时间：2023-11-05 20:07:13
通常我们把心律失常分为缓慢性心律失常和快速性心律失常，临床多表现为心悸心慌，心前区有异常“心跳”感，严重者在发作时可伴有头晕、胸闷、胸痛、气急、多汗、颜面苍白或青紫、四肢发冷、抽搐、昏厥等。也有部分患者并不表现出任何不适症状，仅在检查心电图时被发现。
心律失常≠心脏病
心律失常，是否表示患者一定有心脏病呢？在回答这个问题之前，我们先看看引起心律失常的常见原因都有哪些。
无心脏病在吸烟、饮酒、饮浓茶、喝冷饮、疲劳、情绪紧张及失眠等情况下，即使从未得过心脏病，也可能诱发心律失常。
有心脏病风心病（风湿性心脏病）、冠心病、肺心病（肺源性心脏病）、高心病（高血压性心脏病）、先心病（先天性心脏病）、心肌炎后遗症、心肌病等，均可能引发心律失常。
严重电解质与酸碱平衡失调严重高血钾、低血钾、低血钙及酸中毒可导致心律失常。
药物因素如使用洋地黄、奎尼丁及某些抗肿瘤药物可影响心脏的传导系统，从而发生心律失常。
代谢性疾病如甲状腺功能亢进可引起心动过速或心房纤颤。
由此，答案已不言自明。虽然不少心律失常是由心脏自身的病变引起，但发生心律失常并不一定说明患了心脏病，两者之间并不完全等同。
有些“失常”无需治
心律失常虽然与心脏病不能划等号，但一听到这四个字，不少患者的第一反应可能仍是病情重，要积极治。在此，可以肯定地告诉大家，并非所有的心律失常都需要治疗。
这是真的吗？当然。首先，我们应对心律失常发生的基础进行分析，分清是心脏自身疾病引发的，还是心脏外其他原因造成的，其中后者远期疗效一般良好，对健康无影响，不需药物特别治疗；前者中绝大多数也是良性的，即不会造成心跳骤停、突然死亡的危险。
一般而言，以下这些心律失常不用治疗――
一般的窦性心动过缓指心率小于60（甚至50）次/分的窦性心动过缓。当患者无症状时无需治疗，尤其是50岁以上患者，有窦房结游走心律时也无需治疗。
各种早搏无明确病因，与心脏病变无关的早搏，即使经常发作并呈二联律者，也可定期随访而不治疗。对于心脏病变引起的早搏，如感染、心肌炎后遗症等，倘若不是经常发作，对血流动力学（它主要探讨血黏度对身体的影响）无明显影响时也无需治疗。
偶发、短时阵发的室上性心动过速若仅偶然发生（数月或数年发生1次），或发作持续时间很短（数秒或数分钟），而又不伴明显症状、心脏没有明确疾病，则无需服用抗心律失常药物做预防性治疗。
平行心律平行收缩多发生在心脏本身没有病变的患者，多数不引起血流动力学改变，但其治疗常难奏效，故主张不做针对性药物治疗。
轻度房室传导阻滞一度、二度I型房室阻滞属轻度房室传导阻滞，因其不影响心输出量，故无需治疗，伴有活动病变如心肌感染或心肌缺血时，也只行对因治疗。
其他类型的阻滞包括（心）房内阻滞、房间阻滞、室内阻滞、左、右束支阻滞等，这些阻滞本身无特殊药物治疗或已形成不可逆损害，故不做针对性治疗。
恶性“失常”必须治疗
对心律失常既不要草木皆兵，也不能完全听之任之，有的心律失常也是需要治疗的，而其中又有少数为恶性，必须特殊治疗。
常见需要治疗的心律失常的情况如下――
一般来说，超过80％室性心动过速都因心脏病变引起，有恶化趋势，甚至可危及生命。这种情况下，无论病情是否持续，都应该治疗。
有的心律失常（如预激综合征伴心房纤颤、心室纤颤）等可能产生严重的血流动力学障碍，如不及时治疗，甚至会直接危及生命，必须纠正。
单一心房纤颤等心律失常虽不直接危及生命，但可产生栓塞等严重并发症，或造成工作能力、生活质量显着下降，产生心慌、气短等各种不适症状，也需要治疗。
阵发性室上性心动过速，多表现为突发心率加快，出现头晕、心悸、乏力等明显不适，且症状反复多次发作，也要进行药物干预，发作频繁时需行射频消融术加以根治。
严重心动过缓、长间歇及心脏停跳、心脏信号传导阻滞，可产生黑蒙、晕厥及阿-斯综合征，需置入心脏起搏器，帮助心率提高。
此外，如果早搏影响到生活质量，比如晚上睡不着、工作时不能集中精力、生活不能随心所欲等，尽管心脏没有病变，危险不大，但也要治疗。事实上，很多去就诊的心律失常患者就属于这种情况。
从生活入手，助心律复常
如果患有心律失常，首先应找到病因再有的放矢，但不论是否需要治疗，都应在生活中加以注意以下几点――
保持乐观心态，避免情绪紧张；
戒烟、戒酒，饮食适量，不宜过饱；
保证充足睡眠，但饭后不宜立即就寝，否则可能抑制心跳，对缓慢性心律失常有潜在危险；
养成良好定时大便的习惯，避免便秘引发意外；
适当进行体育锻炼有利于身体恢复正常状态（但严重心律失常、心功能极差患者除外，他们应长期休息）；
关键词：抗心律失常药 心律失常
