浅谈骨折后感染

【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0212-01

随着内固定学的发展，为了挽救肢体关节功能，早期功能恢复，减少术前固定时间，从而有效防止关节颤直，肌萎缩、褥痣、甚至泌感、肺炎、下肢栓塞。

(1)内固定准备期缩短;

(2)为牢固固定内固定器越来越复杂等。产生内固定后感染甚至骨骼炎，有上升趋势，导致骨坏死;

(3)内固定范围越来越来广骨折迟迟愈合或等严重后果。发生了几个变化：不愈合，引起肢体永久障碍，继发的全身营养消耗和毒血症还可能危及患者生命。

1病因

(1)多数因开放性骨折切口感染，清创不彻底，早期手术等。

(2)医源性感染:1)内源性；皮肤，呼吸道，泌尿生殖道感染，糖尿病。2)围手术期间处理不当（术前、术后、手术污染、手术操作使血肿形成，过度牵拉，残留异物等）。

2感染性骨折的诊断

2.1急性期：术后3-5天高热，局部红肿、热痛，白细胞计数增加，血沉增快，分泌物培养阳性，X线表现骨疏松。

2.2慢性期：全身症状减轻，局部成脓肿或溃疡，骨及内植物，窦道形成。细菌培养阳性，X线可见骨端硬化，死骨形成。

3不典型病例（又称隐匿性感染）

全身中毒症状不明显，体温37.5-38.5℃,伤口愈合不良,长骨干骺端或关节轻度肿胀和疼痛，白细胞总数及血沉轻度增高或正常，X线早期无变化，晚期可见骨膜反应及内植物周边出现透亮带。

4感染性骨折的预防

(1)开放骨折的处理，特别急症期合理处理。

(2)闭合骨折、手术治疗时围手术期的处理。

(3)内植物的选择。

(4)血肿的处理。

(5)抗菌素的合理应用。

1)开放性骨折的处理：公元前四世纪Hippocrates提出处理开放性骨折的五个原则：

①抗感染；②包扎；③复位；④固定；⑤牵引。

十七世纪，Joseph Pesault首次提出清创术的概念。

十九世纪，Pasteur 首次提出细菌致病的理论，Lister发现了碳酸液湿敷预防感染。在此期间处理开放性的两个重要组成部分:清创和抗感染。

到第一次世界大战期间Winnetteorr 提出开放性骨折的处理原则:1早期彻底清创2应用牵引早期复位 3石膏管理型完全固定4开窗引流、换药。

第二次世界大战后期，升级骨折的处理原则在orr的基础上增加了下列内容：(1)黄胺和青霉素的应用;(2)近期一期内固定;(3)近期一期伤口关闭;(4)早期植皮、植骨、有缺损时。

现代已形成了处理措施：(1)微创;(2)彻底清创;(3)冲洗;(4)恰当的骨折固定;(5)合理使用拉菌素。其中，彻底清创是预防感染在关键。Ⅱ、Ⅲ度，（Gostilo- Anderson分类法）开放性骨折需要重复清创即首次清创后2-3天再次清创，其理由有两点：a由于损伤严重，即使是经验丰富的医生，在首次清创也很难判断和彻底清除所有无活力的组织。b首次清创时看上去有活力的组织，经1-2天后可能因血运不足变成坏死组织。

冲洗伤口是清洗异物，保证清创彻底，预计感染的重要因素同时目前使用脉冲冲洗器，冲洗量为10000ml。

治疗方法的选择

(1)外固定器：85%Ⅲ度开放骨折发生于胫骨，数者主张对胫骨ⅡⅢ度开放性骨折采用的固定器，优点是：不加重软组织进一步损伤，方便伤口治疗及二期软组织修复纠正成角畸形等。缺点：有增加不愈合率及针道感染等。

