时间：2023-09-24 22:06:53
分享欲就是明目张胆的喜欢吗
有好感是真的，是不是喜欢不一定。
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男友很少主动分享日常事情正常吗
个人觉得只是不够爱罢了毕竟如果喜欢对方的话还是很愿意与对方分享喜怒哀乐。
如果喜欢对方，会在字里行间透露出来一种特殊的感觉，不管是好事坏事都会毫不犹豫的第一时间分享给对方，不会顾及是否有时间，是否有兴趣听。
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【摘要】 目的 总结梗阻性黄疸的螺旋CT和经皮肝穿刺胆管造影（PTC）表现，了解它们对梗阻性黄疸的诊断意义。方法 选择经手术、病理证实的梗阻性黄疸患者40例，其中作CT扫描35例（CT组），PTC检查20例（PTC组），同时行CT及PTC检查15例，回顾性分析其CT和（或）PTC检查资料。结果 CT组特点：胆总管结石25例，表现为胆总管内高密度影；胆管癌7例，表现肝门区软组织肿块或胆总管下段突然中断伴胆管扩张；胰腺癌3例，表现为胰头部软组织肿块，伴以上胆管扩张。PTC组特点：胆总管结石13例，表现胆总管内充盈缺损影；胆管癌5例，表现胆总管突然狭窄。胰腺癌2例，表现为胆总管中下段受压变窄或完全中断。结论 螺旋CT、PTC检查对梗阻性黄疸的诊断有较大帮助。
【关键词】 梗阻性黄疸；螺旋CT扫描；PTC
梗阻性黄疸是胆道疾病的常见症状之一，是指由于胆道梗阻所致的胆汁通过障碍，临床上表现以黄疸为主要症状的胆汁代谢障碍综合征；确定是否为梗阻性黄疸，并对梗阻的部位及病因进行准确诊断，是临床采取及时有效的治疗措施的重要前提。本文回顾性分析了40例经手术、病理证实的梗阻性黄疸螺旋CT及经皮肝穿刺胆管造影（PTC）表现，对有鉴别意义的征象进行总结，以提高对梗阻性黄疸的早期诊断及鉴别诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组梗阻性黄疸40例，其中男30例，女10例；平均年龄52.2岁；诊断胆石病27例，胆管癌9例，胰头癌4例，主要症状有上腹反复疼痛，可有呕吐、纳差、消瘦、贫血及不同程度的黄疸。
1.2 方法
行腹部CT扫描35例（CT组），行PTC检查20例（PTC组），同时行CT及PTC检查15例。采用SIEMENS PLUS4型螺旋CT机，常规螺旋扫描，层厚约5mm，间距5mm，必要时重点部位行3mm薄层扫描及多层面重建（MPR）。若临床表现或其他检查提示梗阻性黄疸为结石所致，扫描前应空腹饮水800mL左右；若疑肿瘤所致，扫描前口服1%泛影葡胺800mL左右，并常规平扫+增强扫描。PTC检查均由外科医师在SIEMENS型数字化胃肠机透视观察下操作，常规右侧腋中线第八前肋间隙经皮穿刺，穿刺成功后，缓慢注入30％的造影剂20～40mL，胆管呈树枝状则为充盈满意。
1.3 结果
CT组特点：（1）胆管结石25例，表现为胆总管内圆形或类圆形高密度影，部分为等密度，呈“半月征”或“靶征”改变，梗阻端以上胆管不同程度扩张，尤其肝内胆管呈“枯枝状”扩张，胆总管由上往下逐渐变窄。（2）胆管癌7例，表现肝门区软组织肿块伴肝内胆管扩张 5 例；胆总管下段突然中断伴肝内和近段胆管扩张2例；胆总管僵硬，梗阻端以上扩张的胆管呈“软藤状”改变6例。（3）胰腺癌3例，表现为胰头部肿大形成软组织肿块，梗阻端以上的胆总管及肝内胆管扩张，胆总管及胰管同时扩张，呈“双管征”改变。
PTC组特点：（1）胆石病12例，胆总管结石表现胆总管内充盈缺损影，边界光整，梗阻端呈“杯口状”改变，其中肝内胆管呈“枯枝状”扩张11例，“软藤状”扩张1例；泥沙样结石表现为胆管内节段性充盈缺损，梗阻端呈水平截断改变，梗阻部以上胆管扩张1例。（2）胆管癌5例，表现胆总管突然狭窄4例，胆总管下段结节状充盈缺损1例，病变部以上胆总管扩张，肝内胆管呈“软藤状”扩张。（3）胰腺癌2例，表现为胆总管中下段受压变窄1例，完全中断1例，梗阻部以上肝内外胆管扩张，肝内胆管呈“软藤状”改变，胰管均扩张。
2 讨论
梗阻性胆道疾病病因较复杂，术前如能明确诊断梗阻原因、部位、范围，对于手术方式的选择具有重要意义。螺旋CT可清楚显示胆管扩张部位、程度以及梗阻末端的形态改变，有无结石或软组织肿块，还能显示肿瘤侵犯周围组织结构，是诊断梗阻性黄疸的重要方法之一。 PTC能显示肝内外胆管扩张呈“枯枝状”或“软藤征”改变及扩张胆管末端形态异常改变，能准确判断胆管梗阻部位。因此，通过CT和（或）PTC检查，能够诊断是否胆道梗阻、梗阻部位、梗阻病因以及鉴别良恶性胆道梗阻。
2.1 胆道梗阻诊断的确定