抗心律失常药物所致心律失常是指在应用抗心律失常药物治疗过程中引起的新的心律失常或使原有的心律失常加重。可能存在过量或过敏或缺钾的背景。为了除外“其他原因”。规定：不包括发生在 AMI后72小时内的；不包括心肌缺血急性发作时出现的；除外AMI本身恶化的因素；不包括用药30天以后出现的。
1 心律失常类型
抗心律失常药物所致的心律失常类型十分广泛。几乎包括所有的心律失常。可分为缓慢型和快速型心律失常两大类。
1.1 缓慢型心律失常：
主要是起搏功能的抑制，房室传导阻滞。包括窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性静止和不同程度、不同部位的房室传导阻滞。
1.2 快速型心律失常：
分为室上性和室性。室上性有房性心动过速伴传导阻滞和非阵发界性心动过速。主要是室性心律失常，有以下几种：①窒性早搏；②室速。分为尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，匀速型室性心动过速。频发型室性心动过速，加速型心室自主心律等。③室颤。 举例：
奎尼丁：至今仍是一有效的抗心律失常药。奎尼丁昏厥可由室速、多形性室速、室颤、窦停引起。与剂量、血浓度无关。无法预测。发生率2%～9%，是奎尼丁最严重的副作用。
利多卡因：抗室性心律失常的首选药，并非十分安全。在老年，心功能低下者，必须注意推注剂量及速度。建议一次推注量勿超过50 mg（100 mg分二次推注）有报道心脏停搏死亡三例；诱发室颤一例；诱发速一例。
心律平：Ic类药。广谱、广用、疗效好。尤其在 WPW+PCVI、WPW+Af、激动由旁道下传时（QRS宽）心律失常有效。但副作用发生率也很大，占11%-20%。报道的致心律失常有：单形，多型室速室颤、 PSVT伴AVB、窦停、ⅢAVB.LBBB等，有死亡病例。与剂量无关，多在用药后早期出现。也可诱发心衰，尤在老年人。
胺碘酮：较奎尼丁安全。可在门诊应用，静脉用药2mg/kg.h，终止PSVTS0%有效，转复Af仅10-20%有效；但口服仅能预防PSVT、Af的发作，不能终止其发作，对持续性VT可有效，但非首选药。致心律失常作用有；窦缓、窦停、VA，与剂量有关。
三磷酸腺苷（ATP）：治疗PSVT作用迅速以“秒”计，但副作用大，窦缓、窦停发生率高，有诱发vf致死的，在老年中，尚可诱发冠脉痉挛、支气管哮喘。
发生机理：尚未阐明。推测可能的机理有：①高敏体质；②剂量过大，血浓度过高。建议监测血浓度；合理联合用药，各自用较小剂量获得协同作用。例：Ia+Ib，β阻滞剂+胺碘酮，β阻滞剂+Ia。③9T延长；抗心律失常药干扰了电生理，但非线性关系。 QT延长者不一定都出现VA，尽量勿使QT间期>500ms。提出不要同时应用两种均能使QT间期延长的药物。④原心率失常属折返性，Ic类药延长传导超过不应期延长，导致心律失常。⑤植物神经功能的影响。
2 治疗
抗心律失常药潜在的致心律失常作用，提醒临床医师，要严格掌握抗心律失常药物的适应证及其副作用，正确应用。①确定有否使用抗心律失常药物的必要，避免滥用预防性抗心律失常药物。②选择疗效好的药物，尽量选用疗效高而副作用小的药物。③用抗心律失常药物前，注意纠正心肌缺血和心脏泵功能衰竭，纠正电解质紊乱，尤其是低钾血症。④药物应从小剂量开始，无效时再逐渐增量，尽量控制联合用药。⑤注意配伍禁忌。使用抗心律失常药物和其他药物时，注意相互不良作用与配伍禁忌。⑥静脉应用抗心律失常药时，应进行心电监护，长期用药者，有条件者监测药物血浓度。使用新的抗心律失常药物，最好住院观察。⑦一旦明确心律失常系抗心律失常药物所致，应立即停用致心律失常药物。
（1）缓慢型心律失常：可用阿托品，异丙肾上腺索静脉滴注或采用临时起搏治疗。
（2）快速型心律失常；应立即进行电击复律。
（3）尖端扭转型室速；可静滴异丙肾及补充镁盐治疗。
在治疗抗心律失常药物所致心律失常中，应尽量不用I a类和Ⅲ类抗心律失常药物。
参 考 文 献
[1]廖德宁，杨志健.抗心律失常药物致心律失常的作用机制[J].内科理论与实践，2009，3（4）：232.
[2]郭继鸿.心电学进展.北京：北京医科大学出版社，2010.85 -87.
[3]李少波.实用心脏病并发症学.北京：中国医药科技出版社，2009.166- 171.
另外，心律失常通常包括两种状态，一部分是可感知的，即患者能感受到心跳异常带来的不适感；还有一种是心电图上能显示的心跳异常，叫心电传导异常。后一种情况，可能患者短期或者长期都不会察觉不适。
心律失常和生活方式有关?
