时间：2023-10-27 17:14:44
【关键词】脑垂体；注射方式；MRI动态增强
MRI检查已成为诊断脑垂体疾病的主要手段之一，检查中的动态增强扫描更是必不可少，此法对提高垂体疾病，尤其是垂体微腺瘤的正确检出起到重要作用。笔者对183例脑垂体MRI检查患者，在行MRI动态增强时，采用手推注射及高压注射器注射对比剂，探讨两种注射方式的增强效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 选择2005年12月至2007年6月到我科行MRI脑垂体检查患者183例，男35例，女148例，年龄1～81岁，平均35岁。
1．2 材料 使用德国西门子公司SiEMENS Avanto 1．5T超导MRI仪，采用头颅线圈自旋回波序列成像。高压注射器：MEDRAD(美国生产)；一次性静脉套管针 20 G(苏州生产)；一次性蝶翼头皮针21 G(德国生产)；一次性10 ml注射器(江西生产)；对比剂选用马根维显(先灵(广州)药业生产)。
1．3 操作方法 手推注射组：使用一次性10 ml注射器抽吸马根维显(用量按0．1 mmol/kg计算)，连接蝶翼头皮针，同时另备0．9%生理盐水 10 ml待增强时冲管用，与扫描技师密切配合,当其发出注药标志时，即刻注入马根维显(注入速度相当于2 ml/s)。
高压注射器注射组：使用双管高压注射器，A管抽吸马根维显，用量同上，B管抽吸0．9%生理盐水20 ml,连接套管针,注入速度设定为2 ml/s。两组患者均选择上肢肘部静脉穿刺，并
均采用注射马根维显与动态扫描采集同步进行，用快速自旋回波成像。
2 结果
两组183例脑垂体MRI动态增强扫描，发现垂体微腺瘤57例,垂体大腺瘤34例，空碟鞍11例，鞍区占位病变4例，正常垂体77例。图像清晰，均达到诊断要求。
3 讨论
MRI诊断垂体疾病的要求就是能否把病变与正常垂体间的信号强度的差别最大限度的显示出来。我科对脑垂体MRI检查时，不管平扫有无明确形态学改变或信号改变，均常规行动态增强扫描，其目的是增加正常和病变组织间的MRI信号的差别，显示微小的病灶提高图像信噪比[1]。脑垂体在解剖上，是由垂体门静脉和动脉双重血供，而垂体微腺瘤几乎全为门静脉供血，由于肿瘤内血流缓慢，在动态增强扫描时，微腺瘤的强化要迟于由动脉供血的垂体组织[2]。因此，在MRI动态增强时，正常垂体腺、漏斗、海绵窦明显强化，而垂体的病变组织则尚未强化，仍是低信号，形成鲜明对比，从而提高垂体病变的检出率。
在条件限制的情况下，如无MRI专用高压注射器或患者经济困难无力支付较贵的高压注射筒费用时，我们开展手推注射对比剂行MRI动态增强扫描，同样可获得较为满意的图像，达到诊断要求。我们认为与下列因素有关：①目前垂体的动态增强扫描多数采用半剂量，用量为0．1 mmol/kg注射量少，注射时间亦短，常英娟等报道[3]：对比剂采用高压注射或手推注射均可使速度控制在2～3 ml/s，在对比剂注射的同时进行动态扫描采集，可以获得满意的增强图像；故手推注射时只要与扫描技师密切配合，步调保持一致也能获得类似高压注射器的增强效果;②我科行脑垂体MRI检查时，先平扫一组后再进行动态增强，一般连续扫描6组，对比剂注入后，能使其在达峰时间上有较宽的幅度，不易漏掉最佳强化时间;③要取得患者的配合，叮嘱患者在扫描的整个过程中，头部要保持固定不动，另方面要在扫描前将增强用注射针头穿刺于肘部静脉备用，因为增强时，才将患者推出磁体行静脉穿刺，再送入磁体，这个过程尽管由电脑控制，但机械走位会有一定误差[4]，所以要首先做好静脉穿刺准备，才能最大程度的保持头部不动，取得满意图像;④在平时的工作中，认真训练与扫描技师的默契配合，这是保证手推注射成功的关键因素。
通过对两组183例脑垂体MRI动态增强的效果观察，我们得出：在客观条件限制的情况下，只要掌握好时机，护士与患者、扫描技师密切配合，手推注射对比剂亦能替代高压注射器的作用。同样能得到较满意的动态增强图像。
参考文献
1 秦志光.垂体泌乳素微腺瘤的MRI诊断.中国临床医学影像杂志，1999，10：195-197.
2 白人驹，张云亭，冯敢生.内分泌疾病影像学诊断.人民卫生出版社，2003：8.
3 常英娟，魏光全，赵海涛.动态对比增强MRI诊断
[关键词] 先天性;上斜肌麻痹;手术治疗;斜视
[中图分类号] R777.4+5 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)05(c)-026-02
Observation of congenital superior oblique palsy treatment
ZHANG Li'na
(Department of Ophthalmology,Maternal and Child Health Institute of Puyang City, Henan Province, Puyang457000,China)
[Abstract] Objective: To evaluate the surgical treatment of congenital superior oblique palsy therapy. Methods: Different surgical treatment options were chose according to the eye in the degree of inferior oblique and vertical gradient of hyperthyroidism size. Results: The patients were followed up 3 to 24 months, cured in 26 cases, accounting for 76.47%; improved in 7 cases, accounting for 20.59%; 1 patient was invalid, accounting for was 2.94%. The total effective rate was 97.06%. Conclusion: The treatment of congenital superior oblique palsy main purpose is to correct strabismus, as far as possible to maximize the integration of functions, elimination of compensatory head posture. According to the degree of hyperthyroidism in patients with inferior oblique and vertical strabismus,choose different surgical options available to better results.