临床发现肝内外胆管扩张即可认为胆道梗阻。PTC、CT均可明确显示胆管扩张，目前以CT检查最常见。CT判断肝内胆管是否扩张，一般以肝内胆管直径大于5mm为轻度扩张，达6～8mm为中度扩张，达9mm以上为重度扩张；肝外胆管是否扩张，一般以肝总管和胆总管直径大于10mm以上为扩张，提示胆道梗阻可能性大［1］。CT诊断胆道扩张是梗阻性黄疸的主要依据，其准确率较高，据文献记载，CT判断梗阻性黄疸的准确率为87%～99%［2］。本组35例CT检查均能正确显示梗阻的存在，准确率达100%。这说明CT判断梗阻性黄疸是非常敏感和准确的。PTC检查常表现肝内胆管呈“枯枝状”或“软藤状”扩张，胆总管直径大于11mm，扩张胆总管下端狭窄或阻塞者，则提示胆道梗阻。
2.2 胆道梗阻部位的诊断
临床上常将胆管的解剖部位分为4段［1］：肝门段、胰上段、胰腺段、壶腹段。CT检查分析肝内外胆管扩张的水平和胆囊、胰管是否扩张及狭窄、阻塞部位的周围解剖改变来判断胆管梗阻的部位，具有明显优势。CT判断胆道梗阻部位，以国外Pedrosa等［3］最先提出，主要用胆管扩张环数目来判定，环数越多，梗阻平面越低。一般肝门段为0环，胰上段为1～2环，胰腺段为3～6环，壶腹段为7～8环。任金武等［4］报道，以扩张胆管环数目对阻塞作前瞻定位，其定位准确率为98.8%。PTC检查可清楚显示扩张的胆总管，一般以肝门下3cm以内为胰上段，肝门下3～8cm内为胰头段，肝门8cm以下为壶腹段，本组20例PTC检查诊断梗阻部位准确率为100%。
2.3 胆道梗阻病因的诊断
临床常见的胆道梗阻的病因有肿瘤性、炎症性和外压性三大类［5］。肿瘤性病变包括胆管癌、胰头癌和壶腹癌、胆囊癌及转移瘤；炎症性病变包括胆管结石、胆管炎及壶腹部慢性炎症；外压性主要为肝门部及胰头周围肿大淋巴结和十二指肠恶性肿瘤侵犯胰头胆管所致。CT与PTC检查通过观察胆管扩张的形态和程度、梗阻部位、梗阻端形态以及有无肿瘤或淋巴结转移等征象进行分析诊断。一般CT检查显示扩张胆总管逐渐变窄，远端胆管内见阳性结石影，呈“半月征”或“靶征”，则可明确梗阻病因为胆管结石；胆总管梗阻端见软组织肿块，胆管突然狭窄，管壁不规则增厚，则提示梗阻病因为恶性肿瘤可能性大；如果胆总管逐渐变窄，管壁均匀增厚，未见明确结石影或软组织肿块影，则考虑胆管炎性狭窄。PTC检查显示扩张胆总管远端呈边界光滑的杯口状充盈缺损则提示胆管结石；如胆总管呈“鼠尾巴”状狭窄，上方胆管扩张则为胆管炎性狭窄；胆总管梗阻端呈偏心性或向心性狭窄或结节状充盈缺损，边界不规则提示恶性肿瘤。文献报道，CT对胆道梗阻病因的诊断率约91．85％［6］，PTC检查诊断符合率为84.6%［7］。
2.4 良恶性胆道梗阻的鉴别
胆道良恶性阻塞与肝内胆管的扩张程度及梗阻端形态特征、邻近胆管壁改变均有关系。通常以为：肝内胆管呈“枯枝状”或“残梗状”扩张，扩张程度一般较轻，梗阻端逐渐变细或呈杯口状改变，胆管壁向心性均匀增厚为良性梗阻。胆总管截然中断或伴肿块，肝内胆管呈“软藤状”重度扩张，胆管壁偏心性增厚，梗阻端呈圆顿状、不规则状等改变为恶性梗阻。除此，良恶性胆管梗阻与部位亦有关，如结石可位于胆总管不同部位，胆管癌、胆囊癌、淋巴瘤大多见于肝门部及胰上段，胰头癌及小部分胆管癌多见胰腺段，壶腹癌、十二指肠乳头癌及乳头状瘤多见壶腹部等。另外，胆管梗阻端周围及腹膜后是否有转移淋巴结有助于良恶性胆管梗阻鉴别。胆管“软藤状”扩张并不是恶性梗阻特有［8］，本文PTC组1例胆管结石致使肝内胆管“软藤状”扩张，原因是胆总管结石急性嵌顿。
2.5 梗阻性黄疸中CT和PTC诊断意义的比较
螺旋CT与PTC检查对梗阻性黄疸的诊断均具有重要意义。螺旋CT是一种无创性检查技术，操作简单安全，能准确地鉴别良恶性梗阻，尤其近年多层螺旋CT 具有MPR和CPR图像后处理技术，能准确显示胆道梗阻的部位和程度，直观地显示病变的范围及与周围组织的关系，对胆道梗阻的定位、定性具有很高的诊断意义，为临床治疗提供可靠的参考依据，是诊断梗阻性黄疸的重要方法之一。而PTC诊断梗阻性黄疸也有特殊性价值，首先PTC是一种安全有效、简单成功率高的检查方法，主要穿刺到扩张胆管任何部位都可成功；其次尽管其为一种有创伤检查方法，但只要严格按照操作规范，并发症发生率也较低；再者PTC可行引流减压术有利于减轻患者临床症状，为手术治疗做准备，具有在检查的同时起治疗的作用；最重要的是PTC可充分显示胆道系统的正常解剖及病理影像改变，特别是远端梗阻端的形态，便于观察分析及确定梗阻部位、狭窄程度、病变良恶性。但螺旋CT与PTC检查都存在一定的局限性：CT设备昂贵，检查费用较高，不能辨别胆管内等密度病变，对胆总管下段梗阻定位、定性的准确性相对较低；PTC是创伤性检查，不能显示完全性梗阻和部分严重梗阻远端的影像。本文15例联合应用上述两种方法，胆道梗阻部位及梗阻原因正确诊断率均达100%。 我们认为螺旋CT与PTC均能对梗阻性黄疸作出较准确的定位及定性诊断，如果两者联合应用可明显提高本病的诊断准确率。
参考文献
［1］吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：685687.