最常见的心律失常是持续性的心律失常。一般来说：有症状、需要处理的病人叫心房颤动。另外还有我们一般说的室速、室颤，这些都是致命性的。这是最常见的三类。房颤分很多种，主要是看频不频，很频证明症状很严重。这会高度影响患者的生活质量。再就是房颤主要的危害，有没有合并。房颤发生了，它的危险有多大，主要取决于有没有合并导致脑中风的危险因素。一般而言，有高血压、高龄人患房颤后更危险。
一些人认为心律失常跟生活方式有关，比如经常劳累什么的。实际上，心律失常不像冠心病与生活方式的关系那么密切，不是主要的因素。但是研究发现：有一些病，比如说心房颤动，可能和老年，高血压、冠心病有关。生活方式通过高血压、冠心病间接的影响到了房颤。当然年龄的增加对于房颤的发生有很大的影响。
心律失常的患者，是不是应该不要太激动?
大家感觉，激动以后，心脏会更加加速了。是不是不能做一些剧烈活动。其实，心律失常并不是这样的概念。所有的室上速，如果你不犯病，你是正常的。想做什么就做什么?犯病了就需要打针吃药。房颤影响也没有那么大，对于心律失常的人，运动是不限制的。除非你有一些特殊的，比如说是恶性的室速，并且你的犯病和运动有关，就没有办法了。只能少运动。对于大多数人来说，运动是不限制的，是正常的。多运动、少运动，和疾病怎么发展是没有直接关系的。
另外，有少数人一激动就犯病，但大多数人没有关系。心脏短路，哪天短路活动起来了，心脏就活动起来了。正常七八十甚至一百六了。你是个健康人，没有短路，你再激动也不会患病。这不像冠心病。大多数人按照相对比较正常的人来对待。但是，大家对心律失常的认知还是要有几项基本原则：
第一，要知道什么心律失常需要特别重视：第一类就是犯病的时候，眼发黑，头发晕，甚至摔倒，犯一次都要特别重视。要到医院，让医生给你一个好的检查。这一点是要重视的。
第二，对于房颤，要重视。因为房颤可以导致血栓栓塞，房颤的危害很严重，可能致死，这个很重要。对于大众来说，我们一般的病人和老百姓，现在重视房颤的危害，要到医院检查，跟医生沟通，一个是预防栓塞，有的病人可以考虑射频消融术。
第三个方面就是早搏。早搏不要太介意。只要是早搏，就不要刻意因为早搏多吃药。非要吃药的话，也最好找医生商量一下，不要吃保健品。整个心律失常有三个重点总结一下，严重心律失常，你可能不知道，但是可能是严重的，你要重视。房颤、早搏要多了解，不要太重视。
有什么感觉的时候才觉得是房颤?
房颤指得就是心电图。自己的感觉就是跳得乱、跳得快。心电图一做，就有了明确的诊断。病人主观感觉就是心跳得很快。心电图的表现是心律不整齐了，再就是心跳快，做心电图很容易，医生一看就能够明确诊断。
有一些老人房颤会有感觉，做心电图就会有表现。但是也有一些老人房颤自己的感觉不明显。房颤最大危害是脑中风，要重视，要到医院看，什么人容易发生呢?就是高危和低危。
容易发生房颤的人是有高血压病史的，年龄超过70岁，或者有心肌梗塞、糖尿病病史的。反过来，年轻人很少有房颤。四五十岁时得房颤就多了，这些人有房颤，没有高血压、糖尿病、心力衰竭，患病率就低一点。
感觉心跳比较快，一分钟可以达到200多次，检查却没有问题，怎么办?
这通常都是室上速。年轻人都是室上速，老年人通常都是房颤。年轻人室上速最初表现是跳一次几分钟，十几二十分钟。经过几年之后，表现出来跳一次半小时，一小时。老年人，心跳150、180，跳几分钟好了，到医院没有了。这些病人一般就是房颤。一般也有室上速。
这种情况一般不会发生猝死。但是，如有是开始先跳一会，跳一会眼睛发黑，跳十几分钟，眼发黑，会晕倒。这种病人很危险，可能发生猝死。可能有生命危险。但是跳几分钟，十几分钟，跳完后没有眼发黑，头晕，犯病依然可以走路，没有晕倒，这种病人问题不大。
房颤发生率在1％～10％。60岁人群可达到3％左右，80岁人群可达到8％～9％左右，所以这是一个老年病。我们中国现在大约有1000万的房颤病人。最近这些年研究证实，实际的患者可能还多一些。最可怕的是有些人偶尔发作几次，心电图没有做出来，病人自己也不知道。
轻微的房颤，经过饮食和生活的调理，是否可以治愈?
房颤不会自愈，得了后肯定会越来越多。病人从发现开始，几分钟，几十分钟，平均下来需要8～10年。有一些人上来就很频繁，五六年、八年左右。房颤开始发现，绝大多数房颤病人，八年左右，不会变得很严重，或者是持续的很严重。
对于饮食和生活的调理，这个不像冠心病效果那么明显。比如说高血压，到了六七十岁，好好吃药，和正常人区别不大。得了房颤，注重正常的医疗保健，比如饮食、运动可能会延后房颤的发生。还是应该鼓励。
很多人认为房颤就是心慌。它的危害主要有哪些方面?