[Key words] Congenital; Superior oblique palsy; Surgical treatment; Strabismus
先天性上斜肌麻痹是先天性垂直性斜视中最多见的斜视,发病率为56.2%[1]。若治疗不及时将会诱发颜面、颈部、上胸部和脊柱的畸形。本院2005年3月~2009年6月对34例先天性上斜肌麻痹施行了手术治疗,取得较好效果,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组先天性上斜肌麻痹患者34例,其中,男22例,女12例;年龄2～30岁,平均11.2岁;单眼患病31例,双眼患病3例;其中29例有代偿头位,单纯上斜视8例,合并外斜视19例,内斜视7例。
1.2术前检查
术前常规检查视力与屈光度数,应用角膜映光法和三棱镜遮盖试验测量33 cm及5 m第一眼位斜视度数,采用Parks三步法诊断上斜肌麻痹[2],术前垂直偏斜角为10～51,中位数为20。所有患者均有继发性下斜肌功能亢进,Bielschowsky征(+),并请外科会诊排除颈部疾患。
1.3手术方法
年龄在9岁以下者采取全身麻醉,10岁以上者局部麻醉。根据垂直斜视度和下斜肌功能亢进程度选择不同术式:垂直斜视度10～14且下斜肌功能亢进+1者8例行患眼下斜肌后徙或下斜肌切断并部分切除术;垂直斜视度15～24且下斜肌功能亢进+2～+3者共21例行患眼下斜肌前转位术;垂直斜视度≥25且下斜肌功能亢进+4者共5例行患眼下斜肌切断并部分切除,同时行对侧眼上直肌缩短术或对侧眼下直肌后徙术。
1.4疗效判断标准
疗效根据中华眼科学会全国儿童弱视斜视学组制定的斜视疗效评价标准进行评定[3],治愈:原在位垂直斜度≤5,代偿头位消失,Bielschowskv征(-);好转:原在位垂直斜度>5,代偿头位明显好转,Bielschowsky征(-);无效:原在位垂直斜度>10,代偿头位无好转,Bielschowsky征(+)。
2结果
本组术后随访3～24个月,治愈26例,占76.47%;好转7例,占20.59%;无效1例,占2.94%。总有效率为97.06%。
3讨论
斜视根据发病时间可分为先天性和后天性。先天性麻痹性垂直斜视中,上斜肌麻痹最多见,其次为上直肌,再次为双上转肌、下直肌、双下转肌和下斜肌麻痹。先天性上斜肌麻痹是先天性麻痹性斜视中最常见类型,以单眼多见,常发生于生后的早期,在双眼视觉反射充分建立之前,临床表现为患眼上斜视和代偿头位,因有代偿头位可在一定范围内保持双眼单视或交替注视,一般视力较好,易被忽视,部分患者因歪头到外科就诊使眼病被误诊,更严重者在外科行斜颈手术。因此,术前应认真鉴别眼性斜颈与外科斜颈,一旦确诊为先天性上斜肌麻痹应早期手术治疗,如治疗不及时可导致颈面及脊柱畸形。
先天性上斜肌治疗主要是使在正前方获得双眼单视,矫正代偿头位[4]。手术治疗方法包括下斜肌断腱术、截除术、下斜肌前转位术及下斜肌后徙术等。其手术治疗指征为[5]:①明显异常头位;②垂直斜视>5;③下斜肌功能Ⅰ～Ⅲ度亢进。本组根据患眼的下斜肌亢进程度和垂直斜视角大小选择下斜肌后徙、下斜肌切断并部分切除、下斜肌前转位或联合对侧眼上直肌、下直肌手术。本组垂直斜视度10～14者8例行下斜肌后徙或下斜肌切除术,27例垂直斜视度15～24行下斜肌前转位术,手术均获得成功。1例术前垂直斜视51,术后残留30垂直斜视度而无效。本组34例垂直偏斜>10的先天性上斜肌麻痹者行手术治疗,术后未出现过矫现象,无复视等并发症。手术效果良好。
综上所述,先天性上斜肌麻痹一旦确诊,应尽早进行手术治疗。手术前应详细检查并根据原在位垂直斜度正确设计手术方法,以消除垂直斜视及代偿头位,避免引起面部、颈椎和脊柱的畸形发育,建立完善的双眼单视功能。
[参考文献]
[1]张明,孙建宁.下斜肌前转位术治疗先天性上斜肌麻痹[J].现代医学,2009,37(2):154-155.
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[3]龚淑贤,费非,刘新荣.先天性上斜肌麻痹手术疗效分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2003,11(4):179.
[4]郭素梅.先天性上斜肌手术方式选择及疗效分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(5):361-363.
[5]田秋燕.先天性上斜肌麻痹手术治疗分析[J].临床眼科杂志,2007,15(6):531-533.
1不对称悬垂褶的表现形式
1.1不对称悬垂褶的长短、数量和褶量悬垂褶的长短、数量及褶量不对称的原因主要来源于2个方面:首先是设计师的主观行为，即设计师出于设计需要有意将悬垂褶的长短、数量和褶量设计为不对称式的，以形成自然、随意的设计外观形式;其次悬垂褶长短、数量及褶量的不对称形成于设计实践过程当中，尤其在试制样衣阶段，操作者根据设计过程中产生的具体情况保持褶皱的不对称状态以形成偶然的设计效果，属于客观行为因素。
1.2不对称悬垂褶的造型特征悬垂褶外观造型的不对称特征指在同一服装设计作品当中悬垂褶的设计会出现整体悬垂褶造型与局部悬垂褶造型不对称及局部悬垂褶造型相互间不对称等状态。由于悬垂褶的设计是非常注重造型形式概念的设计，所以该类形式内容是设计的核心部分，本文将对不对称悬垂褶的造型设计进行细分与归纳。1.3不对称悬垂褶的视觉分割对称人体是不对称悬垂褶服装设计的参照基础，图1示出1款不对称悬垂褶的视觉分割作品。该作品在服装基本格局上采取了不对称视觉分割设计，附着于该类服装格局的悬垂褶皱存在于起始点与另一承受力点之间，呈现出曲线型悬垂的形式特征，因此，可以判断不对称悬垂褶的设计出发点是以视觉上的不对称分割形式为主，其目的可形成具有特殊审美效果的不对称褶皱的悬垂美感。为了形成具有突出艺术感染力的不对称悬垂形式，设计过程中至少存在2个设计参考点:在设计初期基于人体的对称式参考;在设计中、后期如何利用服装格局的不对称、服装垂褶的不对称所给予的不对称式设计参考。
2不对称悬垂褶的造型分类本文对4种不对称悬垂褶造型设计分别进行了分析与归纳，并用图2示出了造型分类。值得注意的是，这4种造型设计往往不会单独出现在同一服装设计作品当中，常常以2种以上的不对称悬垂褶造型出现，以对立却统一的矛盾形式存在，极大程度地强调了该类作品的艺术形式感［2］。
2.1整体不对称在悬垂类服装设计作品当中，整体或80%以上面积呈悬垂状态造型的设计作品即为整体不对称造型，如图2(a)所示。该类作品整体的服装架构即为不对称式剪裁，具悬垂度的光泽感面料以人的肩部和胸部为悬垂支点让服装整体呈自然直线型悬垂状态，只在右下摆的设计上略作调整呈并不突出的U型悬垂，但这里的细微调整却没有破坏服装整体以自然不对称悬垂为主的设计倾向，这一类作品风格随意而前卫，不对称悬垂褶设计是该类作品的点睛之笔［2］。2.2局部不对称局部不对称悬垂造型指服装某些部分造型呈不对称式悬垂。如肩部、胯部、领口或下摆等部位出现了不对称悬垂褶的设计，其设计形式及表达方法多样。如图2(b)所示的是1款局部不对称设计实例。该作品左肩部位呈不对称式分割设计，悬垂褶皱在服装的右肩点与左胯点往上的位置之间形成，呈局部不对称式悬垂褶设计。这一类不对称悬垂褶的设计能够在服装整体造型中形成视觉趣味点，延长视觉审美，在现代服装的成衣类作品当中尤为多见，具有审美与实用的双重特性。
