儿童咳嗽变异性哮喘临床特点分析及护理对策

摘 要 目的：探讨儿童咳嗽变异性哮喘临床特点，制定行之有效的护理对策。方法：选择110例儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)患儿，从一般资料、治疗方法与转归、护理及转归、临床特点进行回顾性的分析。结果：经护理人员给变异性哮喘患儿及家长正确指导雾化吸入器的使用，指导家长及年长儿改善生活环境及对哮喘的评估和说明雾化药物的作用及不良反应，患儿的治疗顺应性明显升高。结论：提高对儿童咳嗽变异性哮喘的认识，采取正确的护理对策可有效控制儿童咳嗽变异性哮喘的发生。

关键词 儿童 咳嗽变异性哮喘

随着哮喘知识在医疗机构及人群中的普及，典型的哮喘多已纳入正规的哮喘治疗。咳喘变异性哮喘(CVA)多见于儿童，因无明显哮喘发作，以慢性咳嗽为主要症状，而无典型哮喘发作的喘息和呼吸困难[1]，常易与支气管炎等疾病相混淆而被误诊、误治。患儿多长期应用各种抗生素及止咳糖浆，不但造成经济损失，抗生素的不良反应更对患儿的健康造成伤害。现对110例确诊为CVA患儿临床特点进行分析，提出针对性的护理对策，现报告如下。

资料与方法

一般资料：CVA患儿110例，男65例，女45例；年龄7个月～14岁，其中＜1岁15例，～3岁22例，～6岁23例，～9岁26例，～14岁24例；反复或持续咳嗽时间为1～6个月，平均2个月。四季均有发病，冬春季发病61例，夏秋季49例；确诊前误诊者88例，误诊为反复呼吸道感染37例，咽炎15例，扁桃体炎8例，支气管炎16例，支原体肺炎7例，支气管淋巴结结核4例，百日咳1例。

治疗方法：本组110例中，被误诊者88例，经仔细询问病史、体检，并做相应的实验室检查，排除了所误诊的疾病，确诊为CVA。本组110例中，血MP-IgM阳性48例，其血IgE升高37例，临床均表现为慢性咳嗽，故认为本组110例中48例系肺炎支原体感染后诱发的CVA。110例均为使用0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml，雾化吸入2次/日，症状较重者48例，加用吸入型布地奈德1mg加入2ml生理盐水中雾化吸入，2次/日，部分病例同时加用酮替芬3～5天，继续用药1～2周，所有病例咳嗽症状消失。

护理及转归：70例患儿家长在护士的指导下能正确使用雾化吸入疗法，并保持空气新鲜，清除和避免接触各种过敏原。1周后咳嗽明显好转50例，2周后症状基本消失68例，3周后无咳嗽70例。40例患儿家长未按医师及护士的指导，坚持服用抗生素及一般止咳药，1周后咳嗽仍频繁咳嗽者38例，2周后症状仍明显者35例。第3周在医生及护士的进一步教育下，其中30例使用雾化吸入疗法，第4周症状明显好转27例。护理人员给予每个变异性咳嗽的患儿及家长正确指导雾化吸入器的使用，指导其改善生活环境及家长及年长儿对咳嗽的评估及说明雾化药物及不良反应，患儿及家长的治疗顺应性明显升高。

临床特点：咳嗽110例，均以咳嗽为突出再现而无喘息，干咳96例(87.27%)、刺激性咳嗽98例(89.09%)、咳白色黏痰20例、百日咳样咳嗽8例；以晨起、夜间咳嗽发作为多，运动后、哭闹、咽部受刺激、气候突然改变而诱发咳嗽发作。患儿有过敏史者48例(包括过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹、虾过敏、药物过敏史等)，亲属有过敏史36例。本组病例院外和我院门诊就诊时使用过β-内酰胺类、大环内酯类等多种抗生素治疗1/2～3个月，咳嗽未能缓解。查体：体温正常107例，3例体温在37.8～38.2℃；咽部轻、中度充血32例，扁桃体Ⅰ度肿大42例，两肺呼吸音粗糙72例，哮鸣音6例(2例频咳时短暂出现)。实验室检查：胸部摄片两肺纹理增粗71例，肺门阴影增浓3例。外周血白细胞(4.0～10.0)×109/L 88例，(10.0～12.0)×109/L 15例，＞12.0×109/L 7例，血MP-IgM48例阳性(间接血凝集法>1∶40为阳性)，血IgM 58例升高，48例MP-IgE升高，血沉正常。

讨 论

咳嗽变异性哮喘与典型哮喘一样，以慢性气道变应性炎症与气道高反应性为本质，临床以咳嗽为主，喘息不明显的发生机制目前尚不十分清楚，可能与以下因素有关[2]：①气道过敏性炎症、高反应性存在，炎症细胞介质直接刺激位于咽喉、气管、大小支气管上皮的咳嗽受体引起咳嗽；②支气管收缩引起机械变形，牵引刺激咳嗽受体；③该类患儿发生喘息所需的乙酰胆碱浓度高于典型哮喘者，因而喘息并发阈值增高；④病理变化以气道黏膜肿胀为主，平滑肌痉挛较轻；⑤运动、冷空气、气候变化、上呼吸道感染诱发或加重，也可继发于支原体感染以后发生CVA[3]。

