心血管麻醉中得普利麻对脑保护作用的临床观察

【摘要】目的：探讨异丙酚对体外循环下心脏手术患者的脑保护作用及机制。方法：将行择期心脏手术的16例成年患者，随机分为异丙酚组和对照组各8例。常规麻醉诱导、气管插管及维持麻醉。体外循环（CPB）开始异丙酚组即给予1%异丙酚6 mg/（kg・h），对照组给予生理盐水6ml/（kg・h）微量泵恒速泵入，体外循环结束即停止泵入。分别在麻醉诱导后（T0）、CPB结束时（T1）、手术结束时（T2）以及手术后24 h（T3）采用ELISA法测定血清S-100B蛋白和神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平。结果：两组T1时S-100B蛋白和NSE水平均显著升高，此后逐渐下降；两组T3时S-100B蛋白降至T0水平，但 T1、T2时点异丙酚组明显低于对照组（P < 0.05）；两组T1～T3的NSE水平明显高于T0水平，但 T1、T2时点异丙酚组明显低于对照组（P < 0.05）。结论：异丙酚有一定的脑保护作用，机制可能为降低S-100B蛋白和NSE水平。

【关键词】异丙酚；S-100B蛋白；神经元特异性烯醇化酶；体外循环

【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0190-01

体外循环（CPB）引起的全身炎症反应可导致脑水肿及血脑屏障（BBB）通透性增加，是引起脏器功能损伤的重要原因〖1〗。动物实验发现，异丙酚可抑制脑缺血再灌注时炎性细胞因子的表达，从而减轻细胞因子介导的炎性损伤，具有脑保护作用〖2〗。研究表明，S-100β蛋白与神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）在脑脊液及血清中含量的变化与病人的临床表现和影像学改变密切相关，可作为判断脑损伤严重程度及病情进展和预后的一种有效的生化标记物〖3,4〗。2009年7月～2010年7月，我们观察了异丙酚对心脏手术患者血清S-100B蛋白和NSE的影响，探讨异丙酚在体外循环心脏手术中的脑保护作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料:择期心脏手术的成年患者16例，男9例，女7例；年龄33～64岁，体质量51～78kg。ASAⅡ～Ⅲ级。排除脑血管或组织病变、出凝血功能障碍及CPB时间>150 min者。其中4例行心脏瓣膜置换术，余均行冠脉搭桥术。手术均于CPB下施行。将16例患者随机分为异丙酚组和对照组各8例。两组年龄、体质量、手术时间及CPB时间差异无统计学差异。

1.2 麻醉期间异丙酚干预及血清S-100B蛋白和NSE水平检测:麻醉诱导（静注咪达唑仑0. 1～0. 3 mg/kg、舒芬太尼1～3μg/kg、哌库溴铵0.10～0.12mg/kg）后行气管插管。间断静推咪唑安定、舒芬太尼、哌库溴铵并辅以异氟醚1%～3%维持麻醉。静脉给予肝素300IU/kg，当激活全血凝固时间（ACT）达480 s以上时开始体外循环。采用STOKET I型人工心肺机，重吸收的血液经血液回收机洗涤后回输入循环。主动脉阻断期间以2.2～2.4 L/（kg・min）灌注，鼻咽温维持于在29～31℃，肛温为27～29℃，有创平均动脉压波动于65～105kPa。开放主动脉后予多巴胺3～10μg/（kg・min）和硝普钠0.5～5μg/（kg・min）维持循环，必要时加用肾上腺素。异丙酚组在体外循环（CPB）期间给予1%异丙酚6mg/（kg・h），对照组给予生理盐水6ml/（kg・h）。术中行常规监测。麻醉诱导后（T0）、CPB结束即刻（T1）、手术结束时（T2）、CPB结束24 h （T3）4个时段取颈内静脉血3 ml分离血清，采用ELISA法测定S-100B蛋白和NSE水平（试剂盒购于瑞典康乃格诊断公司）。

1.3 统计学方法:采用SPSS13.0统计软件。计量资料以X±S表示。组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析。P ≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组各时点血清S-100B蛋白和NSE的水平见表1和表2。

表1 两组血清S-100B蛋白水平比较（ug/l，X±S，n8）

注：与T0比较，P

表2 两组血清NSE水平水平比较（ug/l，X±S，n8）

注：与T0比较，P

3 讨论

S-100β蛋白与神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）在脑脊液及血清中含量的变化与病人的临床表现和影像学改变密切相关，可作为判断脑损伤严重程度及病情进展和预后的一种有效的生化标记物〖3,4〗。有研究认为，血清S-100B蛋白和NSE的水平与体外循环心脏术后神经系统的并发症明显相关，被认为是体外循环心脏术后反映早期脑损伤的敏感性标志物〖5〗。S-100B是由两个β亚基构成的酸性钙结合蛋白，分子量为21×103。主要由中枢神经系统的胶质细胞合成和分泌，在周围神经系统雪旺氏细胞以及某些神经元细胞、黑色素细胞、脂肪细胞也有S-100B 蛋白存在。生理状态下，S-100B 蛋白在胚胎第14天即有微弱表达，随着中枢神经系统的生长发育呈平行增长，成年后相对稳定。NSE主要分布在神经元和神经内分泌细胞的胞质中，其浓度可反映神经元的损伤程度〖6〗。

正常情况下成人外周血中S-100B 蛋白和NSE的含量极微，在脑卒中、蛛网膜下腔出血、脑外伤和体外循环等情况下，神经元、胶质细胞和血脑屏障受到破坏，导致Sl00-B蛋白和NSE释放增多，外周血中浓度明显升高，并与脑损伤的严重程度及范围、血脑屏障的破坏程度及巨噬细胞或蛋白酶的降解作用有关。研究发现CPB期间低灌注、微栓子及炎性反应可导致血脑屏障通透性增加，S-100B蛋白和NSE水平升高〖1〗。Nakamura等〖3〗认为CPB后TNF-α，IL-10，肿瘤坏死因子受体Ⅰ（TNFRⅠ）升高可能是CPB后脑损伤的发生机制。

静脉异丙酚的抗氧化特性及脑保护作用已逐渐为人们临床所认识，研究发现异丙酚有类似巴比妥类药物的作用；可抑制脑电活动，降低脑代谢率及血流量，保持脑血管对CO2 的反应性；抑制脑及脊髓代谢，降低中枢神经系统葡萄糖利用率，减少钙内流，清除氧自由基等；可抑制脑缺血再灌注时炎性细胞因子的表达〖2,7〗。本研究两组血清S-100B蛋白和NSE水平在CPB后均升高，体外循环结束后逐渐降低，体外循环结束后24 h基本恢复至术前水平，说明CPB心内直视术后脑损伤主要是系CPB本身所致，且大部分为可逆性脑损伤，主要以亚临床状态的形式存在〖8,9〗。本研究观察组T1、T2时点S-100B蛋白和NSE水平明显低于对照组组，进一步证实异丙酚具有一定的脑保护作用。其具体作用机制有待于进一步研究。

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