2.3整体与局部不对称在整体以不对称悬垂褶设计造型为主的服装基础上，服装的某个局部同时也呈现出不对称式悬垂褶设计，称为整体与局部不对称的造型设计［3－4］，如图2(c)示出的是1款整体与局部不对称实例。该作品整体而言属悬垂性褶皱设计当中的垂荡式悬垂，服装主体悬垂部分风格以自然动态的悬垂褶状态为主，但同时为了取得一定的装饰效果，在左肩悬垂支点与右胯悬垂支点之间设计了多方均呈不对称特征的曲线式悬垂褶设计，达到了造型形式上的多元化特征。
2.4局部之间的不对称图2(d)所示的是1款局部与局部不对称实例。该作品的悬垂设计结合了曲线型悬垂褶与直线型悬垂褶的设计，本身已存在一定程度上的不对称特征，而右肩单独的U型悬垂褶的设计可视为局部的设计亮点。与之对应，该作品右胯部分同样呈U型悬垂褶设计，以类似的重复的设计语言与前者呼应的同时却在位置的设置、造型的体积大小上强调不对称感，丰富服装主体造型形式内容。
3不对称悬垂褶的风格现代服装设计作品中不对称悬垂褶的设计作为具有特殊审美效果的创作手段能够以各种设计格局来实现悬垂褶类服装设计作品的造型特征，且能够延长视觉审美的时间，吸引观者的注意力与感情，但同时该类作品的设计者在注重营造这些特征的同时也非常注重主体风格的保留与延续，并会以各类创新设计手法丰富服装主体风格的内容及层次［1］。
3.1古典主义风格自然、随意与优雅是悬垂褶类服装设计作品的常见风格，这种具有古典主义特征的风格在同类作品当中所占比重较大。当前，不对称悬垂褶服装设计创作手法及设计观念的演变从一定程度上已对该类作品的古典主义风格产生了较大影响。从整体而言，不对称悬垂褶的造型设计虽有意突破设计格局，但较少改变服装原有的唯美特征的古典主义风格，即仍会以古典主义风格为主，或者古典主义风格在不对称悬垂褶服装设计中仍是大多数设计者的设计初衷，因此，不对称悬垂褶的主要设计用途可以被确认为造型形式上的装饰性对于主体服装风格的丰富与统一。
3.2前卫主义风格前卫主义风格在不对称悬垂褶服装设计中占据一定的比例，且随着社会观念、审美理念的发展其比例会有所扩大。属于前卫主义风格的不对称悬垂褶服装设计作品形式感尤为突出，通过不对称悬垂褶的造型格局、装饰手法等来突出设计者特殊的设计观念，且需将不对称式悬垂褶的无规则、无模式的特征进行一定的夸张。
3.3风格创新将不对称悬垂褶的古典主义传统风格与具有前瞻意义的前卫风格相结合会创造出一种新的设计造型，这类造型由于风格特征模糊，很难用具体的风格特征来对其进行概括，但却占据着一定的设计比例，如图3所示。从这类作品的外观造型特征而言，其源于前述2种风格的综合表达，可形成独特的艺术审美效果。图3所示的服装总体格局具有明显的现代主义特征，剪裁简洁而适体。不对称悬垂褶被设置在剪裁独特的领口和腰身部分，垂褶造型内敛，形式也并不夸张，与服装主体风格存在一定的矛盾与冲突，却能够丰富主体内容，使2种风格综合于一体。
4不对称悬垂褶的设计方法
4.1结构方法具有不对称悬垂褶设计的服装作品在服装的基本构造上、裁剪的方式上都与不对称的形式特征结合，结合悬垂性褶皱的悬垂美感达到特定的设计目的。与不对称悬垂褶结合的结构手法多样化而难以统一，且在设计操作的过程中会根据作品出现的偶然性特征作出调整［5－6］。根据目前由实践操作过程中得来的经验及案例来总结，能够强化不对称悬垂褶外观形式特征与美感特征的代表性结构手段有2种。1)结构分割及错位。结构分割及错位是一种结构设计方法，通常指服装结构的分割及改变常规服装结构位置的结构设计方法。这种结构设计方法在不对称悬垂褶服装设计中具有视觉分割的作用，将不对称的服装结构分割与悬垂褶的造型相结合，可增强视觉艺术效果［7］。如图4所示，该作品衣身呈不对称式剪裁，悬垂褶的线条依附于衣身裁片的形状而存在，在结构交叉错位的位置则会产生格外不对称式的垂褶量，既丰富了设计内容又形成了服装主体的风格。2)斜裁。斜裁可使服装材料悬垂感增强的同时形成边缘的不对称悬垂特征，属于偶然间形成的并无固定外观特征的不对称悬垂性动态褶皱。在有意利用不对称悬垂褶形式外观特征达到特殊艺术效果的设计中，服装设计师会保留服装边缘的不对称式悬荡型褶皱，或在斜裁的过程中结合必要的手法(如增加悬垂褶的数量及质量、斜裁的同时增加分割线以方便形成更加显著的不对称悬垂褶现象等)以强化悬垂褶不对称式设计特征［8］。
4.2工艺方法固定、缝纫、牵引、打结、编织等操作方法是不对称悬垂褶服装设计当中常见的工艺设计方法，其操作特点在于利用各种手段固定服装某部分的材料以借助于力学原理迫使相对应部分产生不规则型、不对称式悬垂特征，如图5所示为某作品的肩部设计。其利用了缝纫固定的方法形成发散点，发散点相应部分则产生了长短、疏密、数量上不对称悬垂褶设计［9］。
4.3装饰方法不对称悬垂褶的装饰设计手法多以不对称悬垂褶皱本身的悬垂美感结合适当的其他装饰手段为主［10］，其装饰设计原则为其他装饰手段与不对称悬垂性褶皱结合使用时应注意装饰的主次关系，其装饰方法多样，但风格较为统一，较具有设计创新概念的代表性装饰设计手法有以下3种。1)结合服装结构的装饰方法。不对称悬垂褶类服装设计作品的结构设计在实现结构本身的实用性之外，当其与不对称悬垂褶结合使用时也要求其在形式感上更富有视觉上的装饰性，即通常所说的能够使观者产生兴趣、延长审美时间的设计点。因此，如前文所提到的不对称式结构裁剪、结构错位、斜裁等方法都是在不对称悬垂褶设计当中可起到结构主义和解构主义且极富装饰效果的作用。2)结合服装造型的装饰方法。不对称悬垂褶的造型设计主要分为整体造型设计与局部造型设计。受一定流行美学及历史因素的影响，其造型设计整体的创新概念主要体现在极富装饰感特征的设计上［11］。在设计过程中设计师较注重不对称悬垂褶外观造型的形式特征，或夸张局部不对称悬垂褶的外观造型，或有意使整体不对称悬垂褶的造型设计在结构实用的基础上进一步强化线条的造型美感等等。这些设计手法都从一定程度上体现了不对称悬垂褶服装设计作品的设计创新性。3)结合其他装饰的装饰方法。由于不对称悬垂褶的装饰形式感特征突出，因此在进行设计时，如需使用其他装饰手法，如常见的刺绣、珠绣、镂空、编织、点缀等装饰手法的同时要较注意其他装饰手法运用的范围与尺度。该类作品悬垂褶的线条以曲线型及直线型不对称式悬垂褶造型为主，同时点缀有其他装饰物，仍以不对称式悬垂褶本身的线条美感及造型特征作为主要的表现内容，其他装饰则起到了点缀与丰富的作用，装饰的主次关系明确。
5结论
先天性上睑下垂绝大多数是由于提上睑肌发育不全，或支配它的运动神经即动眼神经发育异常、功能不全所致。少数病例是由于上睑提肌外角和内角及上横韧带太紧，或是有过多的纤维粘附于眶隔后壁，从而限制了上睑提肌的运动[1]。先天性上睑下垂是上睑下垂中最常见的类型，人群发病率为0.12%，是一种常染色体显性或隐性遗传疾病[2]，长期不予矫正可影响视力。临床多表现为平视时上睑不能充分提起，当患者睁眼时，患侧上眼睑遮盖部分或全部瞳孔，使患眼视物障碍，需耸额扬眉或仰头以提高上睑视物。
1先天性上睑下垂的解剖学基础