［2］王文谦.梗阻性黄疸的CT诊断价值［J］.实用医学影像杂志，2002，3（2）：100.
［3］Pedrosa C S，Casanova R，Lezan A H，et al.Computed tomography in obstructive jaudice.Part 1：The level of obstruction［J］.Radiology，1981，139(3)：627634.
［4］任金武，陈为翠，孙永青.CT在诊断胆道梗阻中的价值分析［J］.临床军医杂志，2003，32（5）：5051.
［5］邱晓晖 ，章辉庆 ，刘艺超，等.多层螺旋CT多平面及曲面重建技术对梗阻性黄疸的诊断价值［J］.中国现代医学，2009，15（4）：134136.
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［7］李海民，窦科峰，周竟师，等. 梗阻性黄疸影像学检查的比较分析(附738例报告) ［J］. 西北国防医学，2002 ，23（5）：345347.
临床资料
本组10例患者均为开腹手术所致，其中男7例，女3例，年龄30～72岁，平均49.5岁，7例来自单纯胆囊切除，胆囊切除加胆总管探查2例，1例为溃疡病行胃大部切除术所致。其中损伤胆总管6例，肝总管3例，右肝管1例。损伤类型：胆总管被丝线结扎2例，“三管”汇合处被部分切除4例，肝总管和胆总管被部分切除1例，汇合部撕裂2例，右肝管撕裂或穿孔1例。损伤原因：手术分离时破损3例，电刀灼伤1例，结扎切断6例，术中发现并处理6例，术后诊断并处理4例。
讨 论
胆管损伤的原因：医源性胆管损伤多发生在胆囊切除、胆总管管探查取石和胃大部切除术等手术中。有学者认为医源性胆管损伤通常容易发生在以下两种情形：①非常容易的胆囊切除术；②极为难做的胆囊切除术。仔细分析概括起来医源性胆管损伤的发生与解剖、病理及手术三因素有关，针对这些因素加以防范则是降低医源性胆管损伤发生率的关键。具体地说，主要是因对手术存在潜在危险的胆囊切除重视不够，盲目自信，本组中有2例因思想上过于自信而损伤，遇到困难操作不正规，不耐心，不细心，盲目追求速度，盲目钳夹止血，处理胆囊管时过渡牵拉，造成误切，误扎致胆管损伤，本组3例。有些特殊的病理变化，急性化脓性或坏疽性胆囊炎、硬化萎缩性胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管过短及Calot三角狭窄粘连甚或瘢痕化及Mirizzi综合征等情况，由于组织炎症水肿或广泛致密粘连，极易发生胆管损伤。胆道的解剖变异较为复杂，如胆囊管过长且与肝总管并行，右肝管直接汇入胆囊管，胆囊管与胆总管汇合部异常，高位胆囊等等均会增加手术难度而致损伤。另外，麻醉不满意，术野显露不佳，不能直视下操作，过分强调小切口，增加了手术难度和胆管损伤的发生率。
胆管损伤的诊断：我们认为术中、术后出现下列情况，应考虑胆管损伤的存在以及常用的检查手段：①胆囊已切除，术野冲洗后，用清洁的干纱布多次蘸术区，确认有无胆汁污染，如果纱布有黄染，应仔细检查渗漏胆汁处，如有困难应常规术中胆道造影，术中胆道造影是及时发现胆管损伤的最好方法。②关腹前仔细检查胆囊的完整性，将切除之胆囊剖开，检查Hartmann袋囊区有无第2个管口，如有两个管口意味着胆管损伤。③术后早期出现皮肤、巩膜黄染，应首先考虑胆管损伤。④术后腹腔引流有多量胆汁流出或术后立即出现腹痛、腹胀、腹膜炎，腹穿抽出胆汁者。⑤术后反复发生上腹部疼痛、寒战高热、黄疸等胆管炎症状。⑥T管或引流管造影：术后经术中放置的T管或引流管造影可观察到胆管损伤的部位和损伤的程度。⑦术后患者出现黄疸，经B超检查发现肝内胆管扩张，肝外胆管中断者即可确诊，PTC检查可观察到胆管损伤的平面，表现为梗阻的近端胆管扩张或损伤部位狭窄，远端胆管不显影，PTC不仅确诊胆管损伤平面和损伤程度，而且为手术治疗提供依据。⑧内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)：ERCP此项检查对诊断胆管损伤有一定意义，可观察到损伤的远端胆管影像，损伤部位狭窄或完全不通，损伤近端胆管不显影或通过狭窄部位后的胆管扩张，同时可排除结石、肿瘤等引起的梗阻。此项检查可根据患者的具体情况选择应用。⑨核磁共振胆道成像(MRCP)可以清楚显示损伤的部位和范围，具有无创、准确率高的优点，本组2例经此确诊。
