胃食管反流病(GERD)的社区防治

发病机制及损伤因素

GERD的发病机制是防御机制削弱及食管消除酸能力下降，主要变化为食管下括约肌压力(LESP)降低和一过性食管下括约机松弛(tLESR)过度等。主要损伤因素为过多的胃内容物(主要是胃酸)反流入食管引起食管黏膜损伤，胆汁和消化酶也损伤食管黏膜。

按照这一发病机制和损伤因素，在社区诊断中要分析就诊者有无产生LESP降低的因素，一些因素可影响LESP，如某些激素(胆囊收缩素、血管活性肽素)、食物(高脂肪、巧克力等)、药物(钙通道阻滞剂、地西泮)、腹内压增高(妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高(胃扩张、胃排空延迟等)均可影响LESP，使之相应降低而导致胃食管反流。另外，tLESP也是引起胃食管反流的主要因素。

GERO的诊断

在社区诊疗活动中，由于条件的限制，对gerd的诊断主要还是靠临床症状的诊断。GERD的主要临床症状有以下几个方面。

烧心和反酸　是GERD最常见的症状。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰、运动或腹压增高时可加重。

胸骨后痛　多数患者由烧心发展而来，疼痛发生在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、耳后，有时酷似心绞痛。

吞咽困难和吞咽疼痛　部分患者有吞咽困难。可能是由食管痉挛或功能紊乱引起，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可持续加重。有严重食管炎或并发食管溃疡时，可伴有吞咽疼痛，甚至可有食管出血。

另外，一些患者还可有咽部不适、异物感、棉团感或堵塞感，即癔球症，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。反流物刺激咽喉部还可引起咽喉炎、声嘶，反流物吸入气管还可引起肺炎、哮喘等。

在日常社区诊疗活动中，通过对患者典型的烧心和反酸症状分析，一般可做出GERD的初步诊断，如仍不能确诊，可转至上级医院进行内镜、24小时食管pH监测、食管测压、食管滴酸试验等进一步确诊。也可以用质子泵抑制剂行诊断性治疗(PPI试验)，方法为：PPI每天2次，疗程1～2周。如服药后症状明显改善，则支持为与酸有关的GERD，否则可能有酸以外因素参与或不支持GERD诊断。

GERD的预防与治疗

GERD的预防 主要是防止或减少胃内容物向食管的反流。对一些做过胃肠手术、肥胖的病人或服用易降低LEsP药物的病人，应嘱其不宜饱食，餐后不宣立即卧床。枕头不宜过低，腰带不宜过紧(应尽可能减少使LESP降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等)，最好戒烟、少酒，尽可能减少引起腹压增高的因素，如减肥、控制便秘、促进胃肠排空等。

GERD的治疗 在社区中，对GERD的治疗主要从以下几个方面进行：①改变生活方式。要发挥社区医生贴近病人及病人生活环境的优势，了解病人可能产生胃食管反流的因素，有针对性地进行治疗。包括提高床头5～20cm，睡前3小时不再进食，避免高脂饮食，戒烟酒、减肥等。②降低反流物的刺激。餐后和睡前口服抗酸剂，如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等，起到中和胃酸，减少胃酸分泌及反流的发作，解除烧灼感。应用方法分初始治疗和维持治疗。初始治疗：轻中度GERD可选用H2受体拮抗剂，如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，这类药价格便宜，可使60％～70％的病人症状短期缓解，4～6周后大部分患者出现药物抵抗，长期疗效不佳，故目前多采用质子泵抑制剂(PPI)治疗GERD，采用标准剂量，疗程应大于4周，治愈率达80％～90％。维持治疗：由于GERD是一种慢性病，从控制症状、预防并发症的角度来说，GERD需要维持治疗。以PPI标准剂量维持治疗，一般需半年时间，也可采用按需治疗，即只在症状出现时用药，一般用药时间要在症状完全缓解为止。③增加胃肠蠕动。这类药物可增加LESP，改善食管蠕动功能，促进胃排空，从而减少胃内容物反流及减少对食管的刺激，以西沙必利较好。④改善LES功能，包括避免高脂饮食，禁止烟酒，禁食咖啡、巧克力等，也可应用胆碱能药物氨甲酰胆碱，不仅能缓解烧心，而且可减少抗酸剂的用量，增加LESP。