提上睑肌起自眶尖总腱环上方，在上直肌的上方、额神经的下方沿眶上壁向前走行，并逐渐呈扇行散开，形成提上睑肌腱膜。在到达上睑板上缘时（东方人往往在睑板前面），与眶隔纤维互相融合。提上睑肌全长50～55mm，其中腱膜部分长15～20mm。提上睑肌近上眶缘处，其肌鞘增厚形成上横韧带，又称节制韧带或称Whitnall韧带，它通常位于提上睑肌前面，也可包围着肌肉，在一定程度上起着限制上睑过分运动的作用。但是,Anderson等[3]从1979 年起对该韧带做了详细研究，认为它的作用中最次要的是节制作用。1990 年，Anderson等[4]推翻了自己的部分观点，其中最突出的一条是Whitnall 韧带根本没有节制作用。其依据是切除了该韧带并不能使提上睑肌过度活动，而保留该韧带也并不能阻止其过度活动。Anderson 总结Whitnall 韧带作用如下：①对眼睑及眶部起上提作用； ②对提上睑肌运动方向起滑车样作用； ③是提上睑肌腱膜最上缘的标志； ④对泪腺起支持作用。此后，又有一些学者[5]对这一点做了进一步研究，认为Whitnall韧带内侧端后份附着于滑车及上斜肌腱，前份与提上睑肌内侧脚融合；外侧端后份附着于泪腺囊，前份与提上睑肌外侧脚融合，自滑车至泪腺囊侧的韧带长度为17.8mm×3.6mm，中部宽度为2.6mm×0.8mm。根据上述研究，在术中可以切断提上睑肌内外侧脚而保留Whitnall 韧带。因此，在提上睑肌大量缩短术中既可切断提上睑肌内外侧脚，保证提上睑肌缩短不受影响，又可以不伤及Whitnall 韧带，保证其各项重要作用的实现。
罗建国等[6]通过对眉区的解剖研究于1994 年提出：①眉区组织可分为皮肤皮下脂肪和帽状腱膜前鞘、肌层、帽状腱膜后鞘、脂肪垫和眶骨膜层；②眉区肌层包括额肌、眼轮匝肌、皱眉肌，三者相互交织，并见少量额肌纤维止于眉区皮肤；③肌层与前后鞘粘连紧密；④前鞘的纤维结缔组织小梁与眉区皮肤牢固相连，后鞘的脂肪垫与眶上缘骨膜相连，脂肪垫的存在有利于紧密相连的眉区皮肤和肌层在额骨表面垂直滑动；⑤后鞘向下延伸与眼轮匝肌筋膜相延续。由于肌层与前后鞘紧密相连，并可借助脂肪垫在眶骨膜上垂直滑动，故从解剖学上证实了额肌瓣转移术的可行性，又由于生理情况下上睑提肌与额肌运动方向的不同，所以额肌瓣转移术后患者上睑外形及运动不自然。因为眉区皮肤与肌层的紧密相连，致使手术剥离比较困难。
额肌是帽状腱膜的延续部分，通过帽状腱膜与枕肌相连。额肌止于眉部皮肤深层，没有骨性附着点，其肌纤维呈纵形走向。在上睑下垂情况下，额肌是提高上睑的重要肌肉，但它提上睑的作用，必需通过皮肤、皮下组织和眶隔的传递，所以在提高上睑时眉毛一起上抬。周丽云等[7]发现额肌有部分纤维及其筋膜跨过眶上缘向下方延伸，与眶部眼轮匝肌交织的现象，于20世纪80年代提出了额肌筋膜瓣的概念，并认为用额肌筋膜瓣治疗先天性上睑下垂的手术简便、术后外形美观。张海明等[8]于1991 年发现额肌下端与眼轮匝肌交界处，有一厚0.15～1.00mm的腱膜，其下行与眶隔延续，向上与额肌肌膜相接，将此腱膜命名为额肌腱膜，据此提出用额肌腱膜瓣治疗先天性上睑下垂。
上直肌与提上睑肌在胚胎发育时起自同一中胚叶胚芽，因此，上直肌与提上睑肌的位置和作用方向均较为接近。除了提上睑肌、Muller肌、额肌可提高上睑外，眼球上转可使上睑最多提高2mm左右。因此，过去曾利用上直肌治疗上睑下垂，但因术后易发生角膜暴露、三角畸形、复视和斜视等，目前，很少再采用此术式。
2先天性上睑下垂的病理研究
先天性上睑下垂的原因绝大多数是提上睑肌发育不良。从组织切片可以看出，下垂越轻，提上睑肌所含的横纹肌肌纤维数量越接近正常，下垂越重，所含的肌纤维就越少。
正常人的提上睑肌为横纹肌，光镜下可见正常排列的横纹肌纤维，电镜下可见有正常肌束膜和肌肉膜的肌纤维，没有异常细胞外物质及肌纤维化。Clark等[9]于1995年运用电镜和免疫组化的方法发现15例先天性上睑下垂患者的提上睑肌标本均缺乏有肌束膜和肌内膜的肌纤维，肌腱均增厚，其中4 例有异常细胞外物质，光镜下显示为丛带状无定形物质，电镜示为平行的粗束状纤维颗粒物质。免疫组化发现该物质含有第Ⅲ型胶原及纤维连接束，这种无定形胶原样物质可能代表提上睑肌发育不全的产物。先天性上睑下垂的患者提上睑肌标本在电镜下可见肌纤维退化，线粒体胀大，微管系统也发生了改变。而后天性上睑下垂患者有弥漫性肌丝变细，线粒体及微观系统没有变化。这些充分说明了先天性上睑下垂是原发性肌肉发育不良[10]。
3先天性上睑下垂的分度及提上睑肌肌力的分级
3.1先天性上睑下垂的分度：首先必需明确通常情况下，正常人在自然睁眼原位注视时，上睑缘位于瞳孔上缘于角膜上缘之间中点水平，即上睑缘覆盖上方角膜1.5～2.0mm。对单侧眼患者来说，下垂量的测定很简单：测量原位时的两侧睑裂高度，两者之差即为下垂量。除了在原位注视时测量外，还应测量向上、向下注视时的睑裂高度。先天性上睑下垂患者，向下注视时上睑往往不能随眼球的下转而下移，使睑裂增宽。
根据测量的结果，将上睑下垂分为轻度下垂，上睑缘位于瞳孔上缘，下垂量约为1～2mm；中度下垂，上睑缘遮盖瞳孔上1/3，下垂量约为3～4mm；重度下垂，上睑缘下落到瞳孔中央水平线，下垂量约为4mm或4mm以上。
3.2提上睑肌肌力的分级：目前，提上睑肌肌力的大小对手术方式的选择具有非常重要的作用。因此，正确测量提上睑肌肌力十分必要。传统的提上睑肌肌力测量方法是：用拇指向后压住患侧整个眉部，尽量完全阻断额肌提上睑的作用。嘱患者尽量向下注视，用米尺零点对准上睑缘，再嘱患者尽量向上看，睑缘从下向上提高的幅度（以mm来表示）即为提上睑肌肌力。注意手指切勿向上或向下压，以免阻碍上睑运动，影响检查的正确性。正常人的提上睑肌肌力在无额肌的参与下为13～16mm，有额肌参与可增至16～19mm[1]。
根据临床手术选择的需要，可将肌力分为三级：良好（大于10mm），中等（4～9mm），弱（小于4mm）。一般来说，肌力愈差，下垂愈明显。根据fox统计，78.5%的正常人在无额肌的帮助下，提上睑肌肌力为13～16mm。
4上睑下垂的手术治疗
4.1缩短或增强提上睑肌力量的手术
4.1.1提上睑肌缩短术：提上睑肌缩短术是通过缩短提上睑肌从而增强提上睑肌的力量而提高上睑的。因此，肌力越好，术后效果越佳。如果肌力小于4mm，则所需缩短量大，术后易造成睑裂闭合不全及明显的上睑迟滞，且远期矫正效果差。因此，临床上常用于提上睑肌肌力大于等于4mm的先天性、老年性、外伤性或其他类型的上睑下垂。提上睑肌肌力，肌力越好，缩短量越少；反之，则多些。下垂越重，缩短越多；反之，则少。手术的关键在于肌肉缩短量的测定，而肌肉的缩短量也必须依据肌肉的弹性和肌力的强弱来定。由于肌力不同，肌肉的缩短量也不同。常规缩短量一般遵循下列原则：每矫正1mm下垂量需缩短4～6mm。肌力为4mm者，以6mm计算；肌力为5～7mm者，以5mm计算；肌力为8mm或8mm以上者，以4mm计算。以上的缩短量各家所列并不相同，但都比较接近。提上睑肌缩短术包括：外切口法（经皮肤）、内切口法（经结膜）和内外切口结合法三种，各具特色和利弊,具体如下：①外切口法：术野范围大，解剖层次清楚，操作方便。能充分暴露提上睑肌，便于提上睑肌切除量的控制及决定睑缘位置的高低，术后形成的重睑形态也美观。以往认为分离提上睑肌与结膜较为困难是其不足之处，如果事先用麻药或盐水在穹隆结膜面进针作结膜与Muller氏肌“水分离”，手术中并不会遇到多大困难，此种方法多为临床医师所采用；②内切口法：在暴露提上睑肌时受到一定限制，难以充分分离，术后易发生矫正不足，主要适用于下垂较轻的患者，临床医师多不乐于单独采用此法；③内外切口结合法：具备内外切口法的优点，也是目前临床上较为常用的方法。