胆管损伤的处理：胆管损伤的处理应根据发现的早晚，损伤的类型、程度和位置，是否合并感染以及全身情况等选择不同方法。术中做到细致的无损伤单丝线胆管无张力吻合或可吸收线无张力吻合，胆管壁不易剥离过多，注意勿损伤3点、9点处的营养动脉，维护局部良好的血运及术后长时间的胆管内支撑是成功的关键。立即修复的方式以胆管修复加T管引流效果好，但局部条件要好：断端完整，血运良好，内径＞5mm，吻合张力不大，损伤周围无明显炎症，否则应考虑行胆管空肠Rouxeny吻合术。术中发现胆管损伤即行处理，只要判断准确，方法选择适当，成功率高，避免再次手术的困难、危险和被动。术后发现胆管损伤修复技术上较困难，注意不可在急性炎性环境下进行修复手术，先行近端胆管引流和腹腔充分引流，待炎症消退后再进行胆管修复或重建手术，术式以胆管空肠Rouxeny吻合最为理想。不论胆管对端吻合还是胆管空肠Rouxeny吻合，必须保证吻合口无张力，黏膜对黏膜对端全周吻合，并放置T管支撑和引流防止术后吻合口狭窄。本组中修补加T管引流6例，端端吻合1例，胆肠吻合3例。1例术中发现胆管损伤，经处理后仍有胆漏，腹腔引流1个月半后，胆漏停止，6个月后拔T管，随访4年无狭窄及胆管感染表现；随访的1例行端端吻合者，手术后3个月开始反复发生胆管炎，诊断为胆管狭窄，再次手术胆肠吻合，随访至今5年无临床症状而治愈。
预防：每例胆囊切除术，都必须认清Calot三角的解剖关系，随时注意胆道解剖变异，手术时要仔细解剖、结扎胆囊动脉，要靠近胆囊壁，确认胆囊管与胆总管、肝总管、胆囊壶腹关系再结扎，解剖关系不明者采用逆行切除法，仍有困难者可切开胆囊取石，顺囊腔追寻远端胆囊管，切除多余囊腔，仅保留Calot三角区的颈部囊壁，并刮除黏膜。术野暴露要清楚，保证直视下操作，不要过分强调小切口，麻醉不满意时及时纠正，不要盲目比速度，格守不任意钳夹、结扎或切断任何不明确的结构原则。术中遇有出血时，必须保持镇定，不要盲目的乱缝乱夹血管，可以左手拇指和示指经winslon孔捏紧肝动脉后再止血或用手压迫止血点，吸尽积血，在明视下辨认清楚解剖关系后再进行妥善处理，对条索状结构未明确之前，不能贸然切断结扎，关腹前认真检查有无胆汁渗漏。
对严重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎患者，不要强行切除胆囊，可先行胆囊造口，2期再行胆囊切除，目前尽管手术技术、输液、麻醉等有长足进步，手术的安全性亦有明显提高，但仍要坚持急诊胆囊切除，宜在疾病发作的72小时内，择期手术宜在1～3个月择期进行处理的原则。对病程超过72小时，但局部体征明显及全身中毒感染症状严重，抗生素等治疗无效，需手术治疗，应考虑分期手术处理，待2～3个月后病情稳定后再行确定性手术。
掌握并合理应用切除胆囊的方法，对无明显粘连者，剥离切除胆囊可采用顺逆结合法，需要指出顺逆结合法多可避免损伤，但偶有损伤胆管的可能。在Calot三角尽量少用电刀进行分离、止血，因其对周围组织产生热电效应而致局部组织缺血或直接损伤胆管。
华支睾吸虫病是由华支睾吸虫寄生在人体肝内胆道系统的一种慢性寄生虫病，临床表现复杂易被误诊为肝胆系统疾病。可发展成肝硬化、肝癌，可并发胆囊炎、胆石症。广东珠江三角洲为此病高发区，居民感染率大多在20%～50%，亦有高达88%～100%者。我市位于高发区内，鉴于目前本病的报告较少，特将我室收集的52例华支睾吸虫病患者的腹部CT片进行分析，目的在于总结此病CT征象，提高对此病的诊断效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 52例均为我院1995年5月～2001年11月的门诊和住院病人，男34例，女18例，30例全部病例均有次数不同的食生鱼虾史。其中30例经粪便或十二指肠引流液中检查虫卵而被证实患此病，其中2例肝内有肿块，手术病理证实。
1.2 方法 采用东芝XpeedⅡ全身CT扫描机，矩阵为512×512，扫描时间3s，层厚10mm，层距也为10mm。
2 CT表现
2.1 肝脏肿大 华支睾吸虫病的肝脏肿大，本组有38/52例，占73%，其中以肝左叶为主或仅以左肝肿大者10例，占肝肿大者的26%（10/38例）。
2.2 胆道系统的改变 肝内中小胆管呈蜂窝状、杆状或串珠状扩张，有48/52例，占92%，另4例扩张不明显，肝内胆管形态基本正常。扩张的胆管与正常肝组织之间分界不清，扩张的肝内胆管内可见小爆米花状、斑片状结石影，CT值为60～100HU。7/52例多发小结石位于左、右肝管之间，呈高密度串珠样改变。肝外胆管扩张>1cm有15/52例，占28%，扩张胆管管壁增厚，边缘不规则。其中10/52例，占19%，见小点状结石影。
2.3 结石的分布情况 结石单纯在肝内胆管者22/52例，肝内30例，肝外10例，占42%;结石位于肝内外胆管者8/52例，占15%。结石单纯分布于肝外胆管者2/52例，占4%。
2.4 胆囊的改变 胆囊壁增厚、密度增高者有35/52例，占67%，内见小斑、片状结石影有17/52例，占21%。胆囊增大横径>5cm共14/52例，占27%。
2.5 脾大、肝硬化、肝占位 正常的脾外缘均在5个肋单元内。本组病例共有36/52例，占69%，有脾脏不同程度的肿大，其中有24/52例，占46%合并有肝硬化，主要表现为脾肿大，肝脏各叶失去比例，肝边缘和肝裂的改变。本组病例中1例合并腹水，1例合并胆管癌，1例合并肝细胞癌。