(2)交锁骨内钉，部分人采用。

(3)钢板螺钉内固定。须拨离骨腻膜，破坏血液，感染不愈合率高，尤其在胫骨中不提倡使用。

伤口关闭：一期关闭指征。

(1)工度开放骨折清创后

(2)无张力伤口

(3)污染轻：无软组织挤压伤

(4)暴露在6-8小时内的伤口延期关闭，适应症为ⅡⅢ度开放伤口经再次清创后，无张力再直接缝合，或采取游离植或肌辨学的抗菌素在应用。

早期定量抗菌素的应用，对降低感染有重要的作用。Patzakis等研究表明：青链霉素组感染率为9.7%；新青霉素+胺苄青霉素为2.4 对照组为13.9%。Gustilo＆Anderson通过1200例证明用头孢类感染率为23%以下。

预防性抗菌素的应用：Burke在1961年首先提出，他认为污染后组织的第一反应为局部尖症，白细胞聚集吞噬形成硬结。称此为“决定期”此时给于抗菌素为最佳期。

局部抗菌素的作用：抗生素可以杀灭伤口内细菌，但其对组织毒性限制了其应用，冲洗液内加入抗生素并无多大益处。而加入清洁剂目的在于清除细菌而不是消灭他们，可使细菌记数降低100倍。Kellam等专家报道用吡咯烷酮-碘熔液或过氧化氢冲洗伤口，成骨细胞功能显著降低，不利骨折愈合，总之：抗菌素不能用来替代严格的无菌原则和细致的外科操作。

骨折感染后的治疗

(1)急性期：全身应用足量广谱抗菌素，敞开引流，细菌培养加药敏，持续灌洗，并止动。

慢性期的治疗：病灶清除，持续灌洗，抗生素链珠埋入；内植物的处理合理；软组织缺损的覆盖；骨折不愈合的治疗。

(1)病灶清除：切除赛道，清除死骨及异物，必要时反复施行。灌注冲洗，通畅引流，生理管水冲洗7-10天可达3周。抗生素链珠埋入2-3周抽出。开放拉药，全身敏感抗生素。

(2)内植物去留处理：局部及全身炎症稳定，内固定有效骨折有愈合趋势则保留不拔出。若内固定松动骨折移位或断端吸收炎症不能控制，立即拔出。

(3)软组织缺损覆盖；局部转移皮瓣；带蒂肌瓣转移+植皮；交腿皮瓣；带蒂腓肠肌皮瓣；隐神经腓肠神经为蒂逆行岛状皮瓣覆盖；游离肌皮瓣。

(4)骨折不愈合的治疗：a植骨加+内固定（病清后3-6月）b植骨方法：游离植骨、带血管蒂，肌蒂腓骨转移植骨，带血管游离骨瓣，复合组织瓣移植开放植骨。c骨缺损的自身再生，d骨段滑移术。

(5)中西医结合要求：先手术行病灶清除，伤口开放中药换药常用中药：生肌膏，全黄膏等。

创面的治疗：

（1）感染坏死期：组织坏死液化，伤口周围呈急性炎症表现，在创面周围皮肤外敷金黄膏，以促进炎症吸收，及时清除坏死组织，保持引流通畅，应用抗生素及支持疗法。

（2）肉芽生长期：伤后2-3周，感染基本得到控制，伤口内出现新生肉芽组织。尚未脱落的残留坏死组织上，外敷降丹类去腐中药，外敷生肌橡皮膏，如坏死组织残存较多，可外敷玉红膏，促使其脱落。

（3）收敛合期：肉芽组织新鲜，颗粒细小致密，外用珍珠散及生肌橡皮膏以促进创面愈合。创面较大时以游离植皮，外敷生肌橡皮膏，以缩短疗程。因此，实验证明外用中药有如下作用:

（1）促进局部血液循环；

（2）促进细胞分裂增生；

（3）提高局部抗感染力；

（4）加速坏死失活组织的溶解脱落。

总之：感染性骨折治疗的病程长，耗资大，病残率高。不论中西医目前还没有特效手段，预防才是关键。