4.1.1提上睑肌折叠术：是提上睑肌缩短术的又一种术式。本术式不仅具有一般提上睑肌缩短术符合的生理要求、疗效可靠、睑功能恢复良好、瞬目自然等优点，而且因术中不需分离提上睑肌后面、不剪开其侧角、不切除肌肉，具有手术简便，时间短，对组织损伤小，术后反应轻等优点。
4.2借助额肌动力的手术
4.2.1直接利用额肌力量的手术：额肌瓣转移术最早由宋儒耀教授[11]根据整形外科技术特点设计的术式，适用于治疗重度上睑下垂或复发性中度上睑下垂。文献报道的各种额肌瓣悬吊术的差别点在于：①有无眉下切口：早期手术采用重睑切口联合眉下切口，后来为减少皮肤切口，而放弃了眉下切口；②分离层次：眼轮匝肌上、眼轮匝肌下或眶隔下。使用最多的是眼轮匝肌下通道；③额肌表面分离范围的大小：分离过大可增加不必要的损伤。目前，一般将分离范围缩小到眉上1cm；④是否做额肌下分离：额肌下端的深层为滑动层，额肌下不做分离，也可将额肌下端下移；⑤是否做额肌外侧切口：额肌的神经（面神经的颞支）支配及主要血供来自外侧，过多切断外侧可损伤神经而使额肌瘫痪。因此，一般不宜超过1.0cm；⑥额肌组织的形态：有叉形、三头、矩形、扇形或梯形等；⑦额肌瓣（或腱膜）与上睑的固定方式：有两种方式，一种为直接固定，通过三点固定或多点固定、褥式缝合或“8”字缝合将额肌瓣固定到睑板上。另一种为间接固定，如提上睑肌额肌吻合术[12]或眼轮匝肌（或SMAS）额肌悬吊术[13]。
4.2.2间接利用额肌力量的手术：是指在额眉部和上睑之间需要附加连接物，通过此连接物，从而将额肌的上提力量传递到上睑，达到矫正上睑下垂的目的。根据使用的材料可分为生物性材料和合成材料。生物性材料有：①自体或异体阔筋膜[14]；②异体硬脑膜额肌[15]；③异体巩膜[16]。在使用前，同种异体的材料必需经过酒精处理，有着较好的生物相容性。合成材料有：①缝合线：1949 年，Guyton[17]首先采用缝合线将上睑组织连接于额部，但长期效果不可靠；②硅胶[18]：近年来部分学者附加眉部切口，采用可调式硅胶悬吊术加以改良。合成材料均有排异的风险。
4.2.3减轻提上睑肌负荷：主要包括睑板部分切除术[19]。它通过切除部分上睑板，减轻提上睑肌的负荷以达到治疗上睑下垂的目的。常作为提上睑肌缩短和前徙术的一部分，对轻度先天性上睑下垂及曾做上睑下垂手术的、但术后出现矫正不足或睑内翻倒睫导致角膜损伤者，均有较好的疗效。优点为方法简便，容易掌握，缺点为适应范围受限。
4.2.4 Muller肌缩短术:虽然上睑的提升主要依靠提上睑肌的收缩，但Muller 肌对维持提上睑肌的张力相当重要。当Muller 肌兴奋时，可增宽睑裂2mm[20]左右。因此部分学者采用缩短Muller 肌，或同时行提上睑肌腱缩短和前徙或合并睑板结膜的部分切除来治疗轻度的上睑下垂。由于Muller 肌并非提上睑的主要动力肌肉，因此只是对于提上睑肌肌力＞10mm,下垂量＜2mm 的轻度上睑下垂有一定的疗效。
4.2.5固定悬吊术：包括眶骨膜悬吊术和上横韧带悬吊术，即将上睑固定到眶骨膜或上横韧带，通过静力性悬吊达到上提上睑的目的。其致命缺点是会发生永久性睑裂闭合不全和较高的暴露性角膜炎的可能。
5上睑下垂各种手术方法的评价
5.1缩短或增强提上睑肌力量的手术：提上睑肌是提举上睑的主要肌肉，也是导致形成上睑下垂的主要因素，因此通过提上睑肌的缩短、前徙等方法来增强提上睑肌力量矫正上睑下垂。无论从解剖或生理角度分析此类手术都是比较理想而且合乎生理要求的。其适用范围概括的讲，只要是提上睑肌不完全麻痹，而仍有部分机能的轻、中度者，无论是先天性或后天性上睑下垂都适用。近年来也有学者提出对于重度的、提上睑肌功能完全丧失的上睑下垂，也可采用缩短和增强提上睑肌力量的手术进行矫正，其理由是提上睑肌功能完全丧失者，既然可以通过一切以提拉原理为出发点的术式（如利用额肌悬吊术）得以不同程度的矫正。那么如能将提上睑肌充分游离、缩短、前徙，至少可获得同样的悬吊效果。其作用方向为原肌肉作用方向，而且肌肉多少总有些弹性，理所当然可以达到矫正目的。尽管有此推理，但临床中上睑下垂种类多，病因各异，更由于提上睑肌发育情况有的薄而无力，术中难以完整游离，且提上睑肌全长为50～55mm，其腱部长为15～20mm，术中不可能过度缩短肌肉，所以限制了该类手术在重度上睑下垂矫正中的应用。
目前，多数学者认为提上睑肌功能尚未完全消失，肌肉发育过于菲薄的中、轻度上睑下垂者应首选加强提上睑肌力量的手术予以矫正。而对于提上睑肌功能极差或消失的重度上睑下垂利用此类术式进行矫正则效果一般不理想，但有些重度上睑下垂病例可依据具体情况适当选择应用。虽然利用加强提上睑肌力量的术式矫正上睑下垂比较理想且合乎生理要求，但此类手术也存在不少缺陷。如手术比较麻烦，术后容易发生矫正不足，手术中若结膜分离过于广泛术后易发生结膜脱垂等并发症。若提上睑肌发育菲薄不但手术难以进行，而且往往不易成功。利用增强提上睑肌本身力量矫正上睑下垂诸多的手术中最有代表性的术式为“提上睑肌缩短术（shortening of thelevator）”，它也是传统的矫正上睑下垂的基本方式。
5.2借助额肌力量的手术：此类手术主要原理是借用额肌的力量提拉上睑，达到矫正上睑下垂的目的。利用额肌的方法有两种方式：一类是间接利用额肌力量，另一类是直接利用额肌力量。间接利用额肌力量，即以往采用丝线、阔筋膜、异体巩膜等中间物将额肌与上眼睑联系，由额肌收缩通过中间联系物，带动眼睑将其拉起，达到矫正目的。因此手术效果往往受中间联系物的影响而不可靠，目前已很少应用。此类术式中最有代表性的是Fridenwald Guyton（1948年）介绍的方形缝线悬吊术及其改良方法。此外还有阔筋膜悬吊术等。直接利用额肌力量，即术中制作额肌组织瓣，使之下移直接与睑板固定缝合。通过额肌组织瓣收缩运动，抬举上睑达到矫正目的。其代表术多有额肌瓣悬吊术、额肌提上睑肌吻合术等。直接利用额肌术式虽操作复杂，但较间接利用额肌术式效果可靠持久，因此逐渐在临床中得到推广应用。利用额肌力量矫正上睑下垂主要适用于提上睑肌功能极差或消失的重度上睑下垂患者，或在条件不允许、无条件利用提上睑肌手术时，而利用额肌的手术无论是暂时性的或是永久性的都显得十分必要。但必需指出对于提上睑肌还具有部分功能的轻、中度上睑下垂，仍以利用提上睑肌力量术式更合乎生理要求。利用额肌手术，无论是间接或直接利用，均因额肌收缩抬举上睑是呈直线向上提拉，所以与正常眼睑孤形向后上方提起运动不相符合而显欠缺，不合生理要求。虽临床上有许多改进额肌提拉方向的方法，使之尽量接近上睑生理运动方向，但多达不到理想程度。此外术后眼球下转会出现上睑不随同运动的所谓“ 眼睑迟滞”现象也比较明显。利用额肌手术提起上睑程度的掌握与利用提上睑肌手术不同，由于术后随时间推移，上睑位置会有不同程度的下降，故一般术中应将上睑缘矫正到角膜上缘上方1～2mm 的过矫位置为宜。目前，由于直接利用额肌力量矫正上睑下垂的手术效果理想、持久可靠，加之术式的不断改良完善，因此被广泛应用于眼科及整形美容外科临床中。且有逐渐取代间接利用额肌力量手术方法的趋势。
6上睑下垂手术方法的选择
目前治疗先天性上睑下垂主要采用手术的治疗方法。矫正上睑下垂的手术方法（包括各种改良术式）有百余种之多。由于上睑下垂患者具体情况的不同，没有任何一种方法可以适用于所有的上睑下垂。所以，上睑下垂的手术术式选择无疑就成为治疗上睑下垂的关键点之一。