3 讨论
3.1 CT表现和致病机制和病理改变的关系 由于成虫寄生肝内中小胆管，通过机械刺激及其分泌物和代谢产物的作用，胆管上皮细胞脱落，继而呈腺瘤样增生，胆管壁增厚，胆管周围淋巴细胞浸润和纤维组织增生，胆管上皮增生，管腔变窄和虫体堵塞胆管可引起胆汁郁滞，本组病例CT的征象可以反映出华支睾吸虫病的病理演变。肝脏肿大38例，占73%，肝内中小胆管呈蜂窝状和树枝状扩张有48例，占92%，胆管的堵塞可继发细菌性胆管炎、胆囊炎，所以CT片所见扩张的胆管壁和正常肝组织分界不清。胆囊壁增厚、粗糙者有35例，占67%。
虫卵、死去的虫体、脱落的胆管上皮、炎性渗出物、细菌等可构成结石的核心，形成胆石症。本组病例中合并结石者24例，占46%，而结石主要分布于肝内中、小胆管内，有22例，占42%，而结石单纯位于肝外胆管者少，仅2例，占3.8%，这可能和成虫多寄生于中、小胆管内而肝外胆道较宽，易使虫体通过有关。所以单纯肝外的胆管结石较少。
上述情况说明本组病例的CT表现和华支睾吸虫病的致病机制及病理改变密切相关。结果表明胆道感染和炎症、胆管结石是华支睾吸虫病最重要的并发症之一。
3.2 中华分支睾吸虫病引发肝硬化、肝占位 除华支睾吸虫引起胆管炎和结石外，值得重视的是引起轻重不同的肝硬化、胆管癌和原发性肝癌。本组病例中有24例有不同严重程度的肝硬化（46%）。有1例，占1.9%，合并肝癌;有1例，占1.9%，合并胆管癌。这说明华支睾吸虫病是引起肝硬化的原因之一，还可引起原发性肝癌、胆管癌。由于全国23个省市均有华支睾吸虫病流行，所以引起肝硬化、原发性肝癌、胆管癌应为数不少，故值得我们重视。
3.3 CT表现对华支睾吸虫病的诊断作用 由于华支睾吸虫病的临床症状复杂，早期易于误诊为其它消化系统的疾病，回顾本组病例，多数是作肝脏CT检查后首先提示诊断，然后通过临床追问病史和病源学检查后获得最后确认。
所以在流行病区，肝胆区CT扫描出现以下征象者:（1）肝脾肿大。（2）肝内中小胆管显蜂窝状、树枝状的扩张。（3）扩张的肝内中、小胆管见小爆米花状、小斑片状小结石，CT值60～100HU。
在排除其它引起肝胆道疾病的病因时，应考虑华支睾吸虫感染的可能性，及时追问病史和进行粪便、十二指肠引流液等病源学检查，以便于尽早确诊。
另外，在流行病区，胆囊炎、胆囊结石、肝外胆道结石、肝硬化患者也应及时进行病原学检查，以便及时诊断和治疗。
【关键词】先天性胆管扩张症手术观察
中图分类号：R657.46 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-148-02
先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿（congenitalcholedochatcystCCC）。多发生在婴幼儿时期，成人少见，其中I型最常见。现就我院近五年对28例成人Ⅰ型先天性胆管扩张症患者手术治疗回顾总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组为2004年10月～2009年6月成人先天性胆管扩张症28例患者。其中男9例，女19例，年龄28～62岁，平均年龄42.5岁。均为Ⅰ型。临床表现为腹痛8例，黄疸18例，腹部肿块9例，同时具有上述三联征者7例。
1.2 治疗方法 全组28例病人，其中26例行囊肿切除＋肝总管空肠Roux-en-y吻合术。2例因胆道反复感染、梗阻，全身情况较差，不能耐受囊肿一期切除和胆道重建术，为了解除梗阻、控制感染，先行胆总管囊肿外引流术，术后3～6个月全身情况改善后行上述手术治疗。术后给予控制感染、胃肠减压、保肝、营养支持治疗。
2 结果
全组28例患者术后恢复良好，有1例术后发生胆瘘，充分引流15天后痊愈。术后病理均符合诊断。术后随访6～15个月，平均随访13个月。1例偶有上腹部隐痛，均无黄疸、发热等症状，无死亡及其它并发症出现。
3 讨论
3.1 病因学说 先天性胆管扩张症的发病原因目前存在很多学说，归纳起来有以下3种：(1)先天性胰胆管合流异常：胚胎期胆总管、胰管末端未分开，或胆总管以直角进入胰管，或胰管在壶腹上方汇入胆管，胰液易反流入胆管，致胆管内膜受损，发生纤维性变，导致胆总管囊性扩张;(2)先天性胆道发育不良：胚胎期，原始胆管增殖为索状，以后再空泡化贯通，如导管上皮过度空泡化，可致胆管壁薄弱而发生囊性扩张；(3)遗传因素：本病女性发病率明显高于男性，有人认为与染色体有关。大多数学者认为胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素。[1]
