，1例活动性肺结核在结核病院治疗稳定后转笔者所在科手术治疗。20例截瘫，其中完全截瘫者5例（Frankel A级）；不完全截瘫者15例（Frankel B级2例，C级5例，D级8例）；术前患者JOA评分为（9.55±1.52）分。Cobb角15°～50°，平均26°。

1.2 手术方法 采取全麻，气管插管，其中18例（累及椎体为4个及以上）采用一期后路钉棒或钩棒系统内固定联合前路经胸腔病灶清除、自体髂骨植骨或钛网植骨融合术治疗。12例（累及椎体为4个及以下）经胸腔病灶清除自体骨植骨或钛网植骨椎体侧方钉板或钉棒系统内固术治疗。

1.3 术后主要观察指标 术后观察神经功能恢复情况、后凸畸形矫正、椎体融合情况。观察神经功能恢复情况，采用日本JOA 17评分法判定标准进行疗效测评。术后改善率（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，＜25%为差。后凸畸形矫正，主要测量Cobb角，定期常规行胸椎正、侧位X线片检查，观察手术后植骨融合情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，采用配对t检验对术前、术后JOA评分进行分析。具体方法为独立样本t检验和相关分析，试验数据以均数±标准差（x±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 27例患者术后获随访，3例外地患者失访，时间4～24个月，平均10个月。

2.2 功能评定 术后随访主要观察神经功能的恢复及脊柱稳定性情况，27例患者术前及末次随访时神经功能变化情况见表1。术前患者JOA评分为（9.55±1.52）分，半年随访时JOA评分为（14.87±1.68）分，采用配对t检验对术前、术后随访时JOA评分进行统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.001），手术改善率为（56.37±5.58）%。术前Cobb角为15°～50°，平均为26°，术后Cobb角末次随访时为10°～35°，平均18°，术后X线片示所有患者的后凸畸形都得到矫正，平均纠正8°。纠正的后凸角术后随访无明显丢失。植骨愈合采用Ozdemir等［2］的临床和影像学评定标准。按此标准，本组共有24例达到骨性愈合，融合率为90%，另外3例患者虽未达影像学标准。但钛网位置未见移位，局部脊柱稳定，无内固定器松脱和折断现象，患者日常生活工作无任何影响。

3 讨论

3.1 脊柱结核治疗的基本原则 脊柱结核治疗的基本原则是个体化综合治疗，包括休息、制动、加强营养、抗结核药物、手术治疗等。脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，所以结核病的“早期、联合、适量、规律、全程”药物治疗原则依然是脊柱结核治疗最重要的手段。药物治疗贯穿整个治疗过程的始终，必须充分认识药物治疗与手术治疗的关系，有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施［3］，所以手术仅是治疗脊柱结核的手段之一，绝不能替代药物治疗。

3.2 彻底清除结核性病灶是治疗结核的基础 彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术目的之一，是治愈脊柱结核、减少复发的基础，也是使用内固定的安全保证［4］。但目前由于对结核病理及结核杆菌缺乏足够认识，“彻底”有被扩大趋势，病灶清除后往往对脊柱局部的稳定性造成破坏，形成医源性不稳，从而增加了脊柱的不稳定性。笔者认为病灶彻底清除主要针对脓液、干酪样组织、肉芽组织、死骨、硬化骨质等，为维护脊柱局部稳定性，椎体非硬化骨应予以保留，咬除硬化骨质直至松质骨有新鲜渗血，保证局部良好的血液循环，以利抗结核药物渗透。笔者的经验是对病灶中心区以外隐匿的、难以触及的细小病灶采用刮匙搔刮、置管反复用稀释的异烟肼溶液冲洗，术后进行有效的支持和抗结核治疗，保证手术安全、促进病灶痊愈同样是有效的。

3.3 在彻底清除结核性病灶基础上一期重建脊柱稳定性 在彻底清除结核病灶的基础上，前路同期椎间植骨内固定或前后联合同期植骨内固定均能迅速、直接重建脊柱的稳定性，有利于植骨块的融合，使结核病灶迅速静止下来，相对稳定的内环境可降低结核的复发。胸椎多节段结核因病变累及的椎体数目多，行脊髓减压手术后常引起脊柱不稳，多需应用内固定行脊柱稳定性重建。过去观点认为，胸椎有胸廓支撑固定，单用椎体间柱状植骨可以起到椎体间撑开矫正后凸畸形、维持椎体间高度的作用，但术后需严格的卧床制动，延长治疗时间，增加术后并发症的发生；后期常会出现植骨块的松动、吸收、矫正角度的丢失、椎体间融合率低、脊柱继发性后凸畸形的形成，椎体稳定性逐渐下降，不利于病灶的恢复，增加了继发性脊髓神经损害及病变复发的风险，同时认为同期内固定是手术的禁忌，Oga［5］从细菌黏附的角度探讨了脊柱结核内固定的安全性问题，指出生物材料相关感染的原因和难治性在于细菌、体内细胞外基质可黏附于材料表面形成一层生物膜，细菌得以逃避机体免疫及抗菌药物的作用，从而造成感染持久不愈。他用扫描电镜观察了结核杆菌对不锈钢片的粘附情况，以表皮葡萄球菌为对照，发现后者可分泌较多细胞外质并大量粘附于材料表面形成厚的膜样物，而结核杆菌粘附极少，他认为结核菌的这种性质可能是脊柱结核内固定较为安全的原因之一。笔者倡导内固定的同时必须清醒认识到：内固定只是提供暂时固定。术后脊柱局部达到坚强稳定要依靠牢固的骨愈合，而非内固定。所以在彻底清除结核病灶的基础上，以椎间植骨内固定的联合应用才能达到重建脊柱稳定性的治疗目标。