先天性上睑下垂手术术式的选择一般遵循下列原则：从手术方法是否符合生理特点的角度看，首选的应该是提上睑肌缩短和前徙或肌腱折叠等方法，次选直接或间接利用额肌力量，如可能用直接的方法，就不要选择间接的方法。而不符合生理特点的“固定悬吊法”应该摒弃，因为它有极高的发生暴露性角膜炎的风险。临床上对与上睑下垂术式的选择一般医师都是依靠测量就诊患者的提上睑肌肌力和检查上睑下垂患者上睑下垂的程度来选择术式。
6.1根据提上睑肌肌力选择：即用直尺测量上睑缘的活动度，一般认为提上睑肌肌力大于4mm时，尽量选择符合生理特点的提上睑肌缩短或是提上睑肌肌腱折叠等利用提上睑肌的手术方法；而对于提上睑肌肌力小于4mm时，利用提上睑肌的手术就不能达到手术后的效果，所以一般选择直接利用额肌力量的手术。
6.2根据上睑下垂程度轻重选择：即用肉眼观察上睑缘与角膜的关系，一般认为上睑缘位于瞳孔上缘和角膜上缘超过2mm，而位于瞳孔上缘为轻度上睑下垂，选择符合生理特点的提上睑肌缩短或是提上睑肌肌腱折叠等利用提上睑肌的手术方法；上睑缘位于瞳孔上缘和瞳孔1/2间，属于中度上睑下垂，首先还是选择缩短或是增强提上睑肌力量的手术，如条件不允许，可以选择直接利用额肌力量的手术，而对于上睑缘遮挡瞳孔超过1/2的患者，一般只能选择利用额肌力量的手术。
从选择手术的各种方法看，主要的选择手段是依靠肉眼观察或是人为利用直尺测量，这其中必然存在着较大的误差，因此，我们就需要一种相对较为精确的诊断手段来进一步认识上睑下垂，更好的指导上睑下垂的手术治疗。
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[收稿日期]2008-01-06 [修回日期]2008-03-17
【关键词】垂体瘤；神经内镜；鼻蝶垂体瘤切除术
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0002-01
垂体瘤是指一组从垂体前叶和后叶以及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，其常发于青壮年期，并且会对患者的生长发育、生育功能以及学习和工作能力等造成影响。手术治疗是临床中首选治疗方法，且经鼻蝶入路垂体瘤切除术是临床常用术式，同时随着微创技术的不断发展，在神经内镜下经鼻蝶行垂体瘤切除术在临床中取得了较大的发展，本文就神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除治疗垂体瘤患者的临床应用进行观察，并探讨其疗效。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院在2012年1月31日至2013年12月31日收治的垂体瘤患者56例，其中男性35例，女性21例，年龄18～58岁，平均年龄31.2岁，所有患者均经临床表现、内分泌检查以及影像学等检查明确诊断，其中内分泌检查：泌乳素升高27例，生长激素升高16例，两者均升高13例；影像学检查：肿瘤均位于鞍区，直径0.5～4.5cm，平均直径2.7cm。将所有患者根据治疗方法的不同分为两组，观察组和对照组，其中观察组共31例患者，均行神经内镜下经单鼻孔垂体瘤切除术，对照组共25例患者，均行传统经单鼻孔入路垂体瘤切除术，且两组患者在性别、年龄以及临床表现、实验室检查和影像学检查等方面均无明显差异（P>0.05），两组具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1观察组 均行神经内镜下经单鼻孔垂体瘤切除术。常规气管内插管全身麻醉，取仰卧位，且头部稍向后仰，并向术者方向偏转。消毒面部和鼻腔，根据头部CT或MRI选择鼻孔，在神经内镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔入路，采用肾上腺生理盐水扩张手术通道。充分暴露蝶窦开口，并扩大蝶窦开口，磨除蝶窦间隔，显露鞍底，并切勿损伤视神经以及颈内动脉等重要结构。开放鞍底直径范围1～1.5cm，先行鞍底硬脑膜穿刺，并抽吸探查证实安全后，电灼硬膜并切开后充分暴露肿瘤，而后分块切除肿瘤，最后应用明胶海绵填充瘤腔，并用人工硬脑膜修补鞍底，复位鼻黏膜，完成手术。
1.2.2对照组 所有患者采用传统显微镜下经鼻蝶垂体切除术。
1.3观察指标 对两组患者的手术时间、手术切除方位以及并发症等情况进行观察比较。
1.4统计学方法 应用SPSS16.0统计分析资料，计量资料采用（X±s）表示，并应用t检验；计数资料应用X2检验；P
2结果
2.1观察组 所有患者均顺利完成手术，手术时间60～80min，平均手术时间为（50.3±9.8）min；肿瘤切除范围：肿瘤全切25例，次全切5例，部分切除1例；并发症：术后仅1例（3.22%）患者出现短暂性垂体功能下降，经对症治疗后好转。
2.2对照组 手术时间70～90min，平均手术时间为（70.3±11.2）min，与观察组比较P
3讨论
临床中对于垂体瘤的治疗目前仍以手术治疗为主，并辅以药物治疗和放射治疗，因垂体瘤的位置位于鞍区，周围有视神经、颈内动脉以及下丘脑等重要神经结构，因此手术存在一定风险，且对设备要求较高。而近年来随着内镜设备、器械不断完善以及手术技能的不断提高，神经内镜下经鼻蝶垂体肿瘤切除术得到了较为长远的发展，且其与传统显微镜下经蝶垂体肿瘤切除术相比，具有手术时间短、术中出血量少、恢复快，并并发症少等优势[1]。首先内镜视管本身带有侧方视角，可消除手术视野中的死角，可使手术更加精细，效果更好，同时神经内镜下行手术治疗可放大图像，对病变进行“特点”，这在保护鞍区周围神经和血管结构方面均有重要作用，并最大限度的保证了手术安全性[2]。同时从本组资料结果也可看出，在神经内镜下行经鼻蝶垂体瘤切除治疗的观察组在手术时间、手术切除范围以及并发症方面均明显优于行传统经单鼻孔入路垂体瘤切除术的对照组（P
尽管神经内镜下治疗垂体瘤具有上述优势，但是其对术者技术要求较高，首先尽可能减少手术创伤，是提高手术质量的前提。在本组资料中，主要是通过收缩鼻粘膜扩张手术通路的方法可有效避免应用扩张器强行扩张，可能造成的鼻中隔损伤[3]；其次充分暴露病症是确保手术安全的有效保证，术中一般应根据垂体瘤的大小、范围以及生长方向确定手术的暴露范围，但若肿瘤生长不规则则应根据肿瘤的生长方向个性化确定手术的保留范围，并尽可能将肿瘤完全切除[4]；再次，在手术过程中，应充分发挥内镜作用，在直视下切除肿瘤，这样更有利于保护血管、视神经以及颈内动脉等重要结构。
总之，在神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术治疗垂体瘤具有创伤小、操作简单、安全性高、并发症少等优势，且随着术者手术经验的不断提高，相信神经内镜在垂体瘤的治疗中将会有更大的发展。
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几何法和向量法是求解立体几何问题的两大方法.向量法侧重于量化和计算，其本质是把几何问题代数化.几何法则更能体现立体几何的真正韵味――通过缜密的推理和演绎，体味空间想象的魅力.接下来，我们将从几何法入手，通过对一张重要知识结构图的解读，领略立体几何那交织着逻辑与想象的别样风景.
