食管裂孔疝的内科诊断标准

【摘要】 食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。目的：讨论食管裂孔疝的内科诊断标准。方法：根据患者的临床表现与辅助检查结果进行综合诊断。结论：食管裂孔疝主要依据临床症状、x线和内镜检查进行诊断。鉴别诊断：食管裂孔疝应与心肌梗死、心绞痛、食管下端贲门癌、消化性溃疡以及胆管疾病进行鉴别。

【关键词】 食管裂孔疝 诊断

食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。本病发病率随着年龄的增长而增加，40岁以下发病率约为9%，60岁以上发病率约为69%，男女之比为(1～2)：3，西方国家食管裂孔疝的发病率明显高于亚洲国家。

1.病因

(1)裂孔周围组织和膈食管膜弹性组织萎缩：使食管裂孔松弛增宽，并且膈食管膜和(或)食管周围韧带松弛失去其固定食管下段和贲门于正常后置的作用。如年龄增长退行性变所致、慢性疾病所致和先天性横膈角发育不良等。

(2)腹内压力升高和胃内压力升高：使胃的上部易被推入食管裂孔而发病。如肥胖、妊娠、习惯性便秘、负重、弯腰、慢性咳嗽、腹水、剧烈呕吐、暴饮暴食和频繁呃逆等。

(3)其他：如胸腹部创伤、手术等，牵引裂孔周围组织，致裂孔扩大而发病。食管溃疡纤维化并进一步瘢痕形成、食管下段肿瘤均可导致后天性食管缩短，引起短食管型食管裂孔疝。

2.病理生理 食管裂孔疝是在食管裂孔松弛增宽的基础上形成的。不同类型的食管裂孔疝发生的原因也各有不同：滑动型裂孔疝的主要原因是膈食管松弛和食管周围韧带松弛、膈食管裂孔弹簧夹作用的减弱和各种病因所致的食管缩短。食管旁疝的主要病因为食管裂孔扩大和腹腔内压力增大。

食管裂孔疝(主要指滑动型)时，由于①食管胃连接部疝入胸腔，而使食管与胃的夹角(his角)变钝，贲门口失去活瓣抗反流屏障作用；②食管下括约肌(les)移入胸腔，丧失了针对腹内压力增加而产生的适应性增高反射；③腹段食管变短，整段食管腔内压力降低；④膈食管裂孔的弹簧夹作用减弱，减弱抗反流机制作用，并发食管裂孔疝。裂孔疝本身常无症状或稍有疝囊较大压迫胸腔内临近脏器时而产生的不适感觉。食管裂孔疝所致的胃食管反流最终可导致反流性食管炎发生，而食管炎的发生发展又可致食管纵行肌收缩，引起牵引性食管裂孔疝，而加重以上病变。所以食管裂孔疝和反流性食管炎两者互为因果，互相促进。

3.检查

(1)x线钡餐检查：x线钡餐检查是诊断食管裂孔疝的重要手段。其主要x线征象为：

1)滑动型裂孔疝

①膈上疝囊征：胸透时在膈上、心脏左后方可见一圆形或椭圆形束状影，直径约≥5cm，含气；若囊内不含气体则表现为左侧心膈角消失或模糊；吞钡时可见囊内有钡剂充盈，并可见胃黏膜征象。

②食管下括约肌环(a环)升高和收缩：a环表现为疝囊上方一宽约10cm的环状收缩。a环在正常情况时不显示，出现裂孔疝后可呈收缩征象，构成疝囊的上端。

③膈上疝囊内可见胃黏膜皱襞征象，并经增宽的膈食管裂孔延续至膈下胃底部。

④食管胃环(b环，schatski环)出现：b环是滑动型裂孔疝的特征性征象，表现为疝囊壁上出现深浅不一的对称性切迹。b环的形成是食管胃连接部暂时性收缩而成，此环的出现表示食管胃连接部移至膈上。正常人此环位于膈下，钡餐检查时不易显示。