房颤危害最主要的就是心房颤动之后，会形成血栓，血栓会顺血管流到各处，如果流到脑子里，就会使人中风。所有房颤的人，每年有5％左右会发生脑中风，严重的出现偏瘫，甚至死亡。如果是短暂性的，就会有流口水、一侧胳膊不能动，这样的过几天就好了。也就是我们老百姓俗称的脑缺血。
是否所有心律失常症状都需要治疗?
在所有心律失常的症状中，早搏最为普遍。具体来说，绝大多数的早搏，病没有危险。若并未感觉到不适，不需要进行任何服药和手术的治疗，对生活也没有不良影响。但是，如果出现头晕、心悸甚至昏倒等症状，通常是还有较严重的心律失常。这种情况下，根据医生的建议进行检查，采用药物治疗的措施改善症状，如若患有恶性室性心律失常，就有可能要进行装心脏除颤起搏器的手术。
用药物治疗心律失常的效果
如何?
心律失常和高血压、冠心病不一样。对心律失常来说，医生对病人的建议是尽量不吃药。这是第一原则。在不经常感觉到不适的情况下，完全不需要靠药物来改善病情。但是如果每天犯病很难受，并且吃药可以缓解症状，则可以采取药物治疗。但由于治疗心律失常的药物并不能改善预后。不能直接作用于心律失常，减少发作，所以，对于普通的公众来说，医生建议：尽量不吃药，并听从医生的建议来决定是否服药，另外保健产品对心律失常也并无疗效。
对于心律失常年轻化的现象，怎样进行预防?
很多人认为心律失常是中老年人的疾病。但现在由于工作压力大，劳动强度增加，有很多青年人也出现了早搏、心悸等现象。马教授认为并不需要担心，所有年轻人的心律失常，除了极少数、危险的、致命的心律失常以外，大部分情况下是不危险的。由于劳累，早搏现象加重，也不要担心，并无危险。但是年轻人仍要注意，过度劳累不等于工作积极，过劳不仅仅对心脏，对身体任何脏器都有危害，所以良好的生活习惯，劳逸结合的作息规律都有助于防治心律失常。
什么样的人才适合做射频消融术?
房颤血管消融术，首先是发作频繁，药物效果不好的。这时候病人发作很难受。射频消融术治愈率很高。另外一类病人是有高血压病的，需要预防，这时医生会有顾虑，高血压药吃多了医生会有顾虑，吃少了效果不好。如果你不愿意坚持使用，你可以采取射频消融术。目前可以说，所有房颤病人都可以考虑导管消融。
目前国际上，总之来说，一万个房颤病人，大概有四五个有生命危险，也就是万分之四，相对危险有多大呢?我们给网友打一个比方，比如说冠心病，大约一千个里面有两三个有危险的。我们这个是一万个里面有四五个。
对于房颤病人，对于大多数的病人，成功率是行一次射频消融术，70％左右不再发生房颤。剩下30％再治疗能达到90％，对于慢性房颤，第一次可以达到60％，如果做不好，剩下的40％中还有一半成功率可以达到80％到85％，对所有的房颤，射频消融术，第一次成功率可达70％左右，如果没有成功再做一次达到百分之八九十。房颤病人，做了手术两个月了，还是好的，一般来说，房颤就是好了。以后再发作的几率就很小了。一般药物治疗就不用吃很多。
一、识别和纠正血液动力学障碍
血液动力学不稳定的状态包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥以及意识障碍等。血液动力学不稳定时应注意：①不苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率；②严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常；③对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全；④电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物；⑤心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。
二、纠正与处理基础疾病和诱因
1、对心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。
2、心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采用β受体阻滞剂。应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。
3、心律失常紧急处理时经常遇到的情况为：平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常时血压低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常药。处理原则为首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。
三、衡量获益与风险
对危及生命的心律失常要积极加以控制；追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对相对稳定的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。
四、兼顾治疗与预防
尽力减少复发，根本措施包括：
① 加强基础疾病的治疗；
② 控制诱发因素；
③ 结合病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。
恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。
在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。
五、心律失常本身的处理
1、病史采集和体检要突出重点
既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。
2、心电图判读
心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。
3、终止心律失常
若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的心房颤动等。
4、改善症状
有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动。减慢心室率可稳定病情，缓解症状。
六、急性期抗心律失常药物的应用原则
根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。