重中之重是垂线
高中阶段，立体几何模块的绝大部分知识都是围绕着“平行”与“垂直”这两种特殊的位置关系展开的.图1基本囊括了求解高中立体几何问题所需的定理或定义.
① “线∥线线∥面”即线面平行的判定定理： 平面外一条直线与此平面内一条直线平行，则该直线与此平面平行.
② “线∥面线∥线”即线面平行的性质定理： 一条直线与一个平面平行，则过这条直线的任一平面与此平面的交线与该直线平行.
③ “线∥面面∥面”即面面平行的判定定理： 一个平面内的两条相交直线与另一个平面平行，则这两个平面平行.
④ “面∥面线∥面”即线面平行的定义： 如果两个平面没有公共点，那么其中一个平面内的直线都平行于另一个平面.
⑤ “线线线面”即线面垂直的判定定理： 一条直线与一个平面内的两条相交直线都垂直，则该直线与此平面垂直.
⑥ “线面线线”即线面垂直的定义： 一条直线垂直于一个平面，则该直线与该平面内所有直线都垂直.
⑦ “线面面面”即面面垂直的判定定理： 一个平面过另一个平面的垂线，则这两个平面垂直.
⑧ “面面线面”即面面垂直的性质定理： 两个平面垂直，则一个平面内垂直于两平面交线的直线与另一个平面垂直.
⑨ “线面线∥线”即线面垂直的性质定理： 垂直于同一个平面的两条直线平行.
⑩ “线∥线线面”： 两条平行线中的一条垂直于某个平面，则另一条也垂直于这个平面.
？？？ “面∥面线面”： 一条直线垂直于两个平行平面中的一个，则该直线也垂直于另一个平面.
？？？ “线面面∥面”： 垂直于同一条直线的两个平面平行.
从图1可以看出，“线面垂直”知识处于该知识结构图的核心地位，是联系其他立体几何知识的“交通要道”.
“线面垂直”的相关定理、定义不仅广泛应用于立体几何证明题，也大量出现在立体几何计算题中.
如图2所示，要求直线l与平面α所成角∠PAO的大小，必然要用到垂线PO.在图3中，要求二面角α-l-β的平面角∠PAO的大小，还是不能回避垂线PO.可见，无论是求空间角还是距离，“垂线”在立体几何计算题中都有着举足轻重的地位，可谓是一“垂”定音.
然而，相较于平行关系，垂直关系显得更难判断一些.
如图4所示，在正方体ABCD-A1B1C1D1中，我们不难看出BC1∥平面AB1D1、平面AB1D1∥平面BC1D，却很难察觉出A1CBC1、 A1C平面AB1D1.
那么，能否找到一种有效的方法，快捷、准确地得到垂线或垂面呢？
发生在垂线与垂面之间的视觉游戏
我们回顾图1中⑦和⑧所示的两条定理.
⑦ “线面面面”即面面垂直的判定定理：一个平面过另一个平面的垂线，则这两个平面垂直.
这告诉我们：经由垂线，可以“生长”出无数个过这条垂线的平面，它们都与已知平面垂直.简言之，“有垂线的地方就有垂面”.
⑧ “面面线面”即面面垂直的性质定理：两个平面互相垂直，则一个平面内垂直于两平面交线的直线与另一个平面垂直.
这告诉我们：“有垂面的地方就有垂线”.
这两条定理把垂线与垂面紧紧地捆绑在一起.
现在，让我们玩一个类似“击鼓传花”的游戏，以“垂线垂面垂线垂面……”的形式不断传递 （见图5），直至得到所需的结论.
传递①： 已知PA平面ABC？圯平面PAB平面ABC.
传递②： 增加条件“BCAB”，因为平面PAB∩平面ABC=AB，由平面PAB平面ABC？圯BC平面PAB.
传递③： BC平面PAB？圯平面PBC平面PAB.
传递④： 增加条件“ADPB于D”，因为平面PBC∩平面PAB=PB，故由平面PBC平面PAB？圯AD平面PBC.
传递⑤： 联结DC，由 AD平面PBC？圯平面ADC平面PBC.
传递⑥： 增加条件“BEDC于E”，因为平面ADC∩平面PBC=DC，而BEDC，故由平面ADC平面PBC？圯BE平面ADC.
通过上述传递，我们发现了一条显著规律：垂线、垂面是交替出现的，即由平面α上的垂线l1可以确定该平面的垂面β，而由垂面α，β又能得到其中一个垂面的垂线l2.
在传递中，尽管垂线l1或垂面α是固定的，但由此延伸出的垂面β或垂线l2却不是唯一的.
所有过平面α的垂线l1的平面均为平面α的垂面，即一条垂线可以引出一系列过该垂线的垂面.
如图6所示，在传递①中，只要在BC上任取一点M，就能得到平面PAM平面ABC.如图7所示，在传递⑤中，只要在PC上任取一点N，就能得到平面ADN平面PBC.
同样的，一条交线可以分别在两个垂面内延伸出“一排”垂线.
如图8所示，在传递②中，若在交线AB上任取一点Q，在平面ABC内作QTAB，就有QT平面PAB.同理，若在平面PAB内作QSAB，就有QS平面ABC.
尽管我们可以根据“垂线、垂面是交替出现的”这个经验，通过以上“游戏”找出足够多的垂线和垂面，但在具体解题时，我们应优先考虑通过传递，从题中现成的线或面中寻找垂直于已知垂面的垂线或过已知垂线的垂面，并尝试利用它们解题.若这些现成的线或面不适用于解题，再考虑利用作辅助线等手段寻找合适的垂线或垂面来解题.
通过传递，从题中现成的线或面中寻找垂直于已知垂面的垂线或过已知垂线的垂面，并尝试利用它们解题.若这些现成的线或面不适合用来解题，再考虑通过作辅助线等手段寻找合适的垂线或垂面来解题.解题中的运用
如图9所示，在四棱锥P-ABCD中，平面PAD平面ABCD，AB∥DC，PAD是等边三角形.已知BD=2AD=8，AB=2DC=4■.
（1） 设M是PC上任意一点，求证：平面MBD平面PAD；
根据“有垂面的地方就有垂线”这个经验，条件“平面PAD平面ABCD”意味着在这两个平面中，必定能找到垂直于交线AD的直线.
根据“有垂线的地方就有垂面”这条经验，可由BD？奂平面MBD得到平面MBD平面PAD.
【练一练】
如图12所示，在斜三棱柱ABC-A1B1C1中，∠BAC=90°，BC1AC，则C1在面ABC上的投影H必在
（A） 直线AB上 （B） 直线BC上
（C） 直线AC上 （D） ABC内部
【参考答案】
A （要求C1在面ABC上的投影H的位置，就是要寻找平面ABC上过点C1的垂线的垂足.若能找到过点C1且垂直于平面ABC的平面，过点C1作两平面交线的垂线，即可得垂足.
由∠BAC=90°可得ACAB，又ACBC1，而BC1∩AB=B，故AC平面ABC1，所以平面ABC平面ABC1，交线为AB.