本组110例中，48例临床仅表现慢性咳嗽，部分患儿其家族有过敏史，MP-IgM均阳性，其中部分病例IgE升高，经大环内酯类抗生素治疗无效，使用支气管舒张剂治疗收到良好效果，咳嗽症状明显减轻或消失。故认为此组48例为肺炎支原体感染后诱发CVA当无可疑。

本组110例CVA确诊前在外院及本院就诊时曾误诊为其他疾病者88例。造成误诊原因有如反复呼吸道感染、慢性咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、支气管淋巴结核、气管异物、胃食道返流(GER)、鼻后滴漏综合征(PNDs)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)等疾病，应进行鉴别诊断。对相对较少见引起慢性咳嗽疾病，如GER、PNDs，也应注意鉴别，可做24小时食管pH值监测。对慢性咳嗽患儿应及早详细查询病史、胸片检查、个人及家庭过敏史，必要时作支气管激发试验，对CVA有一定诊断价值，做血MP-IgM及IgE有助于诊断由肺炎支原体感染诱发的CVA。对慢性咳嗽患儿经较系统抗菌治疗无效，且初步能排除最常见咳嗽原因者，如用支气管舒张剂雾化吸入治疗，咳嗽症状明显减轻或消失者，可首先考虑为CVA。另外，有胃吸入过敏原对气道刺激是引起气道慢性炎症的主要原因，尤其尘螨是最常见的室内过敏原，室外过敏原主要为各种杂草花粉，有条件者可作过敏试验，寻找过敏原，有助于预防哮喘发作。

因CVA与典型哮喘发病机制基本相似，CVA的治疗原则亦应与典型哮喘基本相同，吸入支气管舒张剂量、吸入型糖皮质激素、抗组胺药物是常见药物。吸入治疗具有用量小、起效快、局部浓度高、疗效好、不良反应少的优点，是首选的药物治疗方法[4]。常用支气管舒张剂0.5%沙丁胺醇溶液，每次0.5ml，最大量1ml，用2ml生理盐水稀释，每4～6小时雾化吸入。CVA患者可变性气流阻塞程度较轻，吸入型糖皮质激素剂量一般采用治疗轻、中度持续性哮喘所用剂量。本组110例CVA患儿均给予吸入法吸入沙丁胺醇，部分病例加用吸入型布地奈德及口服酮替芬。沙丁胺醇是选择性β2肾上腺素受体激动剂，作用于支气管平滑肌上β2肾上腺素能受体，使气道平滑肌松驰、纤毛运动增强，吸入型布地奈德具有局部抗炎、抗过敏、减少黏液分泌的作用。酮替芬为H1受体拮抗

剂，可抑制多种炎性介质合成与释放，阻止β2受体下调。以上治疗措施，本组病例收到良好效果。

护 理

支原体肺炎或支原体所致的呼吸道感染患儿，经过阿奇霉等正规治疗2～3个疗程，仍有咳嗽，尤其夜间咳嗽患儿。在使用β2受体兴奋剂量(沙丁胺醇雾化液)及布地奈德雾化液吸入时，教育患儿面罩要罩着口鼻，使微小的雾粒尽量多的吸入到肺各个部位，以达到最好效果。

应了解β2受体兴奋剂及布地奈德的作用及副作用，让家长了解这些药用，患儿的治疗顺应性升高。

指导患儿及家长正确使用吸入器变异性哮喘治疗是通过吸入途径经药，有研究证实吸入方法和技术的差别，可使吸入气道中药物量相差几倍甚至几十倍，因此吸入方法正确与否直接影响疗效，训练指导患儿正确的吸入技术，使每个患儿都要掌握一摇、二呼、三吸入、四屏气、五嗽口的方法，年龄小不能很好配合的患儿可加用储雾罐，以保证疗效[5]。

对患儿及其家长进行针对性健康教育 讲解引起CVA的相关因素，改善生活环境质量，居住的室内应保持空气新鲜、流通，避免煤气、烟雾、油漆等刺激性气味;消除和避免接触各种应变原如：尘螨、霉菌、花粉等;饮食要清淡富有营养，有选择性地忌口，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物和易诱发哮喘发作的食物。

了解治疗变异性哮喘药物的作用，向患儿及家属讲解所使用药物的作用、不良反应，哪些是长期使用，哪些是发作期使用，正确的使用方法等。

学会自我评价病情程度和家庭监测病情：指导患者掌握对自己的病情作出评价的方法和技术，如记哮喘日记，主要记录哮喘发作的症状和体征、咳嗽和喘息的程度、用药情况、用药后的反应、可能诱发的因素等，以减少发作次数。同时也为医生分析病情提供客观依据。

参考文献

1 陈树宝.儿科学新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社，1997：115-117.

2 黄克斌.咳嗽变异性哮喘.中国临床医师，2003，31(1):4.

3 张宁.肺炎支原体感染诱发咳嗽变异性哮喘20例.实用儿科临床杂志，2003，18:787-788.

4 郭履周.支气管哮喘.见:王慕逖.儿科学.第4版.北京:人民卫生出版社，1997：157-161.

5 王世彪，王永宽，林玉平.对哮喘患儿进行健康教育和自我管理的探讨.福建医药杂志，2001，23(1):72.