应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。
序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。
七、常见心律失常的处理
（一）心房颤动
心房颤动急性发作期的治疗目的是防止血栓栓塞事件，迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。心房颤动的紧急处理包括节律控制（转复并维持窦性心律）和室率控制（不试图转复，仅控制房颤时的心室率）。应根据症状确定治疗策略。对于大多数患者应紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者应考虑恢复患者的窦性节律。
心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者应用静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）。合并心功能不全、低血压者应用胺碘酮、洋地黄类药物；合并急性冠状动脉综合征患者首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。
急性复律的指征：
1、伴有血液动力学障碍的心房颤动：①合并心肌缺血：ACS；②有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病；③急性心衰，合并低血压或休克；④预激合并快速房颤；⑤室率控制无法缓解患者的症状。
2、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间
以上情况一般指新发生的或阵发房颤。
（二）室性期前收缩
首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病，包括心肌梗死再灌注治疗，纠正急性心衰，纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱。室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理。经基础疾病的处理后仍有较多复杂室性期前收缩或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。
使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用。不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。
（三）宽QRS波心动过速
血流动力学不稳定的直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂。电量可以从100J开始，无效逐渐加量。
血液动力学稳定者根据病史判断既往发作情况是否与此次相同，通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速；若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。
（四）非持续性室性心动过速
1、无器质性心脏病：没有预后意义，一般不需特殊急诊处理。应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。
2、器质性心脏病：很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。
（五）伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速
1、治疗基础心脏病、纠正诱发因素；
2、有血液动力学障碍者立即同步直流电复律；
3、血液动力学稳定者首先使用抗心律失常药，也可电复律。首选胺碘酮负荷剂量+静脉滴注维持。利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。
（六）加速性室性自主心律
加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。
（七）多形性室性心动过速
常见于器质性心脏病，一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动。血流动力学不稳定者应按心室颤动处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。
（八）心室颤动/无脉性室性心动过速
心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。
1、尽早进行规范的心肺复苏（CPR），高质量的CPR是抢救成功的重要保障。
2、尽早电复律。一旦取得除颤器，立即以予最大能量（双相波200J，单相波360J）非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30：2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。
3、心脏骤停治疗中，CPR和电复律是首要任务，第二位才是用药。在CPR和电复律后，可开始建立静脉通道，考虑药物治疗。
4、实行至少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。
5、对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。
6、在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。
7、心脏骤停为TdP所致时，可静注硫酸镁。对其他心律失常不推荐使用。
8、心室颤动或室性心动过速终止后应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因。
（九）室性心动过速/心室颤动风暴
1、m正诱因、加强病因治疗；
2、若血液动力学不稳定，尽快电复律；
3、抗心律失常药物：①首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。②抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。③抗心律失常药的基础上联合使用β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）；