3.2 手术方式选择先天性胆管扩张症分为五型，以Ⅰ型最为常见，其典型临床表现为腹痛、发热、黄疸、腹部包块。随着病变的发展，梗阻可导致胆汁淤滞使肝脏遭受渐进性损害，引起胆道系统感染、胆源性胰腺炎、囊内结石及囊肿癌变等。因此，Ⅰ型先天性胆总管扩张症一旦明确诊断，应尽早行胆总管囊肿切除＋胆管空肠Roux-en-y吻合术，该手术方式具有手术死亡率低、术后并发症少、再手术率低防止囊肿癌变及减少胆石形成的因素的优点。对Ⅰ型胆管扩张症患者目前多不主张行单纯囊肿空肠内引流术，因其未切除病灶本身，术后易致吻合口狭窄、胆汁反流、结石形成、囊肿恶变等并发症，已被摒弃[2]。外引流仅适合于感染严重、囊肿穿孔、手术耐受性差等不宜行一期切除的病人，一般认为囊肿外引流术后3个月宜再行囊肿切除及胆管空肠吻合术。对于囊肿切除，在成人可能由于病程较长，胆管炎反复发作或曾做过内引流术而需再手术者，炎症、粘连会增加先天性胆总管扩张症手术切除的困难与危险，特别是在分离胆总管后壁时可能引起难以控制的大出血，甚至损伤门静脉，可应用lilly法处理黏膜，或用石炭酸烧灼，酒精、盐水洗净，然后用丝线连续缝合[3]。
3.3 手术操作要点 术中应探查左右胆管，注意有无狭窄、结石，探查有无副肝管；同时注意探查胆总管远端及共同通道内有无结石，如发现应取出或用生理盐水彻底冲洗干净，以免术后反复发生胰腺炎[4]。对于囊肿炎症轻微，解剖层次清楚，可以沿囊肿壁作全层游离切除，炎症较重的、解剖层次不清者则行囊肿粘膜在囊内粘膜下完整剥离。肝管空肠吻合口至少应有2 cm，近端囊肿可保留0.5～1 cm，与空肠行端侧大口径吻合，同时应保证吻合口的血供及平整，以避免吻合口狭窄。空肠袢胆支保留30～35 cm，与空肠Y型吻合处并行5 cm，使其成锐角，减少胃内容物向空肠袢胆支返流的机会，防止胆道逆行感染和逆行性胆管炎发生[4]。术后常规放置腹腔引流管，以观察有无胆瘘和出血， 如无渗出，术后5～7 天拔出，如有胆瘘出现，可继续放置引流管至引流液减少后拔出。
总之，对成人先天性胆总管扩张症的诊治，术前应尽可能明确其类型，对于成人Ⅰ型先天性胆管扩张症，首选术式为胆总管囊肿切除＋肝总管空肠Roux-en-y吻合术，只要严格掌握手术指征，术前充分准备，精细的操作技巧可减少胆瘘、反流性胆管炎、切口感染等并发症发生，取得满意的手术效果。
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1.病例资料
患者为女性，40岁，因反复右上腹部疼痛8年，加重3月入院；查体，皮肤、巩膜未见黄染，右上腹无明显压痛、反跳痛，Muppy氏征阴性，腹部未见扪及包块，实验室检查肿瘤标志物正常，白细胞总数不高；临床以“慢性胆囊炎急性发作”收治入院。B超所见：肝外胆管扩张，胆囊腔内中等回声；ERCP造影：内镜示十二指肠降段双，插管较顺利，造影示胆总管及左右肝管显示扩张，肝内胆管未见明显扩张，胰管扩张，胆总管下端狭窄，胆总管内未见明显结石等充盈缺损改变（如图1所示），安置鼻胆管再次造影，示胆囊近端部分充盈对比剂，远端及底部见充盈缺损，缺损边缘不光整（如图2示），ERCP诊断：胆总管下端狭窄伴胆总管、左右肝管扩张，考虑为胆总管囊肿，胆囊占位。CT所见（如图3-6）：CT平扫+多期增强扫描示胆囊壁不规则增厚，增强后明显持续强化，胆囊浆膜面尚光整，胃、十二指肠、胆总管内鼻胆管安置，CT诊断胆囊癌可能性大。手术所见：术中探及肝、胰腺及胃、十二指肠未见异常，胆囊与大网膜、横结肠粘连，胆囊浆膜面完整，胆囊内被大量质软、脆组织充填，肝外胆管明显扩张（最大直径约3.0cm），胆总管下端明显狭窄，细尿管不能通过，左右肝管稍扩张（左0.5cm，右0.6cm），行肝外胆管病变切除术、肝门部胆管成形术，术后诊断：胆总管囊肿、胆囊息肉、胆囊癌？病理：大体所见-胆囊粘膜上有较多菜花状组织，体积约8.5×6×2cm，切面灰白色，质脆，胆囊壁厚约0.2cm；病理诊断意见-1.胆囊状腺癌，肿瘤浸润胆囊壁肌层；2.胆总管囊肿。
2.讨论
胆管囊肿多见于婴幼儿，成人胆管囊肿较为少见，合并胆管、胆囊癌更为罕见【1-2】；成
人胆总管囊肿症状多不典型，且多合并有胆总管结石，有的以胰腺炎为首发症状，易误诊。成人胆总管囊肿的实质是婴幼儿或儿童时期的部分胆总管囊肿的症状的隐匿，病程迁延的结果，于成年后症状始显现，其特点为：（1）病程长，往往有发热、黄疸等反复发作病史；（2）囊肿体积一般较大，囊壁甚厚，可达0.2~0.4cm，囊壁呈慢性炎症；（3）囊肿与周围组织粘连较重。
关于胆总管囊肿分型，目前以Todani分型最常用【4】：此系统根据胆总管囊肿的形态、数量和位置将其分为5型。I型：囊肿仅限于肝外胆管，进一步分为IA型：囊肿累及整个肝外胆管，占70%~0%，IB型：仅累及肝外胆管的一部分，IC型：囊肿仅累及胆总管；II型：为肝外胆管的真性憩室；III型：囊肿位于肝外胆管并突入十二指肠壁内；Ⅳ型：肝内外胆管的多发囊肿，进一步再分为A（累及肝内和肝外胆管的囊肿）和B（仅累及肝外胆管的诸节段）；V型：局限于肝内胆管的囊肿，即Calori病。本例多属于IC型。