收集48例病人术前、术后不同时期（4天、2周、1月、3月）尿量、尿比重值，比较术后不同时期尿崩症的发生情况。尿崩症的诊断标准为：每小时尿量>200ml，尿比重
48例患者术后发生尿崩症的情况如表1所示。颅咽管瘤与垂体腺瘤两组术后4小时尿崩症发生率无明显差异（p>0.05）。但术后2周尿崩症未恢复者垂体瘤组（8/23）与颅咽管瘤组（5/6）相比较有显著性差异（χ2＝4.53，p
实验研究和临床研究均证实损伤下丘脑视上核、室旁核、垂体柄和垂体后叶，均可产生明显的尿崩。当垂体柄损伤时，其损伤部位的高低和程度决定了尿崩症的发生和程度。受损部位越靠近下丘脑，尿崩症的发生率越高，受损部位水平越低则发病率越低。如垂体柄完全受损，则可导致顽固性尿崩症。其临床表现为：初期多尿，继而恢复，大约在损伤后7～10天出现持久性多饮多尿[2]。鞍区肿瘤常与垂体柄有密切的关系，手术中垂体柄的保留，即使是部分残留对术后产生抗利尿激素也有重要作用[3]。因此，在鞍区肿瘤显微切除术中辨认和保护垂体柄显得尤为重要。
术中寻找垂体柄的方法是辨认其表面纵行纹状外观和侧后方为主的串珠链样血管伴行束带结构，或找到垂体柄进入鞍膈处后逆行追踪垂体柄。在垂体腺瘤手术中，行囊内肿瘤大部分切除后，可先向两侧和后方分离肿瘤包膜，经额下入路往往于肿瘤后侧方可见被压的垂体柄。在未辨清垂体柄的受压方向时，不可盲目过分刮扰肿瘤底部。垂体受压方向包膜内切除肿瘤时，动作应轻柔。包膜内见一条状隆起即为垂体柄走向，应严加保护，必要时留一层包膜组织。术中应避免过度牵拉与垂体柄相连的鞍膈而造成垂体柄神经束折断等损害；其次应保护好垂体的血管结构，避免双极电凝直接烧灼垂体柄或在靠近垂体柄处进行电凝。当垂体柄的门脉系统受损后必然造成垂体柄的缺血损害，无法形成新的微型神经叶。必要时保留少许与垂体柄相连的鞍膈可完整保留垂体柄鞍膈上部分的结构和功能。本组垂体腺瘤患者中5例术后1月尿崩未恢复者均与术中操作损伤垂体柄有关。因垂体柄位于垂体腺瘤上方，在垂体微腺瘤经蝶入路时很少因牵拉垂体柄而导致其损伤。ross报道214例垂体微腺瘤经蝶术后均无尿崩症发生[4]。本组5例垂体微腺瘤经蝶术后均未发生尿崩症。
颅咽管瘤可发生在漏斗－垂体前叶的任何部位，垂体柄常受到肿瘤的挤压和破坏，增加了术中辨认和保护的难度。对保护和切断垂体柄仍存在争议，但越来越多的作者主张在术中尽可能对垂体柄进行保留，即使不能全长保留垂体柄，也应谨慎保留残留垂体柄的完整，它可作为手术保护下丘脑结构的标记[5]。虽然理论上讲肿瘤与正常垂体柄隔以蛛网膜并有明显的分离层面，但在切除过程中不可勉强牵拉。实质性颅咽管瘤钙化少，易于分清垂体柄，术后尿崩轻。在钙化严重的颅咽管瘤以及软膜内颅咽管瘤中往往垂体柄粘连较紧，只要轻微摆动，即可造成丘脑下部损伤，切除时切不可勉强。术中辨认和保护垂体柄的方法：①从内侧隆起的漏斗处辨认；②从垂体柄穿入鞍隔膜中央的部位辨认，但鞍隔孔受肿瘤挤压破坏时此标记可消失；③表面纵行的条索状髓纹是垂体柄的独特表现。有作者提出，垂体上动脉的走向对辨认垂体柄很有帮助，特别是当垂体柄受病变侵犯而外观难于分辨时[6]。本组3例颅咽管瘤术中垂体柄紧密粘连，不能辨清垂体柄结构，1例术后发生顽固性尿崩症。
本组中鞍区脑膜瘤术中垂体柄的保护相对较容易，与文献报道一致[7]。垂体柄与瘤体之间较少有粘连，在手术分块切除过程中，一般可清楚显露垂体柄并得到很好的保护。
先天性耳垂裂临床上少见,我科自1980年至今共收治6例,应用局部成形术进行修复,取得满意效果,报道如下。
1 临床资料本组6例均为女性,年龄13岁～37岁,其中左侧5例,右侧1例。6例均否认外伤史,术前未经治疗,已行穿耳戴耳饰者2例,穿耳孔与耳垂裂不相通。6例体格检查均未发现合并其它先天性畸形。以Kilayama标准分型,纵型得5例,横型者1例。6例术后切口均Ⅰ期愈合,耳垂曲线光滑自然,效果满意。
2 手术方法纵型者应用"L"成形术,倒"L"成形术,"Z"成形术修复,横型者应用"Z"成形术。本组采用"L"成形术3例,倒"L"成形术2例,"Z"成形术1例。
3 典型病例某女,17岁,未婚,以左耳垂分裂交叉畸形17年为主诉就诊。查体:右耳未见畸形,左耳屏、耳廓、外耳道无异常,左耳垂中下部见纵形弧形全层分裂,裂隙缘两侧组织饱满,皮肤无缺损,裂隙缘两侧耳垂组织自然呈交叉状,前后错位,状似双耳垂,全身体检未见其它先天性畸形表现。局麻下给行倒"L"成形术,术后7天拆线,切口呈Ⅰ期愈合,耳垂曲线自然,效果满意。
4 讨论
4.1 从病因学来看,外耳源于第一鳃沟及邻近的第一、二鳃弓的发育。胚胎第五周,第一、二鳃弓形成六个隆起的结节,其中第六结节形成耳垂,若第一、二鳃弓出现发育障碍,则可形成耳垂裂等外耳先天性畸形。
4.2 先天性耳垂裂裂隙缘多为曲线,裂隙缘两侧耳垂组织发育自然,无外伤史,表现典型者临床诊断多无困难。但须与继发性耳垂裂相鉴别,后者多由外伤或耳环慢性切割所致,病史典型,其局部耳垂裂隙缘因外伤的方向、力度不同而异,常呈切割组织中断现象。
4.3 耳垂裂的修复比较简单,但手术设计时要注意到耳垂外缘的平滑,使耳垂曲线自然,避免术后继发耳垂切迹畸形。耳垂裂修复后虽裂隙缘消失,耳垂曲线自然,但常遗留瘢痕,因此可建议女性患者术后3个月后行无痛穿耳术,配戴较大耳饰,遮掩局部瘢痕,增加美容效果。目前常用的耳垂裂修复方法有:①直接缝合术;②"L"成形术;③倒"L"成形术;④"Z"成形术;⑤"V-Y"成形术;⑥Passow-claus法等术式。直接缝合术因术后常出现耳垂切迹等畸形而较少用。其它方法若应用得当,也可收到满意效果。
[参考文献]
1 Fujiwara T,Matsuo K,Taki K,et al.Triangular flap repair of the congenital earlobe cleft[J].Ann Plast Surg,1995,34:402-405.
2 汪良能,高学书主编.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,1989:553
3 王积恩主编,耳鼻部美容外科手术学[M].北京出版社,1994:212-214.
4 Fearon J,Cuadros CL. Cleftearlobe repair[M].Ann Plast Surg,1990,24:252-257.
5 许庆建,朱志军,苗雷等.先天性耳垂劈裂修复术一例[J].中国美容医学杂志,1996;5:209.
作者简介:朱世泽 男,1962年生。福建医科大学附属第二医院副院长、整形外科主任、副教授、副主任医师。中华医学会福建整形与美容学会常务委员。20余篇。