4、持续单形室性心动过速，频率
5、应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。
（十）缓慢性心律失常
1、积极寻找并治疗可逆性诱因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、酸中毒、药物过量、体温过低和高钾血症等。
2、轻度的心动过缓（如心率50―60次/分）若无症状，或仅有轻微症状，可观察，不需紧急处理。过度治疗使心率加快反而可能起不利作用。
3、对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗。
4、症状性心动过缓的药物治疗：① 阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。② 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。合并急性冠状动脉综合征时应慎用。
5、心室停搏或无脉性电活动为无灌注节律，往往是疾病终末期的表现，应实施心肺复苏。无有效心肺复苏的保证，药物和临时起搏不能发挥作用。
总结
1、改善血流动力学是最重要的目标
2、重视基础疾病和诱发因素的处理
3、正确选择和应用抗心律失常药物
4、提倡使用电复律等器械治疗
心电图是临床上特别是基层医疗机构明确心血管疾病诊断的一种常用而又经济无创性检查方法。对于心肌缺血、心肌梗死、心律失常，心电图已成为一种最常用有重要的价值的检查方法，它对心室肥大也有一定的参考意义。本文将我院近4年60岁以上老人的心电图检查资料做一简要分析。
1资料与方法
1.1为2007-2010年到我院就诊所做DCG检查的60岁以上老人的心电图资料。
1.2按每5岁一个年龄段分组，统计分析相关信息，找出相关影响健康的因素。除去先天性心脏异常的病例的资料。
1.3 DCG检查仪系美国Marquette公司生产的8500系列记录器及J8000型分析系统。记录导联为MV5、MV1。 自动分析并人工核对每份DCG资料，记录各种心律失常及最低心率(实际上是最长R-R间期所在的8秒钟内的心率)。
1.4心电图描记采用日本光电9130P型心电图机，患者安静状态下常规描记12导联心电图，根据需要必要时加做附加导联，心电图的诊断按第5版《临床心电图学》诊断标准。统计学处理采用x2检验。
1.5心电图检查操作人员有医学背景，获得影像检查资质。从事临床影像检查5年以上。
2结果
2.1心律失常检出率
近4年间，本院共对60岁以上老人做心电图检查558人，检出心律失常116人，心律失常检出率20.78%。
2.2心律失常类型
在所检出的116例心律失常患者中，以房室交界处性心律失常者最多，42例，占心律失常总数的36.21%，传导阻滞者最少，36例，占心律失常总数的31.03%（见附表1）
3讨论
3.1文献报道，老年人心律失常发生率16-36%。本组人群心律失常检出率为20.78%。与许多作者报道的相仿。不过，本组人群非社区随机抽样人群，故其实际意义有限。也许，在当今经济日益发展的今天，不良生活方式普遍流行，缺少运动，嗜好高脂、高油、高蛋白、高胆固醇，社会竞争压力加大，本地老年居民心律失常实际发生率可能高于此。
3.2与国内外其他学者报道的一样，本组人群心律失常检出率以大于80岁组人群最高，达40.23%，60-岁组人群最低，为8.82%有随年龄增高而上升趋势（P
3.3在三大类心律失常中，以房室交界处性心律失常所占比重大。但它们亚类各有不同。室上性心律失常以发生病态窦房结综合征这最多，占47.36%，心房颤动最少，9例，占23.68%。可能与窦房结不停地运动几十年，功能疲惫有关，不过，心律失常患者大都有冠状动脉粥样硬化，心脏常常供血不足，这也影响了窦房结的营养和功能。无疑对正常心率造成影响。房室交界处性心律失常以发生室性心率失常最多，26例，占61.90%，心室颤动最少，3例，占7.14%。但患者大多为单源性，频发二、三联律的少见。传导阻滞以发生一度传导阻滞最多，28例，占77.77%，三度传导阻滞最少，3例，占8.33%。P-R间期常常大于0.22秒。左束支传导阻滞发生率多于左束支。可能与患者常有心肌缺血、高血压或冠状动脉粥样硬化等因素疾病致心房窦房结P（起搏细胞）T（移行细胞）细胞功能和机构异常有关。有人证实，心肌细胞兴奋通过直接和间接作用的细胞通讯联系是缝隙连接型起作用，此间有钙离子、cAMP等信号传导机制参与。但其导致心律失常确切机制尚待进一步研究。
参考资料
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民众对心律失常这一常见疾病的知晓率严重低下,治疗率和控制率更低。归咎原因主要有:中国各地医疗水平参差不齐,宣传教育不完善,人们对心律失常的认识普遍不足,并且产生了两种偏差或称两个极端,一种是过度紧张,从而造成过度治疗;更多、更严重的是未予足够重视,全民救治心脏性猝死的知识和技术几乎为零。
心悸、胸闷、晕厥等都可能是心律失常的症状。恶性心律失常不仅出现在某些疾病的危重阶段和生命的临终时刻,也可伴发于常见病或出现在常规的诊疗过程中,甚至发生于健康人。严重的心律失常可导致心脏性猝死。大多数心律失常可以通过症状和心电图以明确诊断。心律失常的高危人群包括冠心病人,尤其合并心功能低下及曾有过心梗和猝死经历的患者。目前最常见、门急诊诊治率较高的心律失常是房颤。
中山医院宿燕岗副教授指出,房颤的人群发病率高达0.8%~1%,我国约有800万房颤患者,房颤反复发作直接影响患者的生活质量,严重的还会损害心功能,导致脑中风,使致死率、致残率明显增加。自上世纪80年代末期,运用导管射频消融技术治疗室上性心动过速等心律失常取得满意效果后,射频消融术现已成为部分快速性心律失常治疗的首选方法,效果明显优于抗心律失常药物。
最严重的心律失常是心脏性猝死(SCD),SCD是指死于不可预知的循环骤停,往往由于心律失常所致,在症状发生的1小时之内死亡,如经治疗(如电除颤)后逆转而未发生死亡,称为心脏骤停(SCA)。在对死因的统计分析中提示,SCD仅次于癌症的死亡人数,其中约80%的SCD是由伴有血流动力学障碍的室速或室颤所致。中国每年约54万人死于SCD,全世界每年约300万人发生SCD,其救治成功率不足1%。即使在发达国家,在有良好救治设备和训练有素的专业人员的条件下,SCD的救治成功率也低于5%,因此其预防远重于治疗。