3.4 脊柱结核重建稳定性的方法 目前重建脊柱稳定性的方法有植骨、人工椎体、钛网以及脊柱内固定系统，而植骨融合成为脊柱稳定性的关键，采用何种融合方式。有多种报道，有主张单纯前路，有的主张前后路联合入路，但对于经前方入路能达到共识。因为脊柱结核主要破坏脊柱的前、中柱，脊髓的压迫主要在前方；脊椎结核很少破坏椎板及其附件结构，后路的稳定性得到保障。金大地［6］报道经前方入路是彻底清除脊柱结核病灶及治疗神经功能障碍的主要方法。Jutte和Castelein［7］研究表明:前中柱负担脊柱80%的负荷，植骨于此，应力仅35%经内固定传导，需附加的内固定辅助能即刻增加脊柱稳定性，有了良好的内固定为植骨融合提供了稳定的环境，有利于骨愈合。同时所采用的材料均为钛金属，组织相融性好。至于取自体髂骨还是钛网植骨应该个体化、根据椎体破坏数量及严重程度因人而异，不可程序化，应以达到重建脊柱稳定性为最终治疗目标。

总之，根据脊柱结核的治疗原则，对于多节段胸椎结核患者在病灶清除、椎管减压基础上脊柱稳定性重建是脊柱结核治愈的关键。何种重建方法最可靠，还需更多的基础和临床研究。随着组织工程学迅猛发展，将来会有操作简单、并发症少、费用低廉的脊柱稳定性重建方法应用于治疗脊柱结核上。

参 考 文 献

［1］ Tuli SM.Tuberculosis of the skeletal system：bone，joints，spine and bursal sheaths，2nd edn.Bangalore：Jaypee Brothers Medical publishers,1997.

［2］ Ozdemir HM ，Us AK，Ogun T.The role of anterior spinal instrumentation and allograft fibula for the treatment of pott disease.Spine，2003，28（5）：474-479.

［3］ Mukherjee JS，Rich ML，Socci AR，et al. Programmes and principles in treatment of muhidrug-resistant tuberculosis.Lancet，2004，363：474-481.

［4］ Griffiths DL，Seddon H， Ball J， et al.A 10-year assessment of a controlled trial comparing debridement and anterior spinal fusion in the management of tuberculosis of the spine in patients on standard chemotherapy in Hong Kong.Eighth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine.J Bone Joint Surg ，64：393-398.

［5］ Oga M，Arizono T，Takasita M，et a1.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tubercul-osis：clinical and biologic study.Spine，1993，18（13）：1890-1894.

［6］ 金大地.脊柱结核治疗若干问题探讨.脊柱外科杂志，2005，6（3）：18.

［7］ Jutte PC,Castelein plication of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusion in 105 consecutive primay operations.Eur spine，2002：594-598.

骨关节结核治疗方法篇4

[关键词] 人文护理；骨结核；遵医行为；并发症

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）03（b）-0139-02

骨结核是因结核杆菌侵入骨而导致化脓性破坏性的病变，为慢性迁延性疾病，病程长，治愈骨结核需要长期用药，结核耐药现象日渐严重。同时，护理在对骨结核患者的治疗过程中也起着重要作用，直接影响着患者的康复过程。人文护理是指以人为主体的护理，护理人员更加重视生物、心理、社会等方面的复杂因素对人体健康的作用。本组研究探讨人文护理在骨结核中的应用，取得了满意的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年1月～2012年1月收治的骨结核患者76例，其中，男性41例，女性35例，年龄22～64岁，平均（46.2±2.5）岁。发病部位：胸椎32例，颈椎2例，腰椎31例，肋骨11例。临床表现：患者早期关节有不同程度的疼痛、肿胀、活动功能障碍，或有关节畸形。所有患者均有不同程度的贫血，血沉< 30 mm/h，病灶未浸入椎管内。病程8个月～17年，平均病程为（3.6±2.1）年。将76例患者分为治疗组与对照组，两组患者在性别、年龄、临床表现、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理；治疗组给予人文护理，主要内容包括健康教育、心理护理、入院指导、药物护理、疼痛护理、预防并发症护理等，具体如下：

1.2.1 健康教育

从不同角度对患者进行健康教育。让患者了解骨结核病的特点，告知患者坚持治疗后，临床不适症状如疼痛、肿胀、活动受限等均会缓解。但临床症状的缓解并不代表疾病的完全治愈，需长期坚持，彻底治疗，如不坚持则会引起结核杆菌耐药，病灶复活，从而导致复活或复发[1]。

1.2.2 心理护理

骨结核患者因病程较长常会产生焦虑、恐惧、紧张等不良情绪。护理人员要多与患者进行沟通，了解患者的心理状态，疏导患者的不良心理情结，减少患者的心理压力，解除焦虑情绪，增加患者战胜疾病的信心[2]。

1.2.3 入院指导

骨结核为慢性消耗性疾病，长期的病程导致患者食欲减退，身体消瘦，甚至出现贫血或低蛋白血症。患者入院后要改善患者营养状况，积极补充营养，选择高热量、高蛋白、高维生素类食物，摄取容易消化的纤维质食物，以保持大便通畅。有贫血的患者按医嘱给予补充铁剂，将血红蛋白增至100 g/L 以上，如补充铁剂效果有限，可以输入新鲜血液。

1.2.4 药物护理

骨结核治疗过程较长，一般先需服药1～2个月，在前期只有按医嘱服用药物，才能少结核的扩散和复发，彻底消除病灶。用药方案也需按患者的情况进行调整，要注意患者服药的反应，如果患者出现体温下降、局部疼痛减轻、精神状态好转、食欲改善体重增加、血沉接近正常则认为药物治疗有效，否则护理人员应该向主治医生汇报，调整治疗方案。

