电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术的临床应用

【摘要】 目的 电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术的临床应用。方法 30例周围型肺癌患者， 开展电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术， 观察手术效果。结果 30例患者无一例死亡， 无中转开胸， 无严重并发症发生， 手术时间95～150 min， 平均手术时间（120±8）min， 术中出血量105～305 ml， 平均出血量（145±30）ml， 术后带引流管时间2.5～7.0 d， 平均带管时间3 d， 住院时间7～14 d， 平均住院10 d， 开展至今随访原发性肺癌患者无复发转移。结论 电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术效果明显、安全、并发症少， 是周围型肺癌手术治疗的理想术式。

【关键词】 胸腔镜；肺叶切除术；肺癌

玉林市红十字会医院胸外科从2012年1月至今， 30例肺癌患者采用电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术， 临床疗效明显， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 30例患者中男18例， 女12例， 年龄40～65岁， 平均年龄（53.5±4.5）岁， 诊断全部为周围型肺癌。肿瘤直径2.5 cm， 鳞癌患者11例， 腺癌患者16例， 肺泡细胞癌患者3例；7例左肺下叶， 6例左肺上叶， 8例右下肺叶， 5例右肺上叶， 4例右肺中叶， 针对不同的患者采用不同的肺叶切除术， 9患者术前经检验确诊为肺癌， 8例找到癌细胞， 剩余13例在术中确诊为肺癌， 在手术前采用常规检查防止外转移性病变。

1. 2 方法 ①手术方式：左肺上叶切除患者6 例， 左肺下叶切除患者7例， 右肺上叶切除患者5例， 右肺下叶切除患者8例， 右肺中叶切除术患者4例。对术前明确肺癌的9例患者直接进行肺叶切除术， 对13例术前不明确为肺癌的患者对其肺部周围型病变行肺楔形切除， 在术中快速进行冰冻病理检验， 最终确认好为肺癌后再进行肺叶切除加淋巴结清扫术。②手术方法：患者采取健侧卧位， 全身麻醉处理， 双腔气管插管， 单肺通气， 术侧上肢悬挂在麻醉头架上， 如有需要可转动手术的位置， 在患者胸下位置放置软垫， 摇动手术床到头低位， 让患者手术一侧的胸部略微抬起， 扩大肋间之间的空隙， 选择患者腋中第7～8肋间约为1.5 cm的位置切一小口作为观察孔， 将胸腔镜放入， 查看患者肿瘤的大小、位置、胸内粘连、肺门， 观察患者纵隔淋巴结和胸膜情况， 再在4～6肋间隙腋前线至腋后线和腋后线之间做一个5～8 cm的小切口， 小儿肋骨撑将肋骨撑开， 在腹腔境下观察用器械解剖肺门和肺裂， 将肺叶的经脉和动脉各分支游离出来， 切断后用手术器械双重结扎肺血管， 支气管残端以支气管残端闭合器闭合或双7号丝线缝扎， 将病肺慢慢移去， 以此同时通过胸腔镜辅助小切口观察清除肺门及纵隔肿大的淋巴结， 充分止血后于胸腔镜观察孔置入胸腔引流管固定后缝合小切口关胸。

2 结果

30患者无一例死亡， 没有中转开胸， 也没出现严重并发症， 手术时间95～150 min， 平均手术时间（120±8）min， 术中出血量105～305 ml， 平均出血量（145±30）ml， 术后带引流管时间2.5～7.0 d， 平均带管时间3 d， 住院时间7～14 d， 平均住院10 d， 开展至今随访原发性肺癌患者无复发转移。

3 讨论

电视胸腔镜手术（VATS）开创了胸部微创手术的新时代， 在胸外科临床上广泛应用， 以其术野创伤小、恢复快以及并发症少等优点， 为胸外临床手术治疗提供新的方式， 与传统开胸手术相比， 其优势明显。目前VATS肺叶切除术是当前胸部微创手术发展的技术高峰， VATS行肺叶切除治疗非小细胞肺癌已达成共识， 大约在2006年国内VATS肺叶切除术开始施行， 以往的VATS肺叶切除患者需要开3个切口， 经过进一步研究， 单操作孔VATS肺叶切除术治疗已在临床上广泛应用。其通过VATS适当辅以小切口， 即使不撑开肋间就能施行肺叶切除和肺门、纵隔淋巴结的清扫；而电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术是应用VATS辅以撑开肋间的小切口5～7 cm 撑开肋间隙宽度约为5～8 cm， 从切口可单手伸入胸腔进行配合操作， 显然更能容易和更安全地完成肺癌根治术， 其结合VATS的优点， 同时又方便手术操作， 是周围型肺癌手术治疗的理想术式[1]。手术适应证及禁忌证：①手术适应证：肺部周围型病变， 病灶与隆突的距离>3 cm， 病灶直径5.0 cm， 纵隔和肺门都没肿大、转移及钙化淋巴结， 胸膜腔没有紧密连接， 与原发性肺癌、孤立转移瘤等相符合；②手术禁忌证：中央型肺癌， 癌细胞入侵主支气管、肺动脉等主要器官；肺门或纵隔都出现肿大、钙化现象；胸膜腔内紧密连接在一起；病灶直径在5.5 cm以上， 与隆突的距离在2 cm以上；身体情况较差， 心、肝等主要器官功能都会损伤， 凝血功能也会下降， 也会出现不能忍受单肺通气的患者；经验体会：①切口选择：在术前需确定好病灶的部位和大小， 方便在手术中调整切口， 手术小切口位置应选择第4～6肋间进胸腔， 这利于手术野的暴露和手术操作， 便于常规手术进行肺叶血管及支气管处理， 也利于肺门淋巴结的清扫；胸腔镜观察孔位置不是固定不变的， 应根据手术需要而确定， 必要时也可与其他操作孔， 小切口互换观察以利于更好地暴露术野和操作， 该手术需要撑开器适当撑开肋骨， 可极方便暴露术野， 同时可随便应用常规开胸的长把手术器械与内镜器械结合完成胸腔操作和取出标本， 且可减少了一次性材料的应用；但对肺功能差的老年患者为减少手术时间， 以增加手术安全性， 可适当应用些一次性手术耗材， 手术中遇上困难如出现大出血、胸腔粘连严重、肺叶解剖不清时即应果断延长切口或中转开胸， 关胸前应充分止血并常规鼓肺检查， 以便及时发现支气管胸膜瘘和肺泡胸膜瘘的发生。②操作顺序：常规是按照先肺静脉后支气管、肺动脉、叶间裂的顺序操作， 但也不一定完全按照此顺序， 以方便手术为目的。③肺血管和支气管处理方法的选择：首先必须充分解剖游离， 传统结扎或行直线缝合切开器处理及残端闭合器均可操作。④术中用切口保护套， 方便腔境的活动， 减轻对患者肋间的神经压迫， 将术后患者的疼痛降到最低。

参考文献

[1] 华树良， 韦文， 陆文忠， 等.电视胸腔镜辅助小切口行肺癌切除术15例体会.右江民族医学报， 2013， 1（1）：36-37.

[收稿日期：2014-11-19]