⑤间接征象：膈食管裂孔增宽>2cm；钡剂反流至膈上；食管胃角(his角)变钝；胃食管前庭部呈尖幕状。

2)滑动型裂孔疝：滑动型裂孔疝并非固定存在，所以在检查时应重复多次，应在胃充盈下连续服用钡剂，并应采取特殊(如仰卧头低足高位并增加腹压；俯卧位，上腹部垫高；胃充满后立即弯腰)，这样可以提高检出阳性率。

3)食管旁疝：食管旁疝发生时胃泡影像一部分进入膈上，位于食管的左前方，在食管下端左前方形成较大压迹；而贲门仍然位于膈下。

4)混合型裂孔疝：混合型裂孔疝可见以上两种征象。

(2)内镜检查：此项检查一般不能直接观察到裂孔疝，故不作为常规的诊断方法。主要表现有：①食管腔内有潴留液；②齿状线上移，距门齿常<38cm；③贲门口松弛或扩大；④his角变钝；⑤胃底变浅；⑥膈食管裂孔压迹被覆充血、潮红或糜烂、溃疡的黏膜；⑦伴反流性食管炎所见。

(3)食管动力检查：食管裂孔疝时食管压力测定可发现压力双峰，les上移，胃食管连接处压力随疝的滑动而波动，测压管经疝囊时高压力升高。通过食管测压还可排除贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛和硬皮病等。

4.临床表现 食管裂孔疝症状的轻重与食管炎的程度和疝囊大小并非完全一致。滑动型裂孔疝患者常无症状，常在x线钡餐造影时发现疝囊，有症状则以胃食管反流症状为主；食管旁疝的症状主要是以机械性压迫为主；混合型疝则具有前两型裂孔疝的症状。

(1)胃食管反流症状：主要表现为剑突下、胸骨后疼痛，疼痛可向颈、耳、上胸、背部、肩部放射，疼痛可轻可重；同时可伴有烧心、泛酸、反胃、上腹部饱胀和嗳气；平卧、弯腰、饮酒、咳嗽，饱食或进食酸性食物后症状加重；站立位时症状可减轻。

(2)疝囊压迫症状：疝囊较大时压迫心、肺、纵隔，可产生胸闷、气急、心悸、咳嗽等症状，甚至可产生晕厥症状；疝囊压迫食管时可有进食停滞感或吞咽困难。

(3)并发症症状

1)出血：主要是由于合并食管炎和疝囊炎所致。多为慢性渗血，表现为黑便，重者可发生贫血；合并重度食管炎和食管、胃溃疡时可发生剧烈呕血，量大时可致循环衰竭。

2)穿孔：主要是疝囊内溃疡穿孔，表现为剧烈胸痛、气急，发生率为7%。

3)食管梗阻：多是由于食管炎并发的食管痉挛、溃疡、瘢痕狭窄所致，主要表现为吞咽困难、吞咽疼痛和食后呕吐。

4)疝囊扭转嵌顿：罕见。较大的食管旁疝因胃底、胃体疝入胸腔，而贲门部仍在膈下，而发生的疝囊扭转或嵌顿。表现为突然剧烈上腹部疼痛伴呕吐，大量呕血而不能吞咽，重症者可致休克甚至死亡，一旦发生疝囊扭转或嵌顿应急诊手术治疗。

5)食管冠状动脉综合征：本综合征的发生是由于食管疼痛刺激迷走神经，反射性引起冠状动脉供血不足。患者可出现胸闷，心前区压迫感等表现，心电图可表现为心肌缺血改变。

食管裂孔疝患者常无特殊体征。当存在有巨大疝囊时可在胸部叩诊时发现鼓音区和浊音区。饮水后或震动时可在胸部听到肠鸣音和溅水声。部分患者可有胸骨压痛和剑突下压痛。

5.诊断 本病主要依据临床症状、x线和内镜检查进行诊断。

6.鉴别诊断 应与心肌梗死、心绞痛、食管下端贲门癌、消化性溃疡以及胆管疾病进行鉴别。

参 考 文 献

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