1.2.5 疼痛护理

长期疼痛影响患者的生存质量，且疼痛导致患者不愿意下床活动，而长期卧床会有不同程度的压疮发生[3-4]。对于患者这种情况，可将疼痛部位局部固定，制动以减轻疼痛，对于行牵引及石膏固定的患者按常规进行护理，防止压疮或者出现严重截瘫。对于椎体不稳定的患者应卧床休息，减少活动，防止出现病理性骨折。除药物缓解疼痛外，也应指导患者用放松疗法，通过阅读、看电影、电视等方面，转移注意力，从而减轻患者疼痛感。

1.2.6 预防并发症护理

1.2.6.1 肌肉萎缩或关节僵直 骨结核可能引起肌肉萎缩、关节挛缩、僵直或变形，有部分患者复发形成寒性脓肿，脓肿向身体表面破溃甚至会引发窦道[5-6]。鼓励患者尽可能活动关节，防止肌肉萎缩。病灶局部病情严重，不宜进行运动时，可远离病灶部位进行关节运动和无负重运动； 运动的原则是不影响病情，在运动的过程中要关心患者感受，且运动量要循序渐进、持之以恒，运动量及范围要逐渐增强。如遇不适，需立即通知主治医生进行处理。

1.2.6.2 肺部感染 训练患者进行扩胸、咳嗽、深呼吸、咳痰等运动，咳痰困难患者，可给予拍背或雾化吸入促进痰液排出。

1.2.6.3 压疮 骨结核患者长期卧床，易发生压疮，需经常为患者按摩、擦身、更衣。用软的衣物将突出的骨骼隆垫起。睡石膏床的患者应避免枕部、两耳压疮。

1.3 临床评价指标

采用调查问卷的方式，比较两组患者的遵医行为。

1.4 遵医行为评定标准

从疾病认知、合理用药、适当的锻炼、合理饮食、预防并发症感染共5项进行评定[7]。完全遵医：患者能坚持5项；部分遵医：坚持3项或3项以上者；不遵医：2项以下者为不遵医。遵医率=完全遵医率+部分遵医率。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组别比较采用轶和（χ2）比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组遵医率为90.0%（36/40），对照组为75.0%（27/36），两组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

对骨结核患者进行人文护理，从患者的角度出发，有针对性地进行健康教育、心理护理、入院指导、药物护理、疼痛护理、预防并发症护理，增加患者对于临床治疗的信心和对于医护人员的信任，保证患者病房的舒适、整洁、安静，给患者以宾至如归之感，让患者配合治疗，遵从正规方案进行治疗，遵守医嘱，早期、联合、规律的用药，促进疾病的愈合，减少临床并发症的发生。本研究治疗组的遵医率为90.0%，对照组为75.0%，表明通过运用人文护理，骨结核患者的遵医率得到显著提升。

[参考文献]

[1] 覃峰. 骨科临床护理质量安全控制规范与现代护理技术标准工作手册[M]. 北京：卫生科技出版社，2007：3.

[2] 王艳. 临床护理路径的特点及作用[J]. 齐鲁护理杂志，2011，17（12）：42-43.

[3] 赵建华，杨雅，曾洁. 家庭跟进式健康教育在卧床患者压疮预防中的应用[J]. 上海护理，2010，10（3）：12.

[4] 倪晓威，聂柔佳，张琦. 关节结核的围手术期护理[J]. 吉林医学，2006，27（12）：1520-1521.

[5] 李英. 骨与关节结核患者的护理与健康教育对策[J]. 现代中西医结合杂志，2002，11（20）：2063-2064.

[6] 孙玮. 骨与关节结核的围手术期护理[J]. 中国医药导报，2008，5（9）：137-138.

[7] 钟耐容，钟球，刘晋洪，等. 护理干预对肺结核患者遵医行为的影响[J]. 国际医药卫生导报，2010，16（12）：1422-1424.

骨关节结核治疗方法篇5

【关键词】 踝关节；损伤；诊治

1临床资料

200408 /200507我科共诊治踝关节损伤患者102(男88，女14)例，年龄8～72(平均31.2)岁. 其中关节扭伤49例，外伤（包括交通伤）21例，骨关节炎20例，类风湿关节炎7例，反应性关节炎3例，关节结核2例. 关节疼痛或压疼102例，伴局部肿胀、活动受限86例，伴畸形21例，伴发热、腹泻、口渴、肢体无力等11例，病程1 d~2 a. 开放性损伤30例，闭合性损伤72例. 经过病史采集、骨科、X线、血常规、血糖、关节CT及MRI等检查，最后诊断为踝关节骨折16例，伴脱位4例，胫腓骨骨折2例，跟骨骨折1例，踝关节皮肤挫裂伤及韧带损伤14例，踝关节创伤性关节炎或骨髓炎6例，踝腱鞘炎6例，跟痛症13例，跟腱周围炎5例，骨关节炎22例，类风湿关节炎8例，滑膜炎2例，反应性关节炎3例，关节结核2例，糖尿病足2例. 根据诊断进行个性化治疗. ① 清创： 对开放性损伤特别是外伤所致骨折应尽早清创，将污染伤口的细菌、异物和失活组织彻底清除，杜绝细菌的生存和繁殖条件. ② 固定： 依据损伤情况选择合适的固定或限制活动策略. ③ 手术： 对骨折严重、伴脱位有手术指征的患者尽早手术，争取解剖复位；根据软组织缺损情况，选择腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转移治疗等. ④ 止痛等对症处理： 依据诊断及时给予局部辣椒碱、芬必得乳胶、扶他林软膏等涂抹或抽取关节液后利多卡因、得宝松、透明质酸钠等关节腔注射. 可口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)作为治疗的一线药，能减轻关节的肿胀并改善活动功能，炎症体征减轻需要1~2 wk时间. ⑤ 病因治疗： 对病因诊断明确的如踝关节结核、类风湿关节炎、糖尿病足等给予对因治疗. 结果临床治愈82例(80.4%)，好转20例（19.6%）.