效果最显著的预防是患者在没有遭遇心脏猝死事件前,但已被确诊是心脏猝死高危人群后,就应该进行预防性治疗,如植入ICD(体内除颤器)等;次之则是在发生心脏猝死等严重事件之后再植入ICD,这是预防心脏猝死的首选方法。2008年公布的一系列国际指南也充分肯定了ICD作为心脏猝死一级预防的重要地位,对心脏猝死的一二级预防研究也己证实,对心脏猝死的高危人群进行有效预防可明显降低其心律失常性死亡率和总死亡率。
【关键词】 心肌梗死 心律失常 护理
1.一般护理 协助病人取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动而使不适感加重。发生严重心律失常时，病人可出现血压下降、休克。协助病人去枕平卧，抬高头部和下肢15°～20°，以增加回心血量，保证脑组织的血液供应；出现心力衰竭时，协助病人半坐卧位，以减轻肺淤血，减轻呼吸困难；当病人出现意识丧失、抽搐时，应注意保护好病人，保持平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息，并注意防止舌咬伤。
对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累。对有器质性心脏病或其他严重疾病的病人以及发生严重心律失常的病人，应嘱其卧床休息，以免发生意外。为了使病人身心得到休息，应提供有利于睡眠的环境和方法，避免使病人情绪紧张的各种刺激。病情稳定阶段，应鼓励病人逐渐恢复活动以提高其耐力。
2.饮食护理 针对病人原发病的不同给予不同的饮食。①对无器质性心脏病的心律失常病人，饮食无特殊要求，给予普通饮食即可。②对冠心病合并的心律失常，应给予低盐、低脂饮食。③由于电解质紊乱引起的心律失常，应针对其具体情况给予不同的饮食。低血钾时，给予含钾高的食物：柑橘类、香蕉等；高钾时，应限制含钾的食物。④心律失常合并心衰时，应限制钠盐和水分的摄入，防止水、钠潴留加重心衰。⑤避免食用刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐，限制饮酒。⑥保证食物中钾、镁、钙的摄入 以维持体内电解质平衡，有利于预防心律失常的发生。
3.症状护理
(1)心悸 ①症状明显时，病人应卧床休息。因休息时，全身组织耗氧减少，可以减轻心脏负担，从而减慢心率。②发热引起的窦性心动过速应积极给予物理降温，如温水擦浴、冰敷等。③室上性心动过速，给予刺激迷走神经的方法终止发作，无效时遵医嘱及时给予药物治疗。
(2)胸闷、心绞痛 ①发作时，病人应停止原来的活动，卧床休息，以减少心肌的耗氧。②遵医嘱及时用药，防止心室率过快或过慢。③帮助病人避免或消除紧张情绪，以防冠状动脉痉挛加重心绞痛。
(3)头晕、抽搐、晕厥 ①由于持续性室性心动过速所致者，立即遵医嘱用利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术。②由于心室率过慢引起的阿一斯综合征，可立即用拳头尺侧以中等强度力量从20～5cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击1～3次，大部分病人能恢复心跳，无效者立即进行人工心肺复苏。③发作抽搐、晕厥时，应注意保护病人安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。
(4)休克、心力衰竭休克时应重点注意：①严密观察生命体征、尿量、皮肤等情况。②注意保暖。
4.用药护理 抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；浓度太低、速度太慢又达不到最佳治疗效果，应严密观察，注意病人的个体差异。许多药物如利多卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素、奎尼丁等应在监护或密切观察心电图的情况下使用。
5.心电监护 适用于做心电监护的严重心律失常有：心室扑动与颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞(包括二度II型和三度)、窦性停搏或窦性静止。由于病人伴有严重血流动力学障碍，使其心、脑、肾血液供应骤然减少或停止，临床上常出现休克、晕厥、抽搐甚至猝死，如果及时发现、处理得当，可以挽救病人的生命。故应加强监护，将病人置于CCU病房或进行床旁心电监护。
6.心理护理 大部分心律失常病人伴有器质性心脏病或其他疾病，病情反复发作，因疾病的长期折磨，病人和家属均有不同程度的心理压力，易产生消极、焦虑、抑郁、恐惧等不良心理。不良的情绪和心理既可以促使心律失常的发生，又影响疾病的康复，护士应具有爱心和同情心，以高度的责任感和业务水平取得病人的信任；以积极、乐观的心态帮助病人树立战胜疾病的信心；以良好的沟通技巧和广博的知识及时给病人以心理疏导，帮助病人克服不良情绪和心理，帮助家属调整心态。
参 考 文 献
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从“痰瘀”辨证论治心律失常，并区分标本虚实及气血脏腑的病变；从气阴亏虚、心肾阳虚、肝郁气结、心脾阳虚、痰气阻肺致痰瘀阻滞分别论述，并举典型病例2例。
【关键词】 心律失常 痰瘀 心悸
心律失常是临床常见病，多发病，属于中医“心悸”、“惊悸”、“怔忡”等范畴，临床表现为自觉心搏异常，忐忑不安，神情紧张，心跳快速或缓慢，或忽跳忽终止，症状呈阵发性或持续不解，常伴胸闷咽堵，头晕乏力，心烦等症，老年患者可伴胸部阵痛、气短，甚则汗出、肢冷，严重者出现晕厥或猝死，可有疾、数、缓、迟、促、结、代等异常脉象［1］。心电图可见频发、偶发室性早搏、房性早搏或心动过速、心动过缓及房颤等。
致病因素
气血亏虚是心律失常发病的根本原因。《内经》中形象地记述了本病的基本特征“心中澹澹大动”、“心惕惕如人将捕之”、“心如悬若饥状”。究其病因，不外六淫外袭，内侵于心；或七情损伤心脉；或饮食失节，损伤脾胃，痰湿内生，阻碍气机而发病；或病后虚损，气血阴阳不足等。属本虚标实之证，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失所养而生心悸；标实为痰火扰心、水饮凌心、心血瘀阻，使气血运行不畅，引起心悸。病本在心，关乎五脏，其证候常因人而异，一般以虚实夹杂为多见，辨证以虚实为纲。