绝大多数学者认为胆胰管汇合异常是先天性胆总管扩张症的主要病因之一，与胆胰疾病的发生有着密切的关系【1-6】。文献报道胆管囊肿的恶变率为2.5%-17.5%[1，2]，且其恶变为胆管癌的危险性随年龄的增长而明显升高，癌变不仅发生于胆管囊肿，也可发生于囊肿以外的胆系，如胆囊。据文献报道胆管囊肿20岁年龄组的恶变率为14%，50岁年龄组则为50%，其中胆管癌占57.8%，胆囊癌40.3%，肝癌0.6%，胰腺癌1.3%【6】。胆管囊肿恶变以Ⅰ型最为常见，其次为Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型。胆管囊肿恶变为胆道肿瘤的病因尚不明确，文献报导囊肿恶变与囊肿壁反复的炎症、溃疡及胰胆管系统汇合畸形胰液易于向胆道反流致胆管上皮破坏、化生有关[4]。本例ERCP造影时扩张胰管显影，说明存在胆胰合流，符合上述文献报导。
参考文献：
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关键词 磁共振成像 胰胆管成像术 胆管疾病 胰腺疾病
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
MRCP用于胰胆系统疾病的诊断,具有较高的敏感性、特异性和准确性[1],但与MRCP及手术结果相对照,有时会出现假阴性或假阳性。为了达到对胰胆系统疾患更加准确定性诊断的目的,笔者采用MRCP结合MRI常规检查对80例胆系梗阻患者进行对照分析。
资料与方法
本组80例中,男48例,女32例;年龄8～86岁,平均41.7岁。临床表现主要为纳差、腹痛、黄疸、转氨酶86～764,直接胆红素20.9～860mmol/L。其中48例经手术病理证实,32例经MRCP检查及活检证实。
检查方法:应用GE0.5T超导磁共振成像仪,检查前禁食禁水4小时以上,仰卧位。先行MRI常规腹部扫描,上界包含肝顶,下界包含胰头全部,层厚6～8mm,层间距2mm,Fov35～40cm采用F毫秒PGR/75序列行横断面T1WI扫描,PhaseFov选取1/2～3/4,每采集12层用时18～263,闭气扫描,分两次完成。在此基础上,行SSFSE扫描,SSFSE序列成像参数为化TR 2700毫秒;有效TE值:1350毫秒,层厚20cm,带宽10. 4kHzFov35cm×35cm,矩阵256×160,激励次数1次,成像时间11秒,选取冠状位及与冠状面成+60°～-60°的斜位进行MRCP成像,每次扫描均在患者一次屏气下完成。根据MRCP判定病变范围、部位,对于病变区域实行靶扫描,行横轴位T1WI、FSE T2WI、STIR扫描,层厚4～6mm,间距2mm。
结 果
胆系结石38例,MRI与MRCP均可清晰显示结石的部位、大小及胆管扩张情况,但以MRCP更为直观,梗阻端呈杯口状,胆囊及胆管内结石表现为颗粒状充盈缺损,MRI各序列均呈低信号影。
胰头癌8例,T1WI为略低信号,T2WI及STIR序列均呈等、高混杂信号,边界欠清楚,MRCP显示胆总管扩张,胆囊体积增大,肝门区胆管及肝内胆管不同程度扩张,主胰管扩张7例,呈“双管征”。
壶腹部癌7例,该区肿瘤瘤体较小,常规MRI检查显示欠佳,在STOR像上可见小结节状略高信号影MRCP可充分显示梗阻端情况呈现突然截断样改变,梗阻端以上胆总管扩张较明显,胰管扩张4例。
胆管癌:①肝内胆管癌2例T1WI显示较佳,在低信号胆汁的衬托下,呈结节状,1例沿胆管葡萄状生长,胆管腔被填塞,相应区域分之胆管扩张,T2WI呈略高信号,MRCP显示欠佳。②肝门胆管癌4例,常发生在左、右肝管汇合处,以致左、右肝管及肝内胆管扩张,呈软藤状,MRCP可明确显示梗阻部位及病变形态,肝门胆管不显影。T1WI、T2WI均能显示病变形态、大小。③胆总管癌6例,MRCP显示断端呈状或鸟嘴样改变,边缘不规整,并显示了梗阻的水平及以上胆管扩张。在T2WI及STIR序列中,病灶在高信号胆汁的衬托下,显示为偏心型充盈缺损,T1WI显示为管壁厚薄不均,管径变窄。
胆管炎4例,MRCP表现以管径从上至下移行性变窄,管壁粗糙。MRI各序列未见明显异常改变。
胆系发育异常2例,先天性胆管囊肿1例,MRCP表现为囊袋状影,MRI显示其内容物与胆汁变化一致。
胆囊癌4例,MRI显示胆囊壁不均一增厚,向腔内突入软组织肿块,MRCP仅显示形态不规则胆囊残腔。
胆道蛔虫1例,胆总管内可见蚓状结构,边界清楚,胆管扩张。
转移瘤4例,其中肝门1例,胆总管周围2例,相应部位胆管受压,呈细线样狭窄,以上胆管扩张。
单独的MRI检查对于病变的发现率100%(80/80),定性准确率89%(71/80);单独MRCP检查漏诊6例,发现率74%,定性准确率71%(57/80);MRI+MRCP对病变的发现率100%,定性准确率93%(74/80)。