2讨论

踝关节扭伤在关节损伤中发病率最高，约占骨科急诊的6%~12%［1］. 运动时，自身用力不当或其他外力作用，就会使踝关节运动幅度超出解剖学限制的活动范围，造成该关节急性损伤［2］，交通意外伤也使踝关节损伤增加. 此外，骨关节炎、类风湿关节炎等已成为关节慢性损伤的常见原因. 因此，临床上要多方考虑，避免漏诊和误诊. ① 如下情况需进行X线检查：外踝尖至腓骨远端6 cm的后外侧面有骨压痛；内踝尖至腓骨远端6 cm的后内侧面有骨压痛；扭伤后即刻在急诊室内不能自行站立行走4步以上者. 这些阳性患者可能有骨折. ② 必须明确踝关节损伤的类型及程度，注意畸形、肿胀异常区域及程度，压痛部位与X线所显示区域是否吻合等，必要时行CT及MRI等检查. ③ 对复杂踝关节损伤的治疗，应全面、综合处理，以恢复踝关节解剖结够及其稳定性;踝关节骨折时，不论内、外、后踝，均应尽可能解剖复位，并注意软组织修复及下胫腓联合分离的固定［3］. ④ 根据不同阶段及不同的受伤机制采取不同的治疗方法［4］，同时必须注意全身疾病如糖尿病、类风湿、结核等. ⑤ 有效恢复踝关节功能的“RICE”疗法，即休息（rest），冷敷（ice），压迫（compression）和抬高（elevation）. 早期活动能使受伤的踝关节更快地恢复运动能力. 踝关节骨折患者的功能锻炼亦应贯穿整个治疗过程. ⑥ 老年患者易患骨质疏松，女性易患类风湿、跟腱周围炎，青年人爱运动多为运动伤，有的急性损伤是慢性损伤的加重，每个患者的病因或诱因都不完全相同，应采用个体化处理方案治疗，才能获得满意的疗效.

【参考文献】

［1］ 王欣，俞光荣，张世民，等. 鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则及其临床应用［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（l）：99-100. 转贴于

［2］ 门启文，张晓秋. 浅谈踝关节损伤及预防［J］. 中国疗养医学，2005，14（6）:160-161.

［3］ 朱养均，李永革，程 延.复杂踝关节骨折的手术治疗［J］. 第四军医大学学报，2006，27（2）:141.

骨关节结核治疗方法篇6

第一作者简介:石通和(1974.2-),男,大学本科,骨外科主治医师,湖南省怀化市智德医院骨外科主任。

【摘要】目的:评价前路病灶清除、神经减压及一期植骨融合内固定手术对胸腰椎结核伴截瘫的远期治疗效果。方法:29 例患者中胸椎结核7例,胸腰段结核16例,腰椎结核6例。所有病例均行前路病灶清除一期植骨融合内固定术;术后继续化疗6～12个月,佩戴支具3个月,定期复查神经功能、X片,每月监测肝功能、血沉、血常规和C反应蛋白。结果:随访12～72个月,平均32个月,结核病变无复发,后凸角少量丢失;大部分患者神经功能恢复至E级。结论:胸腰结核伴截瘫及时充分地减压神经是神经功能恢复的关键,单纯植骨融合和有效的外固定制动治疗的远期效果良好。

【关键词】脊柱结核;截瘫;手术治疗

脊柱结核可导致腰痛、脊柱破坏变形、窦道形成、神经脊髓损伤等。体质消耗严重,严重影响了人民的健康。分析我院2001年1月~2008年9月开展前路减压植骨融合手术治疗胸腰椎结核伴截瘫29例,疗效满意,现总结报告如下:

1 资料和方法

1. 1 临床资料:本组29例中男性14例,女性15例;年龄13~74岁,平均38岁;病变节段:胸椎7例,胸腰椎16例,腰椎6例;其中单节段8例,多节段21例。患者均有病变节段不同程度的疼痛、脊柱破坏变形; 29例患者有不同程度的脊髓损伤, Frankel分级: E级3例, D级16例, C级8例,B级2例。病人有或无结核病史,临床表现为腰背部疼痛,活动受限,脊柱后凸,皮肤窦道,下肢麻木无力或出现完全或不完全截瘫,术前后凸畸形Cobb角0~25°,平均6°。

1. 2 手术方法及围手术期处理:所有患者术前均进行2~3周正规四联抗痨治疗,抗痨治疗后复查血沉、肝功能、血常规和C反应蛋白。血沉有明显下降者,一般

1. 3 疗效评价。

脊柱结核的治愈标准: ①术后病例经药物治疗半年以上,全身情况良好,无发热,食欲正常,局部无疼痛。②血沉多次复查均在正常范围。③X线片显示病变椎体已骨性愈合,植入骨块生长良好。病变区域轮廓清楚,无异常阴影。④恢复正常活动和轻度工作3~6月,无症状复发。

2 结果

手术切口29例均甲级愈合,无局部窦道形成;随访12~72个月,平均32个月。术后结核症状无复发,血沉在正常范围, X线片显示病变椎体己骨性愈合,无其他并发症,日常生活可自理;影像学观察:X片均显示植骨块密度和位置无变化,骨小梁通过融合区或有明显骨痂与相邻椎体骨性愈合,平均愈合时间为6个月,脊柱后凸畸形无明显改善,末次随访期内角度丢失为0~25°,平均6°;按Frankel标准术后神经系统损害全部获I级以上改善,达到脊柱结核的治愈标准。