痰浊、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是顽固性心律失常的重要病理产物。痰浊、瘀血既可相互转化，又可相互为病。痰浊既成，留而不去，阻滞气机，气之升降出入不畅则血流滞缓，留而成瘀；又气为血帅，气行则血行，气滞运血无力则留而成瘀。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《医宗金鉴》云：“（脉）沉弦细滑大小不匀，皆痰气为病。”《证治汇补·惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而生痰，痰居心位，以惊悸之所以肇端也。” 《诸病源候论·痰饮病诸候》云：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”《景岳全书·痰饮》云：“痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气既成痰涎。”可见瘀血可以转化为痰浊，瘀有坚结之性，痰禀胶着之质，无论何者为先，终成痰瘀互结之势。
因虚致瘀生痰是心悸发病的根本，痰瘀互结是心律失常发病的重要原因，在治疗上要虚实兼顾，分清主次，灵活辨证论治。
辨证论治
从痰瘀辨证时既要区分标本虚实、气血脏腑的病变，又要贯彻痰瘀并治的原则，坚持虚则补之，实则泻之，攻不伤正，补不滞邪，以收到痰化瘀祛，气血调畅，五脏安和，病则安缓之效。
气阴亏虚，痰瘀内阻 不少心律失常病情顽固，乃痰瘀阻滞之结果，其病机多兼见气阴两虚，心阴心气不足，心脉运行失调，心脉不通，心神失养而悸动不已。临床症见心悸，胸闷痛，气短乏力，头晕目眩，遇劳加剧，舌质暗红，舌苔中间薄腻，舌尖无苔或薄苔，脉细结代无力。治以豁痰化瘀，益气养阴。益气养阴之法从本而治，旨在提高脏器功能，缓解临床症状，故与活血化瘀法有殊途同归之妙。
心肾阳虚，痰瘀内停 《素问·逆调论篇》云：“肾者水脏，主津液。”肾阳虚衰，气化不利，则聚津成痰，致痰浊壅塞，心脉闭阻。病位在心，病本在肾，元阳衰惫，心阳不振，命门火衰，温运推动无力，血行迟滞，气虚痰瘀，水实邪丛生为其主要病机。临床症见心悸气短，胸闷头晕，动则加剧，畏寒肢冷，小便短少，肢体浮肿，面色青紫，舌胖质黯，脉细数无力或结代。治以温阳化痰蠲饮，活血宣畅复脉。
肝郁气结，痰瘀阻心 肝主疏泄，性喜调达，一有怫郁，则变证丛生；心主血脉，以通为顺，心血之运行有赖肝气之疏泄功能协调。《证治汇补》云：“有郁悒之人，气郁生涎，涎与气搏，心神不宁，脉必沉结或弦者是也。”《景岳全书》云：“惟情志之郁，则如弦紧，沉涩迟细短数之类皆能为之。”《圣济总录·肝脏门》云：“夫肝受邪，则令气血不通。”《薛氏医案》又云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝与心之间存在着母病及子的关系，肝失疏泄，气血逆乱，心气失和，心脉失畅，而生心病；或肝郁化火，灼津凝痰，痰火扰心，壅遏气血，心脉阻滞，脉道不通，心君为之不宁，母令子虚，则出现各种心律失常。临床症见：心悸胸闷，头晕昏蒙，抑郁寡欢，两胁肋痛，心烦急燥易怒，女子月经失调，经期乳房胀痛，口苦口粘，舌红苔黄腻，脉弦滑结代或数，患者的发病与情志状态相关，治以疏肝化痰，祛瘀安神。
心脾阳虚，痰瘀心脉 脾胃虚弱，无力推动气血运行，而致气血瘀滞，阻于心脉致心悸不安，心律失常；脾为生痰之源，脾失健运，中焦气机升降失常，津液不化，聚津成痰，结于胸宇，致心脉不畅，心动悸不已。临床症见：心悸气短，腹胀纳少，舌胖质黯，苔白，脉细数或结代。治以健脾化痰，通脉复律。
痰气阻肺，瘀阻心脉 心主血，肺主气，肺有助心行血之功。肺气郁滞，病久势深，津液不归正化而成痰浊水饮与血瘀，痰浊蕴肺，不能治理调节心血循行，血行不利，瘀阻心脉。症见心悸胸闷，胸脘痞满，气短喘促，痰多肢重，怕风易汗，唇、舌、甲床紫绀，舌苔薄腻或浊腻，脉滑细不调。治以化痰顺气，活血通脉。
典型病例
病例一：夏×，女，34岁，心悸阵作半年余。有“病毒性心肌炎”病史，曾用西药治疗好转后又多次发作，症见心悸乏力，劳累后加剧，胸闷不适，心烦懒言，神倦纳少，夜寐不安。二便可，舌质暗红，苔薄腻，脉细结。心电图提示：频发室性早搏呈二联率。24小时动态心电图：频发室性早搏4083次/24小时。中医诊断：心悸，证属气阴亏虚，痰瘀内阻。治以益气养阴，化痰祛瘀。处方：党参15g，麦冬10g，五味子6g，生地10g，炙甘草9g，茯苓15g，半夏10g，菖蒲15g，栝楼15g，丹参15g，当归15g，红花6g。每日1剂，同时口服心律平150mg/次，3次/日。用药14剂后，临床症状减轻，复诊时心律平改为50mg/次，3次/日，续药14剂。复查24小时动态心电图：室早546次/24小时。三诊，心悸明显减轻，加用生晒参10g/天，以加强补益之力。后此方服用2个月，临床症状明显缓解，早搏控制在250次/24小时左右。
病例二：李××，男，56岁，反复胸闷心悸2月余。症见心悸不安，腰膝酸软，胸闷口干，畏寒，劳则加剧，纳差，夜寐不安，二便尚调，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细结代。查体：神志清，两肺呼吸音清，心率61次/分，闻及早搏5～6次/分，双下肢不肿。心电图示：房性早搏、室性早搏，24小时动态心电图提示：频发房性早搏、室性早搏5870次/24小时，多发于凌晨1～8时，中医诊断：心悸，心肾阳虚，痰瘀内停。处方：生熟地各20g，淡附片10g，桂枝10g，干姜10g，炙麻黄10g，当归20g，党参15g，桃仁10g，红花6g，茯苓15g，白术15g，参三七9g，7剂后复诊：症情缓解，心悸减轻，胸闷不明显，心率65次/分，闻及早搏3次/分，继续上方加减，用药2个月后，心悸逐渐减轻，24小时动态心电图提示房早、室早控制在300次/24小时左右。
结 语
心律失常是临床常见的心血管疾病，西药治疗有较好疗效，但长期服用西药出现疗效减弱，或限于毒副作用而不能坚持服药者，也不在少数。运用中医理论的整体观念辨证论治，即可掌握心悸发生发展规律，认清病变深浅，悉知病情轻重，看透疾病转归，如心悸涉气、涉血病浅，伤阴者病深，阴伤及阳者病重，阳衰欲脱者病危。中医中药从气血阴阳及五脏的根本变化而治，疗效确切，可以提高患者的生存质量及减少终末事件的发生率，取得较好疗效。
【参考文献】