完善分级诊疗与双向转诊制度

2015年9月，国务院专题部署了推进分级诊疗制度建设、合理配置医疗资源方便群众就医的工作。调研发现，该政策在执行过程中还存在基层首诊难落地、患者就医习惯难改变、医疗机构对转诊的积极性难调动等问题。导致这些问题的原因主要有：

一、医保政策分流引导作用差。目前医保支付比例在各层级医院之间差距不大，最大仅为15%；且在双向转诊实施过程中，患者就医自由度较高，医保政策分流引导作用较差。

二、基层医疗服务能力弱，难以承担首诊重任。一是基层人才队伍建设滞后，全科医师严重不足，优秀医疗人才匮乏。二是基层医疗服务能力较差。基层医院只配备基本药物和检验检测设备，对一些疑难杂症难以正确诊断。

三、分级诊疗运行机制不完善。一是双向转诊政策运行不畅，缺乏制度保障。二是“信息化孤岛”情况严重。医疗信息一体化平台建设严重滞后，各医院信息系统独立，转诊患者得不到连续。

四、医院缺乏转诊动力。国家对医院的投入严重不足，医院要维持正常运行和发展必然会争相逐利，使得各医疗机构利益难以协调，上转容易下转难，阻碍了分级诊疗的实施。

为此，建议：

一、以建立机制为路径，制定并落实分级诊疗政策

一是细化各级医疗机构的功能定位，完善财政管理机制。按照国家卫计委关于深化医疗卫生体制改革的要求，明确大型公立医院的定位为解决疑难杂症，基层医疗机构以诊治常见病、多发病为主。严控大型公立医院发展规模，明确基层医疗机构的基本医疗和公共卫生职能。建立差别化的经费补助机制，财政投入随着公立医院行政层级和医院等级的降低逐渐增大比例，保障基层医疗卫生机构有效运转。二是完善双向转诊的标准和程序。组建临床专家小组，细化上转下转标准；制定双向转诊指导原则，明确转诊程序；简化转诊手续，转诊预约服务和转诊单是转诊程序中的重要凭证。三是明确考核指标，建立监管制度。加强考核指标的连续监测，将分级诊疗实施情况纳入对医疗机构的考核，对基层首诊率、下级转诊病人占门诊、住院病人的比例、下转率等指标重点监测，对落实不好的机构予以通报批评、督促整改。争取医保支持，将重点监测指标纳入对医疗机构的考核，通过调整医保费用结算方式约束医疗机构行为。

二、以加强基层服务能力为重点，夯实分级诊疗基础

一是推进全科医师制度建设。完善全科医师培养体系，通过规范化和转岗培训方式培养全科医生。完善基层人才准入制度，以工作业绩和能力，尤其是健康管理、疾病预防和基层医疗机构所需的全科医疗的能力为主进行考核准入，并针对不同属性和不同地区基层医疗机构制定分类考核标准。二是强化长效对口支援机制，最大限度发挥现有医疗人员的服务能力。通过协议约束和经济补助，促使大医院医生定期到社区出诊、会诊、查房等。依托多点执业政策或返聘高端退休医生下基层等，打造一批素质较高、数量充足的“守门人”队伍。三是严格执行基本药物制度，根据基层医疗首诊需要扩大基本药物范围或允许基层配备一定比例的非目录药品。一要加强对处方用药进行监督，根据常见病和多发病的实际情况更新基本药物目录，确保基本药物优先合理使用，保障贫困人群对基本药物制度的可及性。二要允许基层医疗机构配备一定比例的新药和特色专科用药，满足部分向下级医院转诊患者的康复治疗用药需求。

三、以医保调控为关键，实行差别化医保政策

分级诊疗要落地实施，严格的医保调控是关键。必须明确越级诊疗医保拒报的政策。一是优化不同等级医保住院报销比例，拉大差距。针对“越级”首诊的参保人员，报销比例分别降低20%～40%。二是加大医保对基层医疗机构的倾斜力度。三是充分发挥门诊统筹基金的引导作用。严格将门诊费用报销限制在基层医疗机构，合理设定门诊统筹基金人均额度，细化不同等级定点医疗机构门诊费用报销比例、单次报销封顶线等政策。四是发挥医保约束机制。对某些病种规定住院天数，对非病情原因达到住院天数不下转的患者，医保不支付超期住院费用。对接纳越级转诊患者超过一定比例的医院，医保费用补偿比例下浮10%～20%。

四、以信息化建设标准为起点，打造信息共享平台

一是统一信息化标准，逐步实现信息共享。共享患者病例信息和医院床位信息，落实双向转诊；实行预约挂号、双向转诊、远程会诊、异地医保报销等信息互通。二是建立区域性医疗机构影像和检验能力评级制度。经相关部门评估评级认证后，医疗机构即可开展相应级别的医学检验和检查，其他医疗机构互认结果；成立独立医学检验中心，运用电子商务模式，按要求将采集标本送到独立检验中心，结果通过数据库管理，并传到申请医院。

五、以三级医院为核心，建设区域化医联体

一是以三级医院为核心，或在距离寡头医疗机构较远的地方优先试点，逐步建设区域化医联体。二是县级医疗机构根据自身情况和地理位置，选择两所（或以上）医疗机构作为协作医疗单位签订协作医疗服务协议。三是推进紧密型医疗联合体的发展，以托管、并购等形式开展深度合作，确保优质资源共享。