3 讨论

3. 1 胸腰椎结核发病率高:

目前,全球结核发病率呈逐年上升趋势,我国是全球22个结核高负担国家之一,结核病例数居世界第一位。脊柱结核在全身骨关节中发病率最高,占全身骨与关节结核50%左右。脊柱结核发病部位以腰椎最多,胸椎次之,颈椎较少见。由于胸腰椎结核常引起椎体破坏,压迫神经,导致截瘫,对患者生活质量影响很大,治疗颇为棘手。

3. 2 手术指征及手术时机的选择:

胸腰椎结核的手术适应证,必须全面考虑患者全身状况、病变程度,不可任意扩大手术指征,通常的适应证如下: ①有明确结核病变部位和寒性脓肿;②病灶内有较大的死骨或空洞;③窦道形成并经久不愈;④出现神经功能损害,存在脊髓、马尾神经受压征象; ⑤病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。全身情况差,有明显贫血或低蛋白血症,心、肺、肝、肾等重要器官有严重疾病,不能耐受手术者;其他部位有活动性结核病灶者;对抗结核药产生耐药性,抗结核治疗无效者,应属于脊柱结核的手术禁忌证。在临床实际上,对某些病情较轻,药物治疗效果明显者,小儿患者以及全身情况较差、重要脏器疾患而手术可能发生严重并发症者,均宜非手术治疗。对有神经功能受损,脊柱畸形或不稳,化疗效果不佳,病情进展的患者应积极手术,合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术,一旦发生截瘫者应尽早施行手术。在抗结核药物的控制下,及时彻底地清除结核病灶、可以大大缩短疗程,预防畸形或截瘫的发生,可以显著提高脊柱结核的治愈率。我们认为,术前患者应接受至少2周的正规抗结核治疗,以血沉降低和全身状况的改善为指标;当血沉出现明显下降趋势,结核中毒症状明显减轻时即可行手术治疗;术中结核病灶必须清除彻底;术后化疗一般要维持6～12个月。

3.3 手术方式探讨:

20世纪50年代国内方先之提出了单纯病灶清除、椎管减压术。其目的是清除病灶及椎管内脓液、干酪样坏死物、死骨,保障抗痨药物渗透,促进病灶愈合,解除脊髓压迫。不足之处是病灶清除后椎体间残留较大的空间,由于脊柱前中柱结构的破坏和缺失,造成脊柱不稳,后凸畸形加重,及由于椎体骨随时对脊髓的压迫和椎管狭窄,造成迟发性神经损伤。20世纪60年代,香港Hodgson、Stock首创前路病灶清除、椎间植骨融合术,因有较高的成功率和可靠的重复性而被广泛接受,被誉为“香港术式”,成为脊柱结核手术治疗的“金标准”, 但存在局部稳定性不足,术后卧床时间长,后凸畸形矫正力不足等缺点。近十年来,随着对脊柱结核病理的深入认识、脊柱内固定的迅速发展,国内外学者为解决上述术式中常见的植骨块塌陷吸收等并发症,以及在矫正和预防后凸畸形的不足等问题,在前路病灶清除、椎间植骨之后,一期或二期使用前后路内固定,即刻增加了病变节段的稳定性,有效矫正后凸畸形并加以维持,近年来应用比较广泛。张正廉[1]认为对于脊柱后凸畸形,行前路病灶清除植骨、后路椎弓根固定,可避免内植物和感染病灶直接接触,同时提供了可靠的内固定,利于患者早期下地活动。马远征等[2]统计24例前后路联合手术平均术时4.5h,平均出血450ml。说明前后路联合手术创伤大,出血多,手术风险大,在老年患者的治疗中存在明显的弊端。而单纯的病灶清除术无法提供早期脊柱稳定性,术后需长期卧床,并发症较多。前路病灶清除一期植骨内固定术的可行性已被大量临床病例所验证,金大地等[3]采用一期前路病灶清除,椎体间自体植骨内固定术治疗11例严重胸腰椎结核患者,16个月随访结核均治愈无复发,植骨融合时间平均为3.8个月,矫正角度达18°。对于胸腰椎结核伴截瘫的患者及时充分地减压神经是神经功能恢复的关键,病灶清除是否彻底,减压是否充分,对术后恢复起着决定性的作用。脊柱结核前路病灶清除其优点在于显露清楚,能够在直视下彻底清除椎体及周围的病变,椎管减压充分,安全可靠,不易损伤脊髓、神经根及大血管,脓肿清除可减轻其对周围组织的进一步破坏,防止结核菌血性播散[4],病灶清除后方便椎体间植骨融合。胸腰椎结核植骨的目的在于最大限度恢复被结核破坏了的脊柱正常序列及其生理弯曲,稳定脊柱和减少畸形。前路椎间植骨具有支撑作用,能够部分矫正后凸畸形,而且植自体髂骨融合快。近来文献报道在脊柱结核病灶清除植骨的同时辅以内固定治疗,取得了较好的疗效,更好的矫正了脊柱后凸畸形。我们本组29例患者远期随访中结核病变无复发,后凸角无明显丢失,大部分患者神经功能恢复至E级。我们认为这是规范植骨融合和有效的内外固定治疗的共同结果。手术前我们为每个患者专门制作个体化矫形支具,该支具既贴身又坚强,术后立即24h佩戴专用矫形支具并绝对卧床,由脊柱专科护士指导翻身等护理,卧床4周后下床仍佩戴支具3个月以上,有效的内外固定制动治疗能减少植骨块松脱机率。手术中我们取三面髂骨前路椎间植骨,其支撑作用较好,同时辅以内固定,避免植骨块塌陷吸收,这些都是取得良好远期治疗效果的基础。