讨 论
MRI+MRCP与单独的MRI、MRCP相比:MRI缺乏直观性,而MRCP易遮盖较小的病灶。IMR+MRCP与单独的PTC、MRCP相比:对胰胆系疾病的诊断MRI、MRCP无创伤性,可多方位、多参数成像,能进一步分析了解病变的性质,MRCP对梗阻部位的诊断正确率100%,明显高于文献报道[2,3]的PTC(68%～98%)和ERCP(70%～90%),而且PTC与ERCP是侵入性有创检查,有一定的并发症风险,且技术依赖性较大,MRCP不需要注射造影剂,安全无创、无并发症,可显示胰胆管真实管径情况,在胰胆管完全梗阻时可显示梗阻近端管道扩张情况,而且可以通过分析一些特征的MRCP征象来帮助进行定性诊断,对不能耐受ERCP检查及ERCP失败的患者,MRCP提供了一种快捷准确的确定胆道梗阻部位的方法。但目前MRCP尚不能完全取代ERCP诊疗胰胆系疾病,如阻塞性黄痘的引流、胆总管结石取出,胆总管疾病的活检等,只有ERCP下方能进行。
对于壶腹部病变,由于病变较小时即可阻塞胆总管,所以MRCP可早期显示胆管扩张,MRI可借助MRCP所提示的部位进行靶扫描,具有较高的临床意义。另外从MRCP所显示的胆总管的形态可以推断出梗阻的性质,如胆总管呈“杯口”状截断,提示胆管腔内占位,偏侧样充盈缺损,提示胆管壁病变,胆管梗阻处呈细样狭窄,常提示外压性改变。本组病例肿瘤定性准确率91%,漏诊病例多为较小端病变,其中3例因为呼吸运动伪影、胃肠蠕动、血胆、蛋白栓子所产生的伪影所遮盖,因此,呼吸运动伪影的抑制、控制十二指肠的蠕动、抽吸胃潴留液是提高MRI、MRCP定性准确率的有效手段。随着MRI、MRCP技术的日臻完善,MRI、MRCP将成为胰胆疾病的首选的无创检查方法。
参考文献
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1临床资料
患儿，女，6个月，足月正常分娩，母乳喂养，近4个月腹部明显增大来院就诊，医生触诊发现腹部巨大肿物，腹部超声检查见肝门区单发的巨大囊性肿物，计算机断层扫描（CT）显示腹腔巨大囊肿推挤肾脏，并发现肝内胆管扩张，见图1。血生化示：丙氨酸氨基转移酶252 U/L，天冬氨酸氨基转移酶402 U/L；总胆红素121.5 mol/L，直接胆红素92.5 μmol/L，虑为巨大胆总管囊肿。行胆囊并胆总管囊肿切除术、肝管空肠吻合术，术中见胆总管巨大囊肿，直径18 cm。术后病理回报：胆总管囊肿，见图2。
图1 A.计算机断层扫描（CT）显示腹腔巨大
囊肿推挤肾脏；B.肝内胆管扩张
图2 病理报告：巨大胆总管囊肿HE 染色
2讨论
先天性胆总管囊肿是一种先天性胆总管扩张性疾病，在亚洲的发病率（ 1 /1000） 高于欧美国家（ 1 /100000 ～ 150000） ，男女比例为1：3 ～ 1：4[1]。其中婴儿期患儿占25.0%，且婴儿期患儿症状隐匿，无明显临床表现，容易被家长忽视，而延误诊断。同时，患儿容易出现频发感染、胆道结石、胆管硬化、肝硬化和上皮恶变等严重并发症，并需与胆道闭锁等严重胆道畸形相鉴别，故越早明确诊断，及时进行治疗将有利于减少并发症的发生，同时也改善患儿生长发育，恢复患儿器官功能，应引起家属及临床医务工作者更多的关注，故及时正确诊断及有效治疗尤为重要。先天性胆总管囊肿典型症状为腹痛、黄疸、腹部肿块三联征，临床症状跟年龄有关，梗阻性黄疸是儿童首发症状，腹痛侧是成人的首发症状，大概6%的患者是以腹部肿块为首发症状前来就诊的[2]。患者长期於胆会导致肝纤维化，10%的患儿就诊时已发生肝硬化；因婴儿免疫力低下，一旦感染症状较为严重；同时感染有可能引起胆道血供障碍，故一部分患儿来院就诊时常常表现为胆总管囊肿自发穿孔的急腹症或急性化脓性胆管炎。根据Todani 等[3]提出的胆总管囊肿分类方法，本例患儿属于Ⅰ型。先天性胆管囊肿的治疗原则是诊断明确后应及时进行手术治疗。目前治疗小儿先天性胆总管囊肿标准术式是囊肿的彻底切除，如果同时合并穿孔，而患儿一般情况较好，而且胆管无炎症水肿等表现时，可以一期行根治性囊肿切除外加Roux-en-Y 胆管空肠吻合术；而当患者一般情况较差，且不能耐受根治性手术，则行胆道T管引流或者胆囊造瘘及囊肿外引流，等患儿病情稳定时，再进行根治性手术治疗。这是腹部外科最复杂的手术之一，患儿创伤较大。为减少对患儿的损伤，近年来，随着微创手术的开展，腹腔镜下行胆总管囊肿根治术取得了很大发展[4-8]。先天性胆总管囊肿患儿除胆总管扩张外， 部分患儿常常合并肝内胆管和胰管畸形， 目前主张这些畸形要与囊肿切除同时处理矫治。因本例患儿囊肿巨大，行开腹根治术，术后患儿恢复良好。
国内有胆总管囊肿的大宗例的报道[9]。但是如此巨大囊肿国内尚未见有报道。
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