3.4 感染手术内固定使用脊柱结核病灶清除术在我国已经开展了六十年,但该不该使用内固定?什么情况下使用内固定?目前仍有争议。内固定可有效重建脊柱稳定性,病灶局部得到可靠制动,防止术后畸形矫正的丢失,有利于脊柱结核的愈合。然而目前有过度强调通过内固定来增加脊柱稳定性的趋势。我们必须清醒认识到: 内固定虽然显著提高了重建手术后脊柱的稳定性,但同时牺牲了脊柱的节段运动功能,将不同程度地导致邻近节段的退变。内固定只是提供暂时固定,术后脊柱局部要达到坚强稳定要依靠牢固的骨愈合,而非内固定。目前结核菌的耐药性逐渐增多,前路内固定位于病灶内,是潜在的感染源,若结核未控制或再活跃,再次取出内固定物困难。另外对有窦道的病例也有风险。临床上有报道内固定术后感染、脓肿、窦道发生,甚至内固定物松动、脱出引起周围脏器与血管损伤等病例,导致手术失败。前路手术内固定物置入未受影响的椎体,手术术野暴露需增宽,增加了手术的并发症。Yilmaze等报道应用前路内固定,患者并发症的发生率增加50%。因此,我们应当认识到脊柱结核手术应用内固定必须严格掌握适应证,不可盲目扩大内固定应用范围和固定节段。我们认为,脊柱结核治疗应用内固定的适应证为:①脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷,在病灶清除或切除后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者;②病灶清除或切除后对脊柱稳定性有显著损害者;③脊柱严重或进行性后凸畸形需要矫正者。对于不影响脊柱稳定性的椎体结核、附件结核,单纯行病灶清除或病灶清除加椎间植骨就已足够。

总之, 胸腰结核伴截瘫及时充分地减压神经是神经功能恢复的关键,一期单纯植骨融合和有效的内固定治疗的远期效果良好。

参考文献

[1] 马远征,胡明,才晓军,等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志,2005,25(2):68-73

[2] 张正廉.椎弓根螺钉在治疗胸腰椎结核中的应用[J].医师进修杂志:外科版,2004,27(4):10-12

[3] 金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志,2000,38(12):900-902

[4] 秦世炳,董伟杰,管波清,等.小切口单纯脓肿清除治疗脊柱结核112例分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):141-144

骨关节结核治疗方法篇7

关键词：多椎体；脊柱结核；病灶清除；植骨；内固定

中图分类号：R681.5 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2013）11-032-01

脊柱结核属于继发病，原发病为肺结核、淋巴结核、消化道结核等，经血循环途径造成骨与关节结核[1]。脊柱结核是一种临床最为常见的骨关节结核，占骨关节结核的50～60%，人体骶椎、腰椎、胸椎、颈椎均可能发生结核，而累及3个以上椎体的脊柱结核被称为多椎体脊柱结核[2]。随着人们生活方法的不断改变，相邻多椎体脊柱结核的发生率呈逐年递增趋势，极大程度地影响患者的生活、工作及学习，对相邻多椎体脊柱结核的诊治工作也因而成为了当前脊柱结核治疗的重难点之一。我院在2011年10月～2012年10月期间，采用病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核患者32例，疗效显著，现将其报道如下。

1 临床资料和方法

1.1 研究对象

本研究选取我院2011年10月～2012年10月期间收治的相邻多椎体脊柱结核患者32例，所有患者行X线、CT、MRI检查，均符合相邻多椎体脊柱结核的诊断标准[3]，ESR27mm/h～130mm/h，平均ESR（67.2±8.8）mm/h，CRP1.0mg/L～14.0mg/L，平均CRP（8.2±1.7）mg/L。其中相邻多椎体破坏病变累及3个椎体患者17例，相邻多椎体破坏病变累及4个椎体患者9例，相邻多椎体破坏病变累及5个以上椎体患者6例。相邻多椎体破坏病变仅累及胸椎患者7例，相邻多椎体破坏病变仅累及腰椎患者8例，相邻多椎体破坏病变累及胸腰椎患者12例，相邻多椎体破坏病变累及腰骶椎患者5例。后凸Cobb角为27°～42°，平均后凸Cobb角（35.1±7.7）°，脊髓神经功能Frankel分级：2例B级；3例C级；10例D级；17例E级。32例患者中男性19例，女性13例，年龄15～65岁，平均年龄（46.8±2.7）岁，病程5～60个月，平均病程（26.5±5.8）个月。入选患者依从性好，在知情同意下签署相关的协议，自愿接受治疗并参与本次研究。

1.2 治疗方法

32例相邻多椎体脊柱结核患者均行14d以上的抗结核治疗，待其ESR低于20mm/h开始行手术。患者的一期手术需根据其病灶位置的不同，选择相应的入路及内固定治疗方法。若患者为下颈椎病变，则应选择钛钢板经颈前路内固定法。若患者为胸椎病变，则应先对其病变部位头尾侧的正常椎体行后壁椎弓根钉内固定，再选其病变较为严重的一侧行前路入胸操作，完成病灶清除处理后，行植骨操作。若患者为T5-10病变，则应先经胸前路行病灶清除+植骨操作，再经脊柱前路行钉棒或者钢板的内固定处理。若患者为胸腰病变，则应经其胸腹膜外联合胸腹入路行病灶清除+植骨操作，然后经前路行内固定处理。若患者为T2-3病变，则应经其腹膜后切口入路行切口病灶清除操作，然后经前路行钢板内固定处理。若患者为T3-4病变，则应选择前后联合内固定法；若患者为T5～S1病变，则应先行后路钉棒内固定处理，然后经直肠旁的腹膜后入路行前路病灶清除+植骨内固定处理。所有患者术后均行负压引流，待引流量少于50mL时，将引流管拔除，并给予其抗生素的静脉滴注，定期行肝功能、ESR检查。

1.3 观察指标

随访12个月，观察并记录32例相邻多椎体脊柱结核患者的病灶、内固定、植骨融合、脊髓功能、后凸畸形等变化情况。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用 表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P

2 结果

32例相邻多椎体脊柱结核患者中，18例行前路病灶清除一期植骨钢板内固定治疗，10例行前路病灶清除一期植骨后路经弓根钉棒内固定治疗，4例行前路病灶清除一期植骨钢板联合后路钉棒内固定治疗。患者行X线检查，结果显示其病灶、内固定、植骨融合、脊髓功能、后凸畸形等的改善情况均获得较为满意的治疗效果，3种方法的治疗效果比较无显著性（P>0.05），差异无统计学意义，详见表1、2。

3 讨论

脊柱结核是一种临床最为常见的骨关节结核，占骨关节结核的50～60%，人体骶椎、腰椎、胸椎、颈椎均可能发生结核，而累及3个以上椎体的脊柱结核被称为多椎体脊柱结核。大量医学研究证实，多椎体脊柱结核的发病可能是单中心起源，也可能是多中心起源，其中以单中心起源最为常见[4]。单中心起源的多椎体结核患者除了由于各种因素延迟诊治加重病情外，患者自身体弱、年老、长期服用免疫抑制剂等也是其得不到及时有效诊治的重要因素。若患者得不到有效诊治，延长病情，则极有可能诱发结核中毒症状，病灶也可能出现椎体破坏、空洞、死骨等严重征象，极大程度地影响患者的生存质量和生活质量[5]。

本研究发现治疗脊柱结核的关键是给予患者正规足量的抗结核治疗，以及必要的营养支持，手术治疗务必要将相关病灶清除彻底，保证植骨融合的良好性及内固定的稳定性。而治疗相邻多椎体脊柱结核患者，除了重视上述关键点外，还必须根据患者病灶位置的不同，给予其相应的入路及内固定治疗方法，比如下颈椎病变患者则应选择钛钢板经颈前路内固定法；T5-10病变患者应先经胸前路行病灶清除+植骨操作，再经脊柱前路行钉棒或者钢板的内固定处理；T3-4病变患者则应选择前后联合内固定法。其中通过前路对患者病变部位行病灶清除，是因为术者能够在直视下彻底地行一期病灶清除，消除病灶对脊髓造成的压迫，为后续治疗创造良好的治疗条件，能有效地降低对患者脊柱的损伤度。但是若出现手术时间比较长，创伤比较大，患者身体条件不佳等现象，对患者行清除病灶后，可酌情选择二期内固定。

综上所述，采用病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核能有效地改善患者的临床症状，清除病灶，恢复神经功能，植骨融合率高，内固定稳定，疗效显著且安全性高，值得在临床实践中广泛的应用和推广。

参考文献：

[1]施建党，王自立，马小民等.病灶清除植骨内固定治疗相邻多椎体脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（2）：98-102.

[2]田小宁，薛金山，温世明等.一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗多椎体脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（4）：321-324.

[3]李健，张振山，杨波等.腰椎后路椎弓根钉置入并自体颗粒骨打压植骨治疗下腰椎结核[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（39）：7315-7318.

骨关节结核治疗方法篇8

【关键词】 小儿髋关节滑膜炎；中西医结合；治疗

急性髋关节滑膜炎（acute transient synovitis of the hip，TSH） 是小儿常见的急性髋关节疾病，又称急性髋关节一过性滑膜炎。该病好发年龄为3～

10岁，自然病程1周左右，可反复发作，单侧髋关节发病较双侧更为常见，男女比例约为4～

5∶1.8[1]。该病临床表现多急性发作，患儿常出现髋关节疼痛、跛行或膝关节疼痛等，拒绝下地行走；实验室检查白细胞、红细胞沉降率正常或轻度偏高，HLA-B27、抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、结合菌素试验（OT）阴性；X线、CT或MRI表现为无骨性病损，髋臼内侧间隙可有增宽，股骨头外侧移位，关节囊膨胀增大关节内积液，骶髂关节CT检查无关节间隙增宽，硬化、狭窄或消失。本病自1892年Lorett等首次报道以来，虽经过大量流行病学调查，但其确切病因至今仍不清楚，一般认为细菌或病毒感染、外伤病史或过度疲劳与本病的发生有关。患儿通常在发病前l～

4周有上呼吸道感染病史[2]，目前临床常规治疗方法为患肢制动、药物对症治疗，大多患儿均能取得良好疗效，但也有复发病例，少数患儿治疗效果欠理想。本院采用中西医结合治疗小儿TSH 15例，运用穿刺抽吸髋关节积液减压，口服自拟滑膜炎汤剂，外敷骨炎膏，双下肢皮牵引制动、静脉滴注抗病毒药物，现总结报告如下。

1 临床资料

选取2007年2月至2012年1月本院收治的小儿TSH患者15例，男12例，女3例；年龄最小3.5岁，最大14岁。7例在当地医院行休息、制动、静脉滴注抗生素治疗3～7 d，均有缓解，下床活动后症状加重来诊。8例发病后，立即就诊本院。所有病例均存在患侧髋关节疼痛，Thomas征阳性，拒绝负重或痛性跛行；10例有不同程度的髋关节活动受限，尤以内旋活动受限为重；2例表现为膝关节疼痛伴髋关节活动受限；6例髋关节无明显肿胀。腹股沟中点处压痛，10例为轻度压痛，3例不能描述是否有压痛，2例无明显压痛。实验室检查发现11例外周血白细胞计数增高，所有病例结核菌素皮肤试验、抗链球菌溶血素抗体滴定、HLA-B27、ANA、RF阴性；3例X线片可见髋关节囊肿胀阴影、髋关节间隙增宽，所有患儿均无骨质破坏。全部患儿MRI检查显示髋关节内不同程度积液，未见明显股骨头坏死，骶髂关节CT检查无关节间隙增宽、硬化、狭窄或消失。

2 方 法

2.1 治疗方法 15例患儿均采用穿刺抽吸髋关节积液减压，口服自拟滑膜炎汤剂（药用赤芍、金银花、蒲公英、连翘、当归、白芷、紫花地丁、天花粉、甘草）水煎煮约100 mL，每日1剂，早、晚2次分服；外敷骨炎膏[本院院内制剂，批号豫药制字Z04030035，由黄芪、土茯苓、紫草、红花、大黄、虎杖、当归、商陆（醋炙）、甘遂（醋炙）、大戟（醋炙）、白芷、龙骨、黄芩、连翘等组成]，每日2次；双下肢皮肤平衡牵引制动，静脉滴注抗病毒药物。14 d为1个疗程。

2.2 疗效评定标准 治愈：双下肢等长无骨盆倾斜，下地行走无跛行、无疼痛感，能正常站立和下蹲，屈髋旋转试验阴性，无复发。好转：症状明显缓解、体征较前改善，可有轻度跛行。未愈：症状及体征无明显改善。

3 结 果

15例出院后随访10个月，治愈13例，好转2例，治愈率86.67%。

4 讨 论

小儿TSH属中医学“痹证”范畴，是由股骨头与髋臼窝之间发生微小移位而致，也称“小儿髋关节错缝”，多因损伤致气血运行不畅，筋脉闭阻；小儿形气未充，筋骨不坚，易被风寒湿等外邪所侵，故患儿拒绝持重、行走跛行。现代医学认为，本病发病原因尚不明确[3]，多认为与下列因素相关：①小儿股骨头发育尚不成熟，关节囊较松弛，大量活动使关节囊受损；②消化道及上呼吸道感染后，变态反应等引起髋关节滑膜充血、水肿、渗出，使关节囊积液、关节腔内压力升高，导致关节局部疼痛、关节活动受限。本病确诊需排除其他相关疾病：①骨关节感染性疾病，如化脓性关节炎、骨关节结核、髂窝脓肿、腰椎结核等，常伴有发热，关节或肢体肿胀、疼痛，活动受限等症状，多为继发性感染，彩超、X线检查、抽血化验或穿刺送检可鉴别。②Perthes病（股骨头缺血性坏死），好发于男孩，病因不明，早期可作髋关节MRI检查以鉴别，晚期X线可明确诊断。③风湿、类风湿关节炎，症状可为下肢疼痛，但多有相应全身表现伴下肢局部表现，下肢症状主要表现为关节肿胀，僵硬并有局部疼痛。实验室检查特异性改变可供鉴别。④早期强直性脊柱炎，表现多为腰骶部及双下肢疼痛、活动受限，休息后不能缓解，骶髂关节发病后逐渐上行侵及脊柱，结合CT、MRI及血清学检查可鉴别。TSH可导致髋关节腔压力升高，造成血管受压而危及股骨头骨骺的血供，进而产生股骨头骨骺缺血性坏死[4]，也有学者认为该病与发育性髋关节脱位病具有一定相关性。因此临床医生应高度重视小儿TSH，应早诊断早治疗，这对于提高治愈率，避免病情加重、病程迁延和反复发作十分重要，必须警惕其向股骨头缺血性坏死的方向发展的潜在危险。笔者认为，本病一经确诊，首要治疗措施即是行髋关节穿刺抽吸，降低髋关节腔内渗出液的高压力，解除血管受压，恢复股骨头骨骺血供，即使病情未达到影响血供的程度，穿刺减压亦可有助于鉴别关节液性质，排除化脓性关节炎、关节结核等。《素问・痹证》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”治疗以活血凉血，祛风利湿为治则。本文自拟方剂活血化瘀、清热解毒、凉血止痛、渗湿利水，诸药相合起活血凉血、祛风利湿之效。外敷骨炎膏祛邪拔毒，皮肤牵引限制患髋自主活动，使充血水肿滑膜得到充分休息，促进髋关节积液吸收，降低髋关节腔内压力，减轻疼痛，抗病毒药物病因治疗。本研究应用穿刺抽吸髋关节积液，口服自拟滑膜炎汤剂、 外敷骨炎膏、患肢皮肤牵引制动、静脉滴注抗病毒药物中西医结合的治疗方法，达到了缩短病程、提高治愈率的目的，治疗小儿TSH效果理想，值得推广。

5 参考文献

[1] Victor DF，Dimitri C，Geraldo DC，et al.Transient synovitis of the hip：a review of management in children's hospital of geneva[J].Bone Joint Surg Br Proceedings，2011，93（5）：188.

[2] Kirsty E，Haslam，Liza J，et al.The detection of subclinical synovitis by ultrasound in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis： a pilot study [J].Oxford Journals，2010，49（1）：123-127.

[3] Singhal R，Perry DC，Khan FN，et al.The use of CRP within a clinical prediction algorithm for the differentiation of septic arthritis and transient synovitis in children[J].The Bone & Joint Journal，2011，93（11）：1556-1561.

[4] Mumme T，Berkemeier E，Maus U，et al.Coxitis fugaxthe beginning of Perthes disease[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，2005，